癭病(地方性甲狀腺腫)情志病因原理探析?

孔 林，于 崢，蘇 靜，陳小野

(中國中醫科學院中醫基礎理論研究所，北京 100700)

【理論探討】

癭病(地方性甲狀腺腫)情志病因原理探析?

孔 林，于 崢，蘇 靜，陳小野△

(中國中醫科學院中醫基礎理論研究所，北京 100700)

癭病是以頸前喉結兩旁結塊腫大為主要病征的一類疾病，地方性甲狀腺腫在癭病中占有重要地位。古代治療癭病重視情志病因，地甲病與情志病因關系密切，在現代也得到證實。故探討癭病(地甲病)情志病因的西醫和中醫原理，一是作為地甲病病因，情志的原理應是應激；二是應激導致地甲病發病和加重，其病理生理基礎是地甲病有甲狀腺功能減退，即應激導致對甲狀腺激素需求的增加，地甲病有非應激或應激情況下甲狀腺功能不足，所以只能通過甲狀腺腫大來彌補。①地甲病患者針對缺碘，一直在進行代償；②一般認為這種代償已經足夠了，地甲病患者沒有甲低。但重病區出現克汀病，顯然說明重病區地甲病患者在應激情況下失代償；③而IDD的發現，實際上說明輕、中度病區地甲病患者在應激的情況下也是失代償的。那么顯然重病區的患者在非應激情況下應該就有甲低(失代償)。三是甲減是寒證、陽虛。結論：癭病(地甲病)情志病因的原理是甲減(從中醫角度看是寒證、陽虛)基礎上的應激。

癭病；地方性甲狀腺腫；情志病因；原理

癭病是以頸前喉結兩旁結塊腫大為主要病征的一類疾病，多指甲狀腺腫大一類疾患，包括現代醫學中的單純性(地方性)甲狀腺腫、甲狀腺機能亢進、甲狀腺腺瘤、慢性甲狀腺炎等[1]，亦稱癭、癭瘤等。

癭病多指甲狀腺腫大的各種疾患，但其中，在現代系統以碘劑防治之前，地方性甲狀腺腫(以下簡稱地甲病)應該在其中占有更重要的地位。一是因為地甲病發病率高(見下)，二是古代早已談到癭病的地域、水土特點，并以碘劑治療。如公元前3世紀便有“輕水所，多禿與癭人”[2]。 《肘后方》首先以昆布、海藻治療癭病。《諸病源候論》引《養生方》云：“諸山水黑土中出泉流者，不可久居，常食令人作癭病，動氣增患。”《諸病源候論》：“諸山州縣人，飲沙水多者，沙搏于氣，結頸下，亦成癭也。”

古代至近代地甲病有很高的發病率。蘇軾《病中聞子由得告不赴商州》就說到商州人患癭至于成俗。歐陽修《汝癭答仲儀》和梅堯臣的《和王仲儀詠癭十二韻》都描寫了河南臨汝人患癭的痛苦[3]。解放初期，我國地甲病人數約3500萬人[4]。據1960年Kelly及Snedden估計，全世界地甲病患病人數約2億(不包括中國)[5]，較重癥的地甲病患者勞動能力下降，影響農業生產。而地甲病重度流行區的兒童以及成人可并發地方性克汀病(以下簡稱地克病)[6]。地甲病的危害更重要還在于后來人們發現，在地甲病病區大量以往認為“正常”的人實際上存在智力發育、體格發育等多種損害，其人數遠比甲狀腺腫和克汀病患者多。

古代對癭病重視情志病因，本文探討癭病(地甲病)情志病因西醫和中醫原理。

1 古代對癭病重視情志病因

《諸病源候論》：“癭者，由憂恚氣結所生……恚氣結成癭者，但垂核捶捶，無脈也。”“癭病者，是氣結所成。其狀，頸下及皮寬膇膇然，憂恚思慮，動于腎氣，腎氣逆，結宕所生。”《圣濟總錄》：“又此疾，婦人多有之，緣憂恚有甚于男子也。”“論曰：石癭泥癭勞癭憂癭氣癭，是為五癭，石與泥則因山水飲食而得之，憂勞氣則本于七情，情之所至，氣則隨之，或上而不下，或結而不散是也。[7]”

2 地甲病與情志病關系密切并得到證實

現代也多有發現情志因素在地甲病發病中有重要作用。如傅再希報道，臨川過去患癭病的患者很少，但自抗日戰爭以后漸漸多起來，顯然是受到戰爭的影響，生活不安定、情志不能暢達而郁結所致。顧子鳳報道，流行區的居民有時因生氣而甲狀腺突然腫大，1～2 d后可能又會平復，如此多次反復腫大后即可成為持久性的甲狀腺腫[8]。部分學者認為，至少有85%以上的本病患者是由神經精神創傷所引起[9]。李博文報道一男性13歲學生因玩耍不慎跌入池中，搶救回生后逐漸發現頸部變粗，隨之伴有呼吸困難[10]。據河南流行地區居民調查，常生氣者較之不常生氣者發病率將高出1倍[11]。癭病與情志病因關系密切，反映在病名上如氣頸、氣癭、氣喉痰、氣疙瘤、氣不疏導、氣不舒、氣瘰等[9]。

3 作為地甲病病因，情志的原理應是應激

3.1 地甲病發病、加重與各種應激關系密切

地甲病在生長發育、性成熟階段發病和加重，而在生機漸息的衰老階段緩解。女性由于有經、孕、產、乳這些應激過程，所以比男子發病率高，寒冷、感染、創傷也會加重病情[12]等。

劉漢名發現，地甲病患病率分布高峰在15～35歲之間，大多數男女患病率都集中在身體發育極顯著的性成熟期[13]。

韓世杰調查發現，在同一年齡組內婦女的發病率總是明顯的高于男子[14]。晉中專區衛生防治站發現，不論病程長短和度數輕重，女性患者均多于男性患者。何季丹分析已婚的女患者妊娠史明顯可以看出，妊娠次數越多地甲病患病率越高，1次者為18.2%，3次以上者為35.5%[15]。歐陽安報道1名注射碘油1 mL 1年后的年輕女性，正是產后10個月的哺乳期，甲狀腺腫由原來的Ⅰ度增大到Ⅱ度，說明碘油1 mL注射1年后不能滿足哺乳期需要。

晉中專區衛生防治站發現，地甲病結節型和混合型分布于高山區多于丘陵區，彌漫型丘陵區多于高山區。原因是山林地區寒冷、潮濕，腺腫反復不斷增生、復舊、出血、鈣化，使彌漫型較快地轉化為結節型和混合型[16]。

3.2 情志刺激顯然也是一種應激

4 應激導致地甲病發病和加重，其病理生理基礎是地甲病有甲狀腺功能減退(以下簡稱甲減)

應激導致對甲狀腺激素需求的增加，地甲病有非應激或應激情況下甲狀腺功能不足，所以只能通過甲狀腺腫大來彌補。

4.1 地甲病患者針對缺碘一直在進行代償

地甲病患者針對缺碘有兩方面的代償機制，一是增加碘的再吸收，二是改變2種甲狀腺激素的比例，以更有效地利用碘。在缺碘情況下，機體可通過肝腸循環將每天排泄的碘重吸收。地甲病患者T4降低，而T3維持正常水平或偏高。T3中的碘為T4的3/4，而生理活性卻是T4的3～4倍，于是在T3中的每個碘原子在生物學效應方面大3倍以上[17]。

4.2 一般認為這種代償已經足夠了，地甲病患者沒有甲減。但重病區出現克汀病，顯然說明重病區地甲病患者在應激(懷孕等)情況下失代償。

4.3 而IDD的發現，實際說明輕、中度病區地甲病患者在應激(懷孕等)的情況下也是失代償的。那么顯然重病區的患者在非應激情況下應該就有甲減(失代償)。

隨著對地甲病研究的深入，人們發現在地甲病病區，大量以往認為“正常”的人實際上存在著智力發育、體格發育等多種損害，其人數遠比甲狀腺腫和克汀病患者多。據此，1988年Hetcel提出“碘缺乏疾病(障礙)”(IDD)概念，認為碘缺乏對人體的影響是“梯度效應”，而不是“全或無效應”。地甲病區出現的各種表現稱為缺碘譜，譜帶中除地甲病和克汀病外，還有單純性生長發育障礙(特別是智力低下)、單純性耳聾、聾啞癥、新生兒甲低癥、新生兒暫時性甲低癥、嬰幼兒甲低癥、激素性甲低、缺碘地區的早產、死產、流產、褥產期死亡、不孕癥、性發育落后[18]等。楊弘毅1996年報道，全球受碘缺乏病(IDD)威脅的人口有16億，由缺碘造成不同程度智力落后的人口約3億。錢明1998年報道，我國受碘缺乏威脅的人口多達7.23億(衛生部統計)。

朱憲彝(1979年)認為，地甲病之所以如此重要，不僅是因為很多人的甲狀腺腫大，還必須考慮病區的所有其他居民也都處于缺碘的影響之下。環境缺碘所涉及的人口比地甲病患者要多得多。在地甲病流行區，甲狀腺腫患者是病人，沒有甲狀腺腫的居民同樣是缺碘的患者。馮潤金(1980年)報道，新疆拜城縣是重病區之一，有些公社因為地甲病和地克病嚴重流行不能服兵役，組織不起民兵，培養不出干部。可見本病對病區的危害是全民性的，只是程度不同而已。

Correa等(1980年)報道，在厄瓜多爾幾個地克病流行區，克汀病的流行程度與智商密切相關。患病率為零的地區，智商均值為100；患病率為0.5%的地區，智商均值為88.5；患病率為8.5%的地區，智商均值為70.5[19]。1983年在曼谷召開的第四屆亞洲營養年會上，曾建議用“缺碘性疾病”(IDD)來取代“甲狀腺腫”。

朱家雄(1986年)報道，幾十年來，許多學者都注意到在缺碘地區所謂“正常”的人群中，有相當數量的一部分人雖然不構成地克病的診斷，但是智力發育水平輕度低下，并伴有輕微的神經系統損傷和體格發育相對較差。道奇、特羅布里奇、菲埃羅、普雷特爾等曾用不同的智力測驗方法，證實病區中學齡和學前兒童的智商水平普遍低于非病區的對照組兒童。我國20世紀70、80年代后，王棟等在山西、承德等地用中國比奈量表檢查了缺碘地區的“正常”學齡兒童，發現這些地區兒童的智商水平普遍低于對照組。聶榮華等在湖南桃源縣用陸志偉等修訂的中國比奈智力測驗量表對5～7歲兒童作了智商測定，孫曉樓等在黑龍江省樺川縣等地采用日本的《田研、田中一比奈量表》對7～14歲學生進行了測驗，也都得到類似的結果[18]。

劉玄(1989年)調查發現，碘缺乏病病區和非病區5～10歲侗族兒童智力水平有顯著差異，病區智低兒童數是非病區的4.28倍，具有中等及以上智力兒童數則較非病區明顯偏少。董連明等(1996年)報道，對皖南山區地甲病重病區20～24歲成人(克汀病患者除外)進行智力測試，并以非病區作為對照結果發現，語言、操作、全量表3種智商重病區均顯著低于非病區，其中語言智商比操作智商更低，提示缺碘對智力發育的損害在理解、概括和抽象思維方面比形象思維與實際操作(數字符號除外)方面更大[20]。

5 甲減是寒證、陽虛

5.1 寒證、陽虛的甲狀腺功能是減退的

如1981～1983年上海第一醫學院華山醫院發現34例慢支腎陽虛病人血清T3下降，T4無變化，稱為低T3綜合征[21]。邱保國、劉銳、石剛[22]、霍玉書等有同樣發現，但認為T4也降低，且腎陽虛與其他陽虛無區別。

5.2 甲減表現與寒證、陽虛證征基本一致

寒證：惡寒喜暖，口淡不渴，面色蒼白，肢冷踡臥，小便清長，大便稀溏，舌淡苔白而潤滑，脈遲或緊[23]。陽虛：畏寒肢冷，腹痛喜按，精神不振，大便稀薄，小便清長，少氣乏力，脈微或沉遲無力[23]。甲減：畏寒無力，表情淡漠，反應遲鈍，浮腫，體質量增加，面色蒼白，少汗氣短，心動過緩，陽痿[24]。

5.3 甲減臨床一般辨證為寒證、陽虛

鄔月琴等所編的《內科學》將甲狀腺功能減退癥辨證屬脾腎陽虛、心腎陽虛、陽氣衰竭3證[25]，橋本氏甲狀腺炎后期多出現甲減。孔德明等辨證30例這種患者發現，其全部有腎陽虛表現，包括脾腎陽虛和心腎陽虛等，治療以補腎助陽益氣為主，方藥選用右歸丸加減[26]。夏勇等將橋本氏甲狀腺炎后期出現甲減患者主要辨證為脾腎虧虛、命門火衰[27]。

6 結論

所以，癭病(地甲病)情志病因的原理是甲減(從中醫角度看是寒證、陽虛)基礎上的應激。

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中國中醫科學院中醫藥“一帶一路”合作專項(ZZ10- 018- 02)-寒熱辨證現代解釋的的中韓共同研究

孔 林(1990-)，女，在讀碩士，醫學學士，從事中醫診法與證候研究。

R581.3

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1006- 3250(2017)07- 0904- 03

2016- 12- 13

△通訊作者：陳小野，研究員，博士研究生導師，從事中醫學基礎理論的研究，Tel：13671340726，E- mail：chenxiaoye1@sina.com。