余小萍教授治療支氣管擴張的臨證經驗*

呂 俊 何小鳳 指導 余小萍

（上海市浦東新區老年醫院，上海 201314）

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余小萍教授治療支氣管擴張的臨證經驗*

呂 俊 何小鳳 指導 余小萍

（上海市浦東新區老年醫院，上海 201314）

余小萍教授臨床經驗豐富，擅長治療呼吸內科疑難雜癥，對支氣管擴張有著獨特的診療思路。余教授認為支氣管擴張病因病機為正虛邪實，治療時應仔細辨證，分清標本緩急、邪正虛實，急則治標，以祛邪、清肺、化痰、消癰、止咳為主；緩則治本，以補益肺脾腎為主，亦不忘兼顧祛邪，如久病夾瘀則需加用活血化瘀之藥，標本兼顧。

支氣管擴張 辨證論治 余小萍

支氣管擴張癥（以下簡稱支擴）的重要發病因素是由于支氣管及其周圍組織慢性炎癥及支氣管阻塞，其炎癥反應以氣道內中性粒細胞移行及繼發分泌多種引起組織損傷的炎癥介質為特征［1］，臨床表現為持續或反復性咳嗽、咯痰，有時伴有咯血［2］。本病多發于兒童和青年［3］。其病程長，病變不可逆轉，由于反復感染，特別是廣泛性支氣管擴張可嚴重損害患者肺組織和功能，嚴重影響患者的生活質量，造成沉重的社會經濟負擔［2］。治療上西醫多采用控制感染、清除痰液、止血或者手術治療等，總體來說，遠期療效，尤其是對支氣管擴張咯血的療效多不理想［4］。

余小萍教授是上海市曙光醫院傳統中醫科主任醫師、上海市中醫藥大學教授、博士生導師、浦東新區名中醫，從事臨床、教學、科研工作30余載，臨床經驗豐富，擅長治療呼吸內科疑難雜癥，對支擴的治療有著獨特的診療思路，臨床收效甚好，筆者有幸跟隨余教授臨證，獲益頗多，現擇其經驗精髓簡介如下。

1 病因病機

中醫學無支擴病名，根據其癥狀及發病特征，本病可歸屬于中醫學“咳嗽”“咯血”“肺癰”范疇［5］。《金匱要略》云“咳而胸滿，振寒，脈數，咽干不渴，時出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺癰”。《證治準繩》所述“肺痿，或咳沫，或咳血”與支氣管擴張癥頗為相似。《證治要訣》所述“勞嗽……所嗽之痰，或膿，或時有血腥臭異常”都和本病癥狀相似。余教授認為，究其病因，無非內因和外因，外因為反復外感六淫之邪，常以風熱為主，即使感受風寒也極易化熱。內因多指稟賦不足，素體虛弱，久病失養或飲食失調、情志過極。病理因素責之痰、熱、瘀、虛。余教授指出，痰的成因與肺脾腎密切相關。肺開竅于鼻，外合皮毛，主氣，司呼吸，主宣發肅降，通調水道。若反復外感或稟賦不足、勞倦過度，均易損傷肺臟，通調水道失職，水液不能正常布散，停聚于肺系，變生痰液；飲食失調，損傷脾胃或子病及母，肺脾同病，脾失運化，水谷不能變生氣血，反釀痰生濕，痰濕上貯于肺，肺失肅降；腎乃主水之臟，若失于蒸騰氣化則水津不歸正化成痰，總之，痰液的生成主要歸因于肺脾腎三臟的功能失調。痰濁生成后郁而化熱，痰阻氣滯，影響血運則成瘀，邪熱亦可煎熬血液成瘀。痰熱瘀阻，熏灼肺絡，血敗肉腐成膿。肝郁化火、木火刑金或痰熱灼肺，久病傷陰、虛火灼絡，或氣虛不能攝血，血溢脈外，均可致咯血。病久耗傷氣陰，常可出現痰濁瘀熱未清，肺腎已虧或肺脾腎俱虛之正虛邪戀證；正氣不足又更易招外邪侵襲，從而使疾病反復發作，纏綿難。

2 辨證論治

余教授認為本病病因病機雖然復雜，但無外乎正虛邪實，之所以反復發作、纏綿難愈乃因反復外感六淫，痰熱瘀血壅滯于內，日久傷及肺脾腎臟，正虛邪戀。《內經》云“正氣存內，邪不可干”。因此本病治療時應仔細辨證，分清標本緩急、邪正虛實，急則治標，以祛邪、清肺、化痰、消癰、止咳為主；緩則治本，以補益肺脾腎為主，亦不忘兼顧祛邪，如久病夾瘀則需加用活血化瘀之藥，標本兼顧。因本病病程長，病情時有反復，故余師特別重視穩定期予以中醫辨證施治，如此往往能增加患者的抵抗力，減少疾病的急性加重次數，改善生活質量。

2.1 疏風肅肺，清化止咳 余教授通過臨床觀察發現，支擴患者感受外邪初期和肺癰初期相似，癥可見咳嗽咯痰，痰黃質黏難咯，量少或較多，口干微苦，咽癢或咽痛，舌淡紅或偏紅，苔薄白或黃白相兼，脈浮數。此證，余師喜用銀翹散加減治療。常用方藥組成：桑葉15 g，金銀花9~15 g，連翹9~15 g，柴胡15 g，前胡15 g，黃芩9~15 g，竹瀝半夏15 g，蟬衣6 g，僵蠶10 g，枳殼、桔梗、生甘草各9 g。痰多色黃加浙貝母9 g，黃荊子10 g；大便干結加牛蒡子9 g。方中桑葉、金銀花、連翹、柴胡疏風清熱；前胡疏風化痰；黃芩清熱化痰；蟬衣、僵蠶疏散風熱、清宣肺氣，且能化痰散結利咽；枳殼配桔梗升降氣機，桔梗、甘草排痰利咽。余師認為本階段如調治得當常可減少病情進一步加重。

2.2 清熱化痰，消癰排膿 支擴急性期細菌感染者常表現為痰熱壅肺證，癥見咳嗽咯痰，痰黃甚或呈膿性，量多、味腥、黏稠難咯，甚或痰中帶血，口干口苦，或兼咽痛，發熱，胸悶，大便干結，小便短赤，舌苔黃膩，脈滑或滑數。余師認為此證與肺癰成癰期、潰膿期極為相似，此期治療關鍵在于清肺化痰、消癰排膿、祛除瘀熱，常用千金葦莖湯加減。常用方藥組成：黃芩15 g，竹瀝半夏15 g，前胡15 g，南沙參15 g，桑白皮15 g，魚腥草、金蕎麥、冬瓜仁、生薏苡仁、敗醬草各30 g，白茅根、蘆根各30 g，桃仁10 g，枳殼、桔梗、生甘草各9 g。如發熱喘促者可加生石膏30 g，炙麻黃、杏仁各9 g；痰中帶血及大便干結者可加生大黃6~12 g；急躁易怒者可加黛蛤散10 g。方中黃芩、魚腥草、白茅根清化肺中熱毒助痰熱排出；金蕎麥、冬瓜仁、蘆根、薏苡仁化痰排膿消癰；肺與大腸相表里，敗醬草清腸解毒排膿，表里同治；前胡、竹瀝半夏清熱化痰；桑白皮瀉肺清熱；南沙參滋陰化痰；熱壅血瘀，桃仁與諸藥配可化瘀止咳；枳殼配桔梗升降氣機；桔梗、甘草排痰利咽；熱盛動血，加生大黃以瀉火寧血、瀉熱通便；黛蛤散清肝瀉火。有研究表明黃芩抗菌作用廣，對肺炎雙球菌、金黃色葡萄球菌、流感桿菌、溶血性鏈球菌、甲型鏈球菌、百日咳桿菌、嗜血桿菌等均有不同程度的抑制或殺滅作用［6］；其活性成分黃芩苷可能作為LTB4受體拮抗劑，抑制LTB4引起的中性粒細胞趨化反應［7］，減少炎癥組織中的PGE2和LTC4等炎癥介質，使毛細血管通透性下降，白細胞游出減小，導致炎癥反應減輕［8］。魚腥草［9］、金蕎麥［10］等都有良好的抑菌、抗炎、直接降解內毒素和增強機體免疫功能；桃仁既有活血祛瘀消癰的作用，又有止咳平喘的作用，并具有廣泛的抗菌、抗炎、抗過敏、止咳作用［11］；敗醬草對綠膿桿菌和厭氧菌感染有抑制作用［12］；苦杏仁能抑制咳嗽中樞而起鎮咳平喘作用，苦杏仁苷還有明顯的抗炎作用［13］。余教授強調本階段的治療效果常可提示疾病的預后，如藥后患者黃痰或痰血減少、腥味轉淡，身涼脈靜，苔膩漸化則病勢漸退，反之則病情加重，如痰血或純血增多常為危急重癥。

2.3 益氣養陰，潤肺止咳 支擴患者在病情穩定期常表現為陰虛肺燥證。癥見咳嗽間作，痰量減少，質黏難咯，咽干咽癢，口干欲飲，或兼少氣乏力，心煩、盜汗，舌偏紅苔薄白或苔少，脈細或細弦。余教授指出肺乃嬌臟，喜潤惡燥，不耐寒熱。咳嗽日久，肺臟氣陰耗傷。陰虛肺燥，肺金失潤，不能肅降，痰量雖減少卻黏滯難咯，肺氣不足，患者少氣懶言，氣陰兩虛，時有盜汗、心煩等不適感，日常生活質量下降。余師喜用清補化痰之品如太子參、南沙參、百合、麥冬等益氣養陰、潤肺化痰，諸藥既可益氣養陰、緩解咽干咽癢，又能稀釋痰液；瓜蔞皮、蘆根清熱化痰生津，使痰液稀釋易于咯出；紫菀潤肺化痰止咳；桔梗、甘草利咽；干地黃滋養腎陰，以求金水相生。諸藥合用，標本同治，常可使咳嗽咯痰減輕，乏力盜汗等癥狀有效緩解。常用藥物：麥冬15 g，南沙參15 g，百合30 g，蘆根30 g，瓜蔞皮15 g，紫菀15 g，干地黃10 g，桔梗6 g，生甘草9 g。盜汗加浮小麥30 g；失眠加合歡皮15 g，余師強調合歡皮既可安神助眠，還為消癰要藥；大便干結加玄參6 g。

2.4 補肺健脾益腎，化痰祛瘀止嗽 余教授認為，支擴病情反復，纏綿難愈，久咳終致肺脾腎三臟俱虛；久病入絡必有瘀，反復咯血，離經之血即為瘀血，瘀血不去，更易反復咯血。誠如陳士鐸在《辨證錄·喘門》中說“久嗽之人未有不傷腎者，以肺金不能生腎水而腎氣自傷也”。又如《柳選四家醫案·環溪草堂醫案·咳喘門》言“肺癰之病，皆因邪瘀阻于肺絡，久蘊生熱，蒸化成膿”。因此恩師特別強調對于支擴患者在穩定期予以培補肺脾腎，同時勿忘祛瘀化痰清肺，標本兼顧。現代醫學研究也認為，治以清熱化痰，養陰潤肺，活血行瘀可以取得抗炎及抑菌效果，具有免疫調節作用［14］。常用藥物：太子參、黨參、干地黃、女貞子、墨旱蓮、百合各15 g，白茯苓、白芍、麥冬、丹參15 g，郁金9 g，枳殼、炙甘草各9 g。若患者瘀象明顯有胸悶胸痛、舌質紫暗或有瘀斑瘀點等表現者可加用蒲黃、茜草、三七粉等祛瘀止血之品，有研究表明三七所含有的五加皂角苷也有縮短凝血時間作用，且可降低毛細血管的通透性［15］。余師指出，只要辨證準確，則無需擔心擾動新血，因為只有瘀血祛除，新血方可流于脈內。方中太子參、茯苓、黨參、甘草補肺脾之氣，杜絕生痰之源；白芍、干地黃、女貞子、墨旱蓮養血滋陰補腎；麥冬、百合潤肺化痰；枳殼理氣止咳；丹參、郁金涼血化瘀；蒲黃、茜草、三七粉祛瘀止血。全方肺脾腎同補，氣血同調，標本兼故，補而不滯。

3 典型病例

患某，女性，66歲，2015年5月13日初診。反復咳嗽咯痰3年余，加重1周。患者近3年反復咳嗽咯痰，外院胸部CT示支氣管擴張，予以口服抗炎化痰等治療，癥狀時有反復。1周前著涼后咳嗽咯痰加重。刻下：咳嗽陣作，痰多色黃，質黏有腥味，痰中夾少量血絲，鼻咽烘熱，無發熱，胸悶，盜汗，口干欲飲，心煩易怒，納平，寐安，二便調。舌暗紅，苔前端薄黃，中根部黃膩，脈細弦。聽診雙肺呼吸音稍粗，未聞及明顯干濕性啰音。西醫診斷：支氣管擴張。中醫診斷：肺癰。治法清熱化痰，排膿消癰。處方：桑葉、桑皮15 g，黃芩20 g，瀝半夏20g，前胡、柴胡20g，金銀花、連翹15 g，百合30 g，開金鎖30 g，敗醬草30 g，紫菀15 g，薏苡仁30 g，煅牡蠣30 g（先煎），枳殼9 g，蘆根30 g，冬瓜仁30 g，葶藶子10 g，三七粉2 g（沖服），南沙參30 g，黛蛤散10 g（包），桔梗6 g，甘草9 g，7劑，每日1劑，水煎，早晚溫服。二診：藥后患者咳嗽減少，痰黃質粘，腥味減少，未見血絲，胸悶仍有，盜汗減少，口干減輕，乏力，納平，寐安，二便調，舌暗紅，苔薄黃，脈細弦。上方去三七粉、黛蛤散，加太子參15 g，丹參15 g續服7劑。三診：藥后咳減，痰黃白相間，質偏稠，但咯出已暢，量漸少，無血絲，胸悶減輕，盜汗繼減，口干同前，乏力略緩，納寐可，二便調，舌暗紅，苔薄白，脈細弦。上方去金銀花、連翹、黛蛤散，黃芩、瀝半夏、前胡、柴胡改為15 g，加麥冬9 g，女貞子15 g，續服14劑。囑其注意保暖，避免受涼，忌辛辣刺激厚味及干燥之品，暢情志等，隨訪2月癥狀未加重。

按語：患者年逾花甲，肺脾腎臟腑功能減退，水液不歸正化，凝聚成痰，日久化熱，痰熱壅肺則咳嗽咯痰，痰色黃黏味腥臭，熱傷血絡則痰中帶血，痰熱熏蒸迫津外泄則盜汗，熱灼傷津則口干欲飲。藥用桑葉、銀翹、黃芩、前柴胡清上焦肺熱；桑白皮、葶藶子泄肺；瀝半夏、紫菀化痰止咳；百合、三七粉共奏潤肺止血之效；黛蛤散涼肝泄肺；桔梗、甘草利咽，合開金鎖、敗醬草、薏苡仁、冬瓜仁、蘆根共奏排膿生津之功，且肺與大腸表里同治，使痰熱從腸而瀉；南沙參養陰化痰；煅牡蠣收斂止汗。二診時患者咳嗽減少，痰腥臭味轉淡，已無血絲，盜汗減少，痰熱之勢較前減退，氣陰已傷，正虛邪戀，故守方去三七粉、黛蛤散，加太子參益氣養陰、丹參涼血活血以標本兼治。三診時患者咳嗽咳痰癥狀繼減，口干依舊，故去銀翹、黛蛤散，并減少黃芩、瀝半夏、前柴胡劑量，加用麥冬、女貞子肺腎同補，金水相生，并囑日常飲食起居事宜，以資后效。縱觀本案，初始急則治標，著眼于痰、熱、瘀，后期實邪減退、正氣損傷，正虛邪戀，則標本兼顧，隨訪2月病情平穩。

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1004-745X（2017）03-0425-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.03.015

2016-07-03）

上海市浦東新區名中醫繼承人培養項目（PDZYXK-6-2014003）