通腑法在內(nèi)科常見(jiàn)危急重癥中的運(yùn)用*

呂 超 于白莉王 雷

（成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075）

·思路與方法·

通腑法在內(nèi)科常見(jiàn)危急重癥中的運(yùn)用*

呂 超 于白莉△王 雷

（成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075）

中醫(yī)在“急癥急攻”方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，適時(shí)正確運(yùn)用通腑法可救生命于頃刻之間。近年來(lái)，通腑法在內(nèi)科常見(jiàn)危急重癥中的運(yùn)用逐漸引起醫(yī)家的重視，中醫(yī)藥防治內(nèi)科常見(jiàn)危急重癥的療效也逐漸被認(rèn)可，但仍存在“每視下藥為畏途”“視下藥為砒鳩”者。故筆者通過(guò)詳細(xì)闡述通腑法在內(nèi)科常見(jiàn)危急重癥中的運(yùn)用，以希為臨床治療提供理論參考。

通腑法 內(nèi)科 危急重癥 辨證論治

“通”即通暢、通達(dá)，如《說(shuō)文解字》云“通，達(dá)也”?！巴ǜ奔赐ㄟ_(dá)腸腑，是一種具有通導(dǎo)大便、排出積滯、蕩滌實(shí)熱、攻逐水飲、流通氣血等功效的治法。通腑法理論源于《內(nèi)經(jīng)》，如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云“其下者，引而竭之，中滿者，瀉之于內(nèi)”。《傷寒論》中亦有多處論及通腑法，如陽(yáng)明病與少陰病急下證，以急下通腑之法存津液。張從正則創(chuàng)新性地提出 “下者，是推陳致新也”，認(rèn)為“不補(bǔ)之中，有真補(bǔ)者存焉”，拓展了通腑法的內(nèi)涵。近年來(lái)，通腑法在內(nèi)科常見(jiàn)危急重癥中的運(yùn)用逐漸引起醫(yī)家的重視，成為了臨床醫(yī)生和科研工作者的一個(gè)研究熱點(diǎn)。筆者通過(guò)闡述通腑法在內(nèi)科常見(jiàn)危急重癥中的運(yùn)用，以冀為臨床治療提供參考。

1 通腑法治療內(nèi)科常見(jiàn)危急重癥的理論基礎(chǔ)

人體臟腑表里相合，三焦氣化相通，是一個(gè)辯證統(tǒng)一的有機(jī)整體。生命活動(dòng)有賴于氣血津液、臟腑經(jīng)絡(luò)的通暢。腑以通為用，以降為順，大腸亦然?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論》云“大腸者，傳道之官，變化出焉”，大腸腑氣通暢，水谷精微才能正常轉(zhuǎn)化輸布，糟粕才可有序下傳排泄，腸腑的通暢與否關(guān)乎機(jī)體氣血津液的運(yùn)行。同時(shí)，大腸的正常傳導(dǎo)又有賴于五臟功能的協(xié)同合作，尤與肺胃二者關(guān)系密切。若大腸腑氣不通，傳導(dǎo)失司，則糟粕不瀉，氣機(jī)不暢，清濁之氣升降逆亂，濁氣不降反升，影響整個(gè)機(jī)體氣血津液的升降出入，以致臟腑功能失調(diào)，諸癥百出。如《傷寒論》中就多次提到因大便難而出現(xiàn)諸如“煩不解”“心中懊而煩”“譫語(yǔ)”“喘冒不能臥”等癥狀。反之，若臟腑功能失調(diào)，氣機(jī)不能正常升降，病變波及大腸時(shí)亦可引起腸腑病變，腸道蠕動(dòng)減弱則出現(xiàn)大便不通。由此可見(jiàn)，腸腑不通常與他臟之病形成惡性循環(huán)，在內(nèi)科危急重癥中的表現(xiàn)尤為突出，臨床較為多見(jiàn)。升降出入，無(wú)器不有，運(yùn)用通腑法的主要目的重在逐邪泄熱與調(diào)理臟腑氣機(jī)，而非專事通便。在多種并發(fā)腸腑大便不通的內(nèi)科常見(jiàn)危急重癥的救治中，適當(dāng)配合通腑法，可使這種不良循環(huán)得以截?cái)嗯まD(zhuǎn)，促進(jìn)疾病向愈，防止已病漸重，預(yù)防原發(fā)病愈后復(fù)病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)亦認(rèn)為腸道是人體最大的細(xì)菌儲(chǔ)源，便秘會(huì)使體內(nèi)的毒素聚集，導(dǎo)致機(jī)體新陳代謝失調(diào)、內(nèi)分泌功能紊亂及微量元素不均衡等惡果，嚴(yán)重者可誘發(fā)心腦血管疾病的發(fā)作，甚至猝死［1］。通腑法通過(guò)改善胃腸的血液循環(huán)，降低毛細(xì)血管的通透性，減少內(nèi)毒素進(jìn)入血液循環(huán)，加強(qiáng)胃腸道蠕動(dòng)和擴(kuò)大腸容積，把淤積在腸道內(nèi)的有害物質(zhì)排出體外，以臨危救難。

2 通腑法在內(nèi)科常見(jiàn)危急重癥中的臨床應(yīng)用

2.1 肅肺通腑法治療重癥肺炎 重癥肺炎是因呼吸系統(tǒng)的嚴(yán)重炎癥而累及多個(gè)系統(tǒng)的一種疾病，以壯熱、咳喘、咯痰、呼吸困難，甚則煩躁不安、神昏譫語(yǔ)、四肢厥冷、大汗淋漓、呼吸衰竭為主要臨床表現(xiàn)，屬于呼吸科常見(jiàn)的危急重癥。西醫(yī)治療主要包括抗感染、呼吸機(jī)循環(huán)支持、祛痰、擴(kuò)張支氣管、營(yíng)養(yǎng)支持及免疫調(diào)節(jié)等。但隨著抗生素的廣泛使用，細(xì)菌耐藥現(xiàn)象增多，使得本病的病死率不斷上升，如何用新方法減少抗生素的使用、降低病死率成為了焦點(diǎn)問(wèn)題?，F(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為重癥肺炎屬于中醫(yī)學(xué)“風(fēng)溫肺熱”的范疇，多因外感溫?zé)嵝岸径l(fā)病，病位在肺，可累及心、腎、脾胃、腸腑等多個(gè)臟腑。溫邪上受犯肺，煉津?yàn)樘担禑巅辗危瑲獾啦焕?，肺失宣降，故出現(xiàn)壯熱、咳喘、咯痰、呼吸困難等癥；甚者，熱毒熾盛，內(nèi)陷心包，可見(jiàn)煩躁不安、神昏譫語(yǔ)等癥；更甚者，正氣被邪毒耗散，氣血陰陽(yáng)俱虧，從而出現(xiàn)四肢厥冷、大汗淋漓、呼吸衰竭之癥。同時(shí)，重癥肺炎患者常伴大便秘結(jié)不通之癥，臨床不可忽視。因“肺與大腸相表里”，肺病可及腸，腸病亦可及肺，兩者相互影響，形成惡性循環(huán)，不利于疾病向愈?！秲?nèi)經(jīng)·靈樞集注》云“大腸為肺之腑而主大便，邪痹于大腸，故上則為氣喘爭(zhēng)，故大腸之病，亦能上逆而反遺于肺”，《溫病條辨》亦云“陽(yáng)明溫病，下之不通……喘促不寧，痰涎壅滯，右寸實(shí)大，肺氣不降者，宣白承氣湯主之”，故臨證可以宣白承氣湯為基礎(chǔ)方隨證加減治療。該方由大黃、石膏、杏仁、瓜蔞皮組成，4藥合用共奏肅肺降氣、暢通腸腑、清熱化痰之效。肺熱熾盛者可加黃芩、桑白皮、魚(yú)腥草等，痰涎壅盛者可加葶藶子、貝母、竹瀝等，邪入心包者可加水牛角、連翹心、黃連等?，F(xiàn)代研究［2］發(fā)現(xiàn)宣白承氣湯具有調(diào)節(jié)肺組織氧化/抗氧化失衡、黏液高分泌、黏膜免疫、氣道重構(gòu)、炎癥反應(yīng)、神經(jīng)肽分泌等作用。孟繁甦［3］通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)宣白承氣湯加減治療痰熱壅肺型重癥肺炎療效確切，且無(wú)不良反應(yīng)。年老體弱不宜口服給藥者，可選擇保留灌腸，既能有效地通腸腑，又能防止峻猛之藥攻伐傷正。

2.2 通腑活血法治療膿毒癥 膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，是感染、創(chuàng)傷、燒傷等臨床危重患者的并發(fā)癥之一，也是誘發(fā)膿毒性休克、ARDS、MODS的重要原因。目前，西醫(yī)對(duì)于膿毒癥的治療包括早期復(fù)蘇、抗感染、抗休克、機(jī)械通氣、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥處理。但由于本病涉及多系統(tǒng)，西醫(yī)的治療效果難以令人滿意。近年來(lái)，中醫(yī)藥治療膿毒癥的潛在優(yōu)勢(shì)不斷被發(fā)現(xiàn)。本病在中醫(yī)學(xué)中無(wú)相應(yīng)的病名，根據(jù)其癥狀和發(fā)病機(jī)制，歸為“外感熱病”范疇。主要是因正氣不足、邪毒內(nèi)侵、邪正相爭(zhēng)、邪毒熾盛而引發(fā)。其病機(jī)主要為正氣不足、毒熱內(nèi)蘊(yùn)、瘀血阻滯和腑氣不通?！罢龤馓撚谝粫r(shí)，邪氣暴盛而突然”，素體正氣不足，復(fù)感毒邪，氣血津液暗耗。胃腸屬陽(yáng)明，陽(yáng)明為多氣多血之經(jīng)，毒邪傳入陽(yáng)明，易化燥傷津，故而出現(xiàn)腑氣不通，有形之糟粕與無(wú)形之熱互結(jié)，形成陽(yáng)明腑實(shí)證。因此，通腑泄熱是膿毒癥的一個(gè)重要治法，正如《瘟疫論》“邪毒內(nèi)熱，熱致燥結(jié)，去其邪毒，斷燥結(jié)之源”所云。清代醫(yī)家葉天士云“凡大寒大熱病后，脈絡(luò)之中必有推蕩不盡之瘀血”，現(xiàn)代學(xué)者楊潔等［4］認(rèn)為“瘀熱”病機(jī)在膿毒癥中占重要地位，運(yùn)用清熱涼血與活血化瘀相結(jié)合的方法，可清血分之熱、散血中之瘀、解血分之毒、止妄行之血。故治療本病當(dāng)通腑瀉熱與活血化瘀齊施，祛邪以扶正。臨證可予桃核承氣湯隨證加減治療。方中桃仁活血化瘀，桂枝通經(jīng)活血，大黃蕩實(shí)除熱，芒硝軟堅(jiān)散結(jié)，諸藥共奏攻下通里、活血祛瘀之功。如黎永琳等［5］就發(fā)現(xiàn)桃核承氣湯可調(diào)控膿毒癥的炎癥反應(yīng)，楊榮源等［6］亦發(fā)現(xiàn)桃核承氣湯可減輕膿毒癥大鼠肝組織炎性損傷。

2.3 化痰通腑法治療急性腦血管病 急性腦血管病是指急性腦血液循環(huán)障礙所致的腦功能缺損綜合征，以半身不遂、口眼歪斜、神志昏蒙、舌強(qiáng)言謇、偏身麻木為主要臨床表現(xiàn)，屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)病”的范疇。目前，本病西醫(yī)尚無(wú)公認(rèn)有效的治療方法，其死亡率長(zhǎng)期居高不下，并且經(jīng)救治存活的患者預(yù)后亦差、致殘率高，而中醫(yī)治療中風(fēng)病有豐富的經(jīng)驗(yàn)。《千金翼方》云“人年五十以上，陽(yáng)氣日衰，損與日至”，人體隨著年齡的增長(zhǎng)，元?dú)庵饾u衰敗。氣為血帥，氣虛則無(wú)力推動(dòng)津液及血液的運(yùn)行，津凝血滯，日久皆化為痰，如《景岳全書(shū)》云“惟是元陽(yáng)虧損，神機(jī)耗敗，則水中無(wú)氣，而津凝血敗，皆化為痰耳”。陳紹宏根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為本病的基本病機(jī)為“元?dú)馓澨摓楸?，氣虛生瘀，血瘀生痰，痰郁化火，火極生風(fēng)”［7］，治療當(dāng)以培本復(fù)原、祛痰逐瘀、通腑泄熱熄風(fēng)為大法，成功研制出中風(fēng)醒腦液，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究均證實(shí)其對(duì)急性腦血管病有較好療效，能促進(jìn)急性腦梗死患者神經(jīng)功能缺損的恢復(fù)［8］，降低顱內(nèi)壓、減輕腦水腫、促進(jìn)血腫吸收，明顯降低患者的致殘率［9］。中風(fēng)醒腦液主要由紅參、三七、生大黃等組成。方中重用紅參為君，大補(bǔ)元?dú)?；生大黃既可活血止血，又可通腑以泄熱熄風(fēng)；三七活血化瘀止血，諸藥相配，共奏復(fù)元醒腦、逐瘀化痰、通腑泄熱熄風(fēng)之效［10］，其中生大黃必不可少。早在金元時(shí)期張?jiān)鼐驮鴦?chuàng)制三化湯治療中風(fēng)（中腑），方中就有大黃。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明［11］大黃可改善血腦屏障損傷而減輕腦水腫。中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)伴有頑固性頻繁呃逆及中風(fēng)中臟腑者，不能主動(dòng)進(jìn)食，可予鼻飼管給藥，顱內(nèi)高壓劇烈嘔吐者亦可予高位保留灌腸。

2.4 理氣通腑法治療重癥急性胰腺炎 重癥急性胰腺炎是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)，以突發(fā)急性上腹劇烈疼痛伴腹脹、惡心嘔吐、發(fā)熱、麻痹性腸梗阻等為主要臨床表現(xiàn)。西醫(yī)治療主要包括禁食和胃腸減壓、抑制胰酶分泌及胰酶活性、抗感染、支持治療、鎮(zhèn)痛、治療原發(fā)病和防治并發(fā)癥等。其治療本質(zhì)是通過(guò)減少胰酶分泌，使胰腺得到充分休息以緩解癥狀和阻止病情進(jìn)一步發(fā)展，屬于比較消極的治療原則。急性胰腺炎的診治指南也把中藥治療列入其中［12］，這在一定程度上肯定了中醫(yī)藥治療重癥急性胰腺炎的優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)將本病歸屬于“胰癉”的范疇，認(rèn)為是因酒食不節(jié)、蟲(chóng)食內(nèi)積、情志不舒、外邪侵襲、跌撲損傷等所致，病機(jī)為濕熱瘀毒阻滯中焦，脾胃升降失常，肝膽疏泄不利，氣機(jī)不通，不通則痛?！都毙砸认傺字嗅t(yī)診療專家共識(shí)意見(jiàn)》［13］提出本病初期正盛邪輕，多為氣滯邪壅，治療當(dāng)疏肝理氣通腑，主方以柴胡疏肝散合清胰湯加減。進(jìn)展期正盛邪實(shí)，多出現(xiàn)肝膽濕熱、熱結(jié)腑實(shí)、瘀毒互結(jié)、內(nèi)閉外脫證。肝膽濕熱者予大柴胡湯加減以攻下通腑，清熱利濕解毒；熱結(jié)腑實(shí)者以大承氣湯為主方通腑瀉實(shí)；瘀毒內(nèi)結(jié)者當(dāng)清熱瀉火，祛瘀通腑，用清胰湯加減化裁；內(nèi)閉外脫者多為重癥胰腺炎，當(dāng)采用通腑逐瘀解內(nèi)閉，回陽(yáng)救逆救外脫，可選用小承氣湯合四逆湯加減。由于本病病機(jī)總以“不通則痛”為本，因此通腑泄熱、行氣導(dǎo)滯為重要治法。通腑法可作用于本病的多個(gè)環(huán)節(jié)［14-15］，主要是促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)、保護(hù)腸黏膜屏障、改善胰腺微循環(huán)、殺滅腸道細(xì)菌和減少內(nèi)毒素，抑制細(xì)胞因子，從而阻斷其級(jí)聯(lián)反應(yīng)。

3 結(jié) 語(yǔ)

中醫(yī)在“急癥急攻”方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，在整體觀、辨證論治觀及恒動(dòng)觀的指導(dǎo)下，辨清疾病的感邪輕重、病勢(shì)緩急與邪正盛衰，適時(shí)正確運(yùn)用通腑法可救生命于頃刻之間。通腑法是內(nèi)科常見(jiàn)危急重癥的重要治法之一，臨證不必以“腸中有燥糞”為使用的唯一標(biāo)準(zhǔn)。燥結(jié)未成，但里熱熾盛，邪熱鴟張者，亦可下之，釜底抽薪。病邪在腑，通腑即是祛邪。病邪在臟，通腑則是依憑腑之通路以祛邪外出。通腑之法，臨危救急，妙趣橫生，臨證當(dāng)靈活參看之。

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1004-745X（2017）03-0415-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.03.012

2016-12-17）（

2016-11-17）

△通信作者（電子郵箱：yubaili2005@126.com）