中醫(yī)藥治療甲狀腺癌術(shù)后之臨床體會(huì)?

邵燦燦，呂久省，余丹丹，韓青青，胡 曉，王 萍，劉元煒，潘 研.3，燕樹(shù)勛.3△

(1. 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，鄭州 450000； 2. 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，鄭州 450000； 3. 國(guó)家中醫(yī)藥管理局湖北陳氏癭病學(xué)術(shù)流派傳承工作室河南工作站，鄭州 450000)

【臨床基礎(chǔ)】

中醫(yī)藥治療甲狀腺癌術(shù)后之臨床體會(huì)?

邵燦燦1，呂久省2，余丹丹1，韓青青1，胡 曉1，王 萍1，劉元煒1，潘 研2.3，燕樹(shù)勛2.3△

(1. 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，鄭州 450000； 2. 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，鄭州 450000； 3. 國(guó)家中醫(yī)藥管理局湖北陳氏癭病學(xué)術(shù)流派傳承工作室河南工作站，鄭州 450000)

近年來(lái)甲狀腺癌的發(fā)現(xiàn)率明顯升高，甲狀腺癌術(shù)后人群也隨之顯著增多。患者存在諸多西醫(yī)藥無(wú)法解決的臨床不適癥狀，臨床治療表明中醫(yī)藥辨證論治在改善甲狀腺癌術(shù)后各種臨床不適癥狀方面優(yōu)勢(shì)顯著。經(jīng)過(guò)我們多年的臨床觀察，總結(jié)出甲狀腺癌術(shù)后的病因有肝氣郁結(jié)、飲食失調(diào)、手術(shù)損傷、碘及激素治療等，病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，標(biāo)實(shí)以氣郁、痰阻、血瘀、熱毒為主，本虛包括氣血陰陽(yáng)俱虛。臨床證候主要有風(fēng)熱犯表證、肝火旺盛證、氣郁痰阻證、氣滯血瘀證、氣陰兩虛證、氣血兩虛證、陰陽(yáng)兩虛證、瘀毒阻滯證等，現(xiàn)將我們的臨床經(jīng)驗(yàn)作一總結(jié)。

甲狀腺癌；術(shù)后；中醫(yī)藥

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平的提高，人們生活壓力的增加，醫(yī)學(xué)健康觀念的深入及診斷技術(shù)的提高，中國(guó)人群的甲狀腺癌發(fā)現(xiàn)率逐年攀升，甲狀腺癌術(shù)后人群亦日益激增，因此甲狀腺癌術(shù)后患者的管理已成為臨床醫(yī)師和患者不容忽視的問(wèn)題。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，甲狀腺癌是人體頸部常見(jiàn)的惡性腫瘤，其臨床分型為乳頭狀癌、濾泡狀癌、髓樣癌及未分化癌，其中乳頭狀癌最常見(jiàn)，分化程度高，惡性程度小。目前，甲狀腺癌的經(jīng)典治療方案是手術(shù)+碘131治療+甲狀腺激素抑制。然而手術(shù)、碘131及內(nèi)分泌治療導(dǎo)致的亞臨床甲亢都會(huì)引起或多或少的臨床不適癥狀，如頸部腫痛、頸部凸起性瘢痕、情緒紊亂、手抖、多汗、排便異常及女性月經(jīng)失調(diào)等。中醫(yī)則從整體觀念和辨證論治出發(fā)，在改善甲狀腺癌術(shù)后臨床不適癥狀方面發(fā)揮了積極作用。

1 甲狀腺癌術(shù)后病因病機(jī)

甲狀腺癌屬于中醫(yī)學(xué)石癭范疇,縱觀各大醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)及臨床觀察,筆者總結(jié)其病因有肝氣郁結(jié)、飲食失調(diào)、手術(shù)損傷、碘及激素治療等，其病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，標(biāo)實(shí)以氣郁、痰阻、血瘀、熱毒為主，本虛包括氣血陰陽(yáng)俱虛。甲狀腺癌術(shù)后病因病機(jī)多由甲狀腺癌病因病機(jī)發(fā)展演化而來(lái)，且手術(shù)、碘131及激素治療作為一種“外邪”本身易導(dǎo)致氣滯、痰、熱、瘀，因此甲狀腺癌術(shù)后病機(jī)多由氣滯、痰凝、血瘀及熱毒等交互影響。

1.1 病因以情志因素為主

《濟(jì)生方》[1]云：“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過(guò)度，而成斯疾焉。”臨床我們觀察到，由于甲狀腺癌術(shù)后患者對(duì)本病缺乏了解或有誤解，導(dǎo)致患者精神壓力大、情志失常，因此病因主要與患者情緒悲觀失望、抑郁寡歡等情志不暢因素相關(guān)。五志過(guò)極，躁擾陽(yáng)氣，化生火熱，可致甲狀腺癌術(shù)后病人表現(xiàn)出一些火熱征象，甚至并發(fā)其他疾病。《靈樞·百病始生》[2]曰: “內(nèi)傷于憂怒，則氣上逆，氣上逆則六腑不通，溫氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成也。”可見(jiàn)不良的情緒不但在腫瘤疾病的治療中起消極作用，甚至是在其他疾病的治療中有時(shí)可起到至關(guān)重要的作用。

1.2 病機(jī)多氣滯津凝夾有熱毒

《濟(jì)生方·痰飲論治》[3]中說(shuō)：“人之氣道貴乎順，順則津液流通，決無(wú)痰飲之患，調(diào)攝失宜，氣道閉塞，水飲停膈。”氣機(jī)疏泄失常導(dǎo)致津液的運(yùn)行、輸布和排泄障礙，致使體內(nèi)的津液滯留形成痰飲。津血同源，津停痰凝則氣血化源不足，易形成血虛、血瘀等病理產(chǎn)物，且痰凝作為有形或無(wú)形等病理產(chǎn)物可阻礙氣血的正常運(yùn)行，血液運(yùn)行受阻，從而加重氣滯血瘀。綜合之即“痰隨氣行，氣因痰阻”，人之氣機(jī)升降出入，行津帥血。痰已既成，隨氣而行，外至經(jīng)絡(luò)，內(nèi)達(dá)臟腑，日久成瘀，乃生百病。另?yè)?jù)臨床所見(jiàn)，甲狀腺癌術(shù)后放射性核素清甲、清灶，雖能有效殺滅腫瘤細(xì)胞，但又是一種熱毒，容易傷人陰津[4]；左旋甲狀腺素片“性溫”，易耗氣傷陰，提示我們熱毒作為一種繼發(fā)病理因素，在甲狀腺術(shù)后的病機(jī)發(fā)展中起一定作用。簡(jiǎn)言之，氣機(jī)郁滯而聚痰，痰氣凝滯而成瘀，痰瘀交阻而釀毒，瘀熱毒火而傷陰，陰精虧耗而傷氣。臨證病機(jī)極為復(fù)雜，很少單一病理因素作病，多是諸種病理因素的復(fù)雜膠結(jié)，且不同病理階段其病機(jī)也不同。早期病機(jī)以氣機(jī)阻滯為主，發(fā)展期以痰瘀為主，中晚期以陰陽(yáng)、氣血虛為主[5]。

2 甲狀腺癌術(shù)后辨證施治

結(jié)合文獻(xiàn)研究，秉承中醫(yī)辨證論治理論及臨床觀察，并根據(jù)該病的病因病機(jī)我們得出甲狀腺癌術(shù)后早中期以實(shí)證居多，晚期以虛證居多。實(shí)證又以氣郁痰阻、肝火旺盛多見(jiàn)。具體中醫(yī)證型常見(jiàn)于風(fēng)熱犯表證、肝火旺盛證、氣郁痰阻證、氣滯血瘀證、氣陰兩虛證、氣血兩虛證、陰陽(yáng)兩虛證、瘀毒阻滯證等。

風(fēng)熱犯表證常見(jiàn)于甲狀腺癌術(shù)后早期，癥狀可見(jiàn)咽喉干燥哽痛或咽癢痛不適、咳嗽口干口渴，或伴發(fā)熱惡寒，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，頸部疼痛，舌質(zhì)紅，苔薄黃或黃膩，脈浮數(shù)，治以疏風(fēng)清熱解表，方用銀翹散加減。

肝火旺盛證可見(jiàn)于甲狀腺癌術(shù)后早中晚期，癥狀可見(jiàn)頭痛目赤，脅痛，口干口苦，眩暈耳鳴，面部潮紅，情緒急躁易怒，失眠多夢(mèng)，男性陰囊潮濕或女性帶下量多黃臭，舌紅苔黃，脈弦數(shù)有力，治以清瀉肝膽實(shí)火、軟堅(jiān)散結(jié)，方用龍膽瀉肝湯合天麻鉤藤飲加減。

氣郁痰阻證常見(jiàn)于甲狀腺癌術(shù)后早中期，癥狀常見(jiàn)頸部不適，咽喉異物感，梗塞感，咳痰量多，胸膈痞悶，善太息，病情隨情志波動(dòng)而加重，食少難消，舌紅，苔黃膩或白膩，脈弦滑，治以疏肝解郁、化痰散結(jié)，方用柴胡疏肝散合二陳湯加減。

氣滯血瘀證常見(jiàn)于甲狀腺癌術(shù)后中晚期，癥狀可見(jiàn)頸前腫脹疼痛較甚，或刺痛，胸悶憋氣，呼吸吞咽困難，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈弦，治以活血化瘀散結(jié)、理氣止痛，方用血府逐瘀湯加減。

氣陰兩虛證常見(jiàn)于甲狀腺癌術(shù)后中晚期或放化療后，癥狀可見(jiàn)頸前輕度或中度腫大，汗多，神疲乏力，氣短懶言，五心煩熱，咽干口渴，眼干目澀，或干咳少痰，皮膚干燥多汗，寐差，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，治以益氣養(yǎng)陰、生津潤(rùn)咽、破血消癥，方用黃芪生脈沙參麥冬湯加減。

氣血兩虛證常見(jiàn)于甲狀腺癌術(shù)后晚期，癥狀可見(jiàn)面色蒼白或萎黃，頭暈?zāi)垦＃貝灡餁猓闹氲。瑲舛虘醒裕曇羲粏。募抡纾嬍硿p少，舌淡苔薄白，脈細(xì)弱或無(wú)力，治以益氣補(bǔ)血，方用八珍湯加減。

陰陽(yáng)兩虛證常見(jiàn)于甲狀腺癌術(shù)后晚期或放化療后，癥見(jiàn)氣短體倦，午后潮熱盜汗，五心煩熱，吞咽不利，咳嗽少痰，咽干咽痛，皮膚干燥脫屑或毛發(fā)枯脆易落，口干口渴，或畏寒肢冷，腰膝酸軟，飲食減少，大便不實(shí)，小便清長(zhǎng)，舌質(zhì)淡白或紅，脈沉弱，治以陰陽(yáng)雙補(bǔ)，方用左歸丸合右歸丸加減。

瘀毒阻滯證常見(jiàn)于甲狀腺癌術(shù)后晚期，癥見(jiàn)頸部灼熱作痛連及頭頸，聲音嘶啞，呼吸吞咽不適，咯吐黃痰，小便黃赤，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅絳苔黃，脈弦澀，治以化瘀解毒、破血散結(jié)消癥，方用五味消毒飲加減。

臨證還需對(duì)伴隨癥狀加以辨析，若夜寐不安伴情緒急躁等兼有肝陽(yáng)上亢證者，加用石決明、珍珠母；若出汗明顯者加用煅龍骨、煅牡蠣、麻黃根；若頸肩腫脹疼痛明顯者，加桑枝、羌活、皂角刺；若口干、皮膚毛發(fā)干燥等屬陰虛證者，加用北沙參、麥冬、石斛、玉竹、天花粉；舌質(zhì)暗紅有瘀斑，加用三棱、莪術(shù)。甲狀腺癌術(shù)后導(dǎo)致聲音嘶啞者[6]，多加板藍(lán)根、胖大海、木蝴蝶、訶子肉、牛蒡子、羅漢果等以利咽開(kāi)音，其中木蝴蝶具有疏肝和胃之效，訶子肉澀腸斂肺、降火利咽。對(duì)放化療后呃逆頻發(fā)者，多加用旋覆花代赭湯加減以降氣化痰止嘔。

3 臨床用藥規(guī)律及心得體會(huì)

通過(guò)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐，我們也積累了一些用藥經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)，主要有以下諸方面。

3.1 清熱解毒貫始終

不論何種證型，在辨證論治的原則上均不同程度地加用清熱解毒抗癌藥、軟堅(jiān)散結(jié)藥及破血消癥藥[7]，即白花舌蛇草、山慈姑、黃藥子、金銀花、七葉一枝花、蒲公英、夏枯草、鬼箭羽、貓爪草、穿山龍等，且貫穿于甲狀腺癌術(shù)后不同階段治療的始終。其中金銀花、白花舌蛇草、山慈姑、黃藥子清熱解毒，黃藥子消腫破積、解肝肺毒瘀，并有顯著的抗癌作用。黃藥子浸酒抗癌效應(yīng)更大，其缺點(diǎn)有傷肝作用。有人認(rèn)為，經(jīng)過(guò)慢火隔水蒸煮的黃藥子酒，或黃藥子酒與食物共煮，可減輕傷肝作用。夏枯草活絡(luò)消痰核，鬼箭羽、貓爪草、穿山龍活血破血消癥。

3.2 軟堅(jiān)散結(jié)化增生

甲狀腺癌術(shù)后，由于局部組織受損，結(jié)締組織增生，血管淋巴管堵塞破壞，使軟組織彈性下降，形成臨床常見(jiàn)的局部硬化凸起，在辨證施治基礎(chǔ)上加用動(dòng)物類及風(fēng)類藥，如穿山甲、地龍、鱉甲、僵蠶、蜣螂蟲(chóng)、柴胡、升麻、羌活、獨(dú)活等，取其疏調(diào)氣機(jī)、通經(jīng)活絡(luò)、軟堅(jiān)散結(jié)之力，達(dá)到舒通經(jīng)脈、重建側(cè)支循環(huán)、恢復(fù)軟組織彈性、軟化局部瘢痕和增生的目的。動(dòng)物類中藥以穿山甲為要藥，乃遵從《本草從新》[8]“穿山甲善竄，專能行散，通經(jīng)絡(luò)，達(dá)病所。”

3.3 活血破血需辨證

研究報(bào)道，加用破血藥容易引起癌腫擴(kuò)散或加速淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。我們的經(jīng)驗(yàn)是一切以辨證為準(zhǔn)，早期有瘀血證候稍加破血行氣藥亦可奏效。如不加以辨證，正虛為主的證候加以破血藥，勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致正氣更虛、邪氣更盛，即西醫(yī)所謂的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此中醫(yī)與西醫(yī)是兩個(gè)截然不同的理論體系，治療理念也大相徑庭，尚不可一概而論。

3.4 扶正圖本固療效

甲狀腺癌經(jīng)手術(shù)后引起機(jī)體抵抗力降低、氣血受損的患者，術(shù)后在辨證論治基礎(chǔ)上加用黃芪、黨參、白術(shù)等健脾補(bǔ)氣，當(dāng)歸、熟地黃養(yǎng)血補(bǔ)血，從而達(dá)到扶正固本的目的，預(yù)防復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，鞏固手術(shù)療效。而晚期甲狀腺癌或手術(shù)結(jié)合放療的病人，因患病時(shí)間長(zhǎng)，或放療后易耗傷陰液、心腎陰虛、增毒助熱，故用麥冬、玄參、女貞子、早蓮草、生地黃、五味子、黃精以滋腎養(yǎng)陰清熱，可減少副反應(yīng)并增強(qiáng)療效。

[1] 嚴(yán)用和．重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方[M]． 北京:人民衛(wèi)生出版社，1980:301．

[2] 遲華基.《黃帝內(nèi)經(jīng)》靈樞·百病始生[M]． 北京:高等教育出版社，2008:156．

[3] 嚴(yán)用和． 重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方[M]． 北京:人民衛(wèi)生出版社，1980:296．

[4] 趙勇.陳如泉運(yùn)用益氣養(yǎng)陰扶正法治療甲狀腺癌術(shù)后經(jīng)驗(yàn)[J].湖北中醫(yī)雜志,2013,11:24- 25.

[5] 黃挺.黃挺對(duì)甲狀腺癌術(shù)后的辨證論治思路[J].江西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2015,27:25- 28.

[6] 毛露鳳.陳培豐教授從氣論治甲狀腺癌經(jīng)驗(yàn)[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志,2015，25:1- 3.

[7] 趙勇.陳如泉運(yùn)用益氣養(yǎng)陰扶正法治療甲狀腺癌術(shù)后經(jīng)驗(yàn)[J].湖北中醫(yī)雜志,2013,11:24- 25.

[8] 吳儀洛.本草從新[M]． 北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2013:156.

TCM Clinical Experience of Treatment after Thyroid Cancer Surgery

SHAO Can- can1, LV Jiu- sheng2, YU Dan- dan1, HAN Qing- qing1, HU Xiao1, WANG Ping1, LIU Yuan- wei1, PAN Yan2.3, YAN Shu- xun2。3△

(1.Henan University of Traditional Chinese Medicine, Zhengzhou 450000， China; 2. WardⅡ.department of Endocrinology,The first affiliated hospital Henan TCM,Zhengzhou 450000， China; 3. The state administration of TCM in Hubei province Chen gall academic schools inheritance studio Henan workstation, Zhengzhou 450000， China)

In recent years, the discovery rate of thyroid cancer increased significantly, thyroid carcinoma postoperative crowd also associated with increased significantly. Too much western medicine can not solve the discomfort of clinical symptoms, clinical practice shows that Traditional Chinese Medicine syndrome differentiation and treatment has various advantages of significant clinical symptoms in improving thyroid cartinoma postoperative. After our many years of clinical observation, we sum up the causes of postoperative thyroid carcinoma include liver qi stagnation, eating disorders, surgical injury, iodine and hormone treatment.Its pathogenesis consist of this virtual to real, real to qi depression, phlegm, blood stasis and toxic heat, this virtual including deficiency of whole . clinical syndrome mainly wind heat invading the card table, irascibility, qi stagnation and phlegm, qi stagnation and blood stasis, qi and yin deficiency, qi and blood deficiency syndrome, deficiency of yin and Yang, blood stasis and toxin stasis etc. now I will make a summary of our clinical experience.

Thyroid cancer; Postoperative; TCM

河南省科技創(chuàng)新杰出青年資助項(xiàng)目(174100510022)-甲狀腺癌患者手術(shù)、碘131治療后中醫(yī)證候研究

邵燦燦(1990- )，女，河南鄭州人，醫(yī)學(xué)碩士，從事中醫(yī)內(nèi)分泌疾病的臨床與研究。

R376.1

A

1006- 3250(2017)07- 0978- 02

2017- 01- 17

△通訊作者：燕樹(shù)勛(1974- )，男，河北景縣人，教授，醫(yī)學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)內(nèi)分泌疾病的臨床與研究，E- mail:ysx982001@163.com。