外治慢性骨髓炎中醫辨治理論探析?

趙文韜，仝 尊，王志鵬，趙希云，張曉剛，2△

(1. 甘肅中醫藥大學，蘭州 730000； 2. 甘肅中醫藥大學附屬醫院，蘭州 730000； 3. 云南中醫學院，昆明 650500)

慢性骨髓炎是一種慢性化膿性骨組織感染性疾病，屬于中醫骨傷科“附骨疽”“附骨癰”范疇，其病變特點是病程遷延、病情反復、纏綿難愈。一旦發病，患者病情可長達數年至數十年，可以并發肢體殘疾、功能障礙甚至惡變。中醫外治法治療慢性骨髓炎具有其獨特的療效，同時具有完整的理論依據。本文根據臨床經驗對辨證治療理論作簡要分析與總結。

1 病機特點

1.1 正虛邪不盛為本

慢性骨髓炎可由急性化膿性骨髓炎失治轉變而來，也可以通過直接感染或者是手術創傷等導致。病情會因患者自身抵抗力的變化在急性發作期和慢性非發作期之間變化，而急性發作期在發作過程中多見膿出而痛減，對癥治療后再次轉為慢性非急性發作狀態。把握好慢性骨髓炎非急性發作期的病理變化特點，就能減少發作次數直至治愈。

該病在發病時即出現病變局限于局部，局部正氣虛衰、邪氣不盛；而非急性發作期內全身癥狀往往不甚明顯，多表現為患肢局部竇道流膿、骨質硬化、出現死骨、骨包殼形成、周圍組織變性，竇道、瘺孔、膿腫并存。患者病變局部“正虛邪不盛”是這種狀態的根本原因。而外傷等導致局部經絡不通、氣血運行不暢、局部氣血虧虛導致長期正邪相爭，正虛邪不盛的病理狀態。

1.2 膿瘍病變為標

關于膿液的來源，清·《外科全生集》記載有“毒之化必由膿,膿之來必由氣血”[1]。瘡瘍出膿是由于正氣載毒外出，氣血充足則膿出色黃、稠厚、量多,瘡口易于愈合；反之氣血虧虛則瘡口不易愈合，預后不良[2]。慢性化膿性骨髓炎的竇道及瘺管在非急性期可暫時性封閉，一旦體內狀況發生變化即可再次破潰流膿。在非急性發作期間，膿液一般情況下較為稀薄、量少且色淡。這是由于肉腐才能成膿，而局部氣血不足，肌肉生長無源，故而無法生成足量的膿液。膿液分泌量大的情況分為兩種，一是外感邪毒，入里化熱，外淫肌膚，熱盛肉腐，化膿而出；二是病情趨向好轉，局部氣血充盈，邪正斗爭，損耗氣血，腐化為膿。第一種情況多伴有高熱、寒戰等全身癥狀，第二種情況全身癥狀較輕。治療的目的就是要通過藥物治療，人為地創造第二種條件，引導疾病向好的方向轉歸。

2 論治要點

慢性化膿性骨髓炎的病變特點，由上所述可以總結為“氣血虧虛、正虛邪不盛、本虛標實、虛實夾雜”，針對這樣的病機，可以按照中醫外科“消”“托”“補”的治療原則施行治療。中醫瘡瘍治療“消”“托”“補”三法是結合瘡瘍病發生發展與邪正消長趨勢所確立的治療原則[3]。

2.1 祛腐生肌，外治外消

中醫治療慢性骨髓炎過程中，內消的方法由于長期的竇道、瘺孔、周圍組織變性、死骨形成等原因，致患者局部組織遭到破壞，經絡完整性受損，氣血津液運行不暢，局部與臟腑失聯，藥力難以達到病所，導致該方法見效緩慢。而找到致病菌并使用敏感抗生素治療是慢性骨髓炎現代醫學的最主要治療手段之一。但實驗證實，竇道細菌培養確定致病菌靈敏度及特異度不高[4]，所以全身給藥或者局部給藥的抗生素治療同樣療效果不理想。內托的方法由于同樣原理，通過口服藥物托里透膿難以迅速達到目的。因此，選擇治療方法遵循“外消、外托結合內托、外補結合內補”的治療原則，又通過臨床總結，進一步升華為“外消、外托、消托補結合”的治療方法。

2.1.1 明確為何要祛腐 腐為朽爛、變質之意。慢性骨髓炎病變過程中的腐，可以理解為病變局部感染、變性、壞死的骨骼、肌肉、皮膚等組織，同時還包括病變過程中形成的竇道、瘺管、死骨等。腐邪阻絡、營衛不和，這些功能異常組織的存在，使得局部經絡閉阻，氣血不暢，缺乏生機。明·李梴《醫學入門》中記載:“瘡口不斂,由于肌肉不生；肌肉不生，由于腐肉不去。[5]”慢性骨髓炎病變局部由于細菌生物膜的形成，大大增強了細菌對抗生素的抵抗力，導致細菌難以徹底清除，骨髓炎反復發作感染[6]。祛腐是生肌的前提條件，祛腐之后局部可以重建新的利于生長的環境，使得經絡重新恢復通暢，病變局部氣血運行充盈，正氣變盛，邪氣必虛；經絡通暢，氣血充盈，血肉生化有源，則疾病康復有望。

2.1.2 中醫祛腐生肌藥物的運用原理 清·程國彭《醫學心悟·醫門八法·論消法》中記載:“消者，去其壅也。臟腑、筋絡、肌肉之間，本無此物而忽有之，必為消散，乃得其平。[7]”針對中醫外治法中外消藥物，則是選擇具有一定腐蝕作用的祛腐生肌藥物作用于病變局部，使病變局部腐化組織變性、脫落，閉阻的經絡恢復通暢，氣血得以到達局部，血化為膿，伴隨膿排出而病變內邪毒得以排出。祛腐生肌藥通常是指具有祛除壞死組織，促進新生組織生長的藥物，主要治療腐肉不去、新肉不生的疾病，治療過程中祛腐需徹底[8]。

2.2 煨膿托膿，治標求本

2.2.1 創造煨膿托膿的環境 氣血充盈，組織生長良好是死骨排出、缺損愈合、竇道閉合的生理基礎。煨膿生肌是中醫外科治療瘡瘍的經驗，創造慢性骨髓炎煨膿托膿的環境，前提是要讓氣血能夠到達病灶部位，充實局部抗爭邪氣的正氣，打破局部正虛邪不盛的狀況，人為創造邪盛交爭的環境，進而轉變為正盛邪虛，正盛邪退，氣血充盛，骨肉生化有源，疾病治愈，具體表現就是祛腐、煨膿、托膿、生肌、肉實、骨健的過程。如前所述“膿之來必由氣血”，以祛腐的方法通過藥物將病變局部的竇道、瘺管、死腔內的變性、壞死組織去除，打通閉阻的經絡，讓血液可以達到病變局部，局部氣血充盈則為進一步煨膿創造了條件，為膿液的生成提供材料和動力，方能起到煨膿托膿的作用。而煨膿托膿的目的在于讓膿液托毒外出，載毒外出，達到祛腐生肌的最后目標，此法則謂之外托。

2.2.2 脫管生肌，雙散并用 為達到祛腐生肌的目的，同時能夠調節祛腐和生肌之間的動態變化，臨床通過脫管散和生肌散兩種外用藥的聯合使用以達到治療的目的。脫管散方名源于脫去慢性骨髓炎竇道、瘺管之意，其作用為祛腐成膿，打通氣血通道，煨膿生肌，創造有利于瘡瘍愈合的生理環境。生肌散則為祛腐生肌之方，病變組織化腐之后祛腐，成膿之后生肌。治療開始使用脫管散置入病灶，可出現大量膿液滲出，換藥后待膿液逐漸減少，創面生機良好，血運豐富時換用生肌散，隨著竇道的愈合，逐漸減少用量直至竇道、瘺管閉合。

脫管散由輕粉、枯礬、宮粉、麝香、冰片5味藥制備[10]，功效為化腐生肌。其中輕粉、宮粉、枯礬皆具殺蟲功效，輕粉、宮粉具有輕度的腐蝕作用，雖有毒但加入枯礬可緩解其毒力，三藥合用以毒攻毒，殺蟲攻邪，生肌斂瘡。另加麝香通諸竅、開經絡、透肌骨；冰片通諸竅、散郁火、生肌止痛，達到化腐生肌之功效。生肌散功效為祛腐生肌，方中煅寒水石生肌、斂瘡；煅石膏生肌、斂瘡、止血；煅龍骨生肌、斂瘡；黃丹解毒、生肌，輕粉解毒、生肌。諸藥合用達祛腐生肌之功。通過對兩方的靈活組合使用，可以到達臨床治愈慢性骨髓炎的目的，體現祛腐生肌之效。

3 典型病案

某男，45歲，因車禍致右側股骨近端粉碎性骨折，在某西醫醫院行切開復位內固定后即出現傷口流膿、傷口不閉合，多次清創后因骨折未愈合病情遷延至1年。竇道換藥可探及竇道直達骨骼表面，X線攝片提示骨骼周圍可見骨膜反應和少量死骨，局部骨質疏松明顯，拆除內固定裝置、清除病灶，抗生素灌洗后2個月后再次出現局部竇道、流膿，治療后竇道閉合，但病情反復多次。后患者至我院就診，首先給予脫管散換藥以祛腐排膿，換藥1個月后患者自述換藥早期膿出如流，持續約2周膿液逐漸減少。1個月后到院復查，見竇道周圍肉芽生長良好、色紅、血運豐富，改為生肌散換藥，之后竇道逐漸變小，約1個月后完全閉合。囑其加強營養、避風寒。隨診3年未再復發，治療過程充分體現了祛腐、煨膿、生肌的治療要義。

本文對慢性骨髓炎外治的辨證要點及治療方法經驗進行了分析，其中的治療方法值得的研究和發揚，而對該疾病診治的辨證思維方式師古而不泥古，也為中醫診治其他骨傷疾病提供了很好的啟發和借鑒。

[1] 王洪續.外科全生集[M].上海:上海衛生出版社,1956：2.

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