《金匱要略》當歸芍藥散治療痛經之淺析*

夏宛廷梁瀟元耿靜然張佳緣曾 倩

（1.成都中醫藥大學，四川 成都 610075；2.成都中醫藥大學附屬醫院，四川 成都 610075）

·醫籍研析·

《金匱要略》當歸芍藥散治療痛經之淺析*

夏宛廷1梁瀟元1耿靜然1張佳緣1曾 倩2△

（1.成都中醫藥大學，四川 成都 610075；2.成都中醫藥大學附屬醫院，四川 成都 610075）

痛經屬于婦科臨床常見病、多發病，隨著社會的發展，生活節奏快，工作壓力大，精神焦慮以及不恰當的減肥手段等因素，越來越多的女性出現痛經的癥狀，嚴重影響了廣大婦女正常的生活工作，降低了生活質量。當歸芍藥散出自《金匱要略》，主治因肝脾失調，血水互結所致的妊娠腹痛及婦人諸痛。筆者結合《金匱要略》用藥特點，淺析運用當歸芍藥散合痛瀉要方加味治療痛經，以達氣血水同治、肝脾同調之效，為痛經的臨床治療提供更多思路。

當歸芍藥散 金匱要略 痛經

《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》載“婦人懷妊，腹中疞痛，當歸芍藥散主之”。又《婦人雜病脈證并治第二十二》“婦人腹中諸疾痛，當歸芍藥散主之”。當歸芍藥散主治證屬肝脾失調的妊娠腹痛及婦人諸痛［1］。該方肝脾同治，以治肝為主；血水同調，治血為主。在臨床中，不少痛經患者常伴隨腹瀉、惡心、疲乏等癥狀，且往往腹痛而瀉，瀉后痛減，系肝脾不和、血水互結所致，筆者試探究運用當歸芍藥散合痛瀉要方治療此類痛經，以饗同道。

1 痛經認識

痛經最早見載于 《金匱要略·婦人雜病脈證并治》“帶下，經水不利，少腹滿痛，經一月再見”，表現為經期前后或經期出現周期性小腹疼痛或痛引腰骶，甚者可伴有惡心、嘔吐、腹瀉，甚至暈厥。痛經的病因主要包括情志不調、素體虛弱、感受外邪等，病位在子宮、沖任，其病機不外虛實二端或虛實夾雜。蓋實則經脈不通，血行不暢，即所謂“不通則痛”；虛則脈道不充，筋脈失養“不榮則痛”；虛實夾雜則通而不暢，養而不榮，經脈失潤而痛。《景岳全書》言“經行腹痛，證有虛實……實者，多痛于未行之前，經通則痛自減；虛者，于既行之后，血去而未止，或血去而痛益甚”，《醫宗金鑒·婦科心法要訣》亦載有“凡經來腹痛，在經后痛，則為氣血虛弱；經前痛，則為氣血凝滯”；清代黃元御在《四圣心源·婦人解》中則指出“經行腹痛，肝氣郁塞而刑脾也”“其痛在經后者，血虛肝燥，風木克土也”。

女子“隱曲之事頗多”“善懷而多郁，又性喜褊隘”，易為情所傷。《景岳全書·婦人規》云“婦人之病不易治也……此其情之使然也”，女子以肝為先天，體陰用陽，性喜條達，惡抑郁，而女性多思慮，善憂愁，易致肝郁，木郁易克伐脾土，致脾虛不能制水，氣血難以化生，肝郁則氣滯，周身氣機不利，水氣皆不利，易阻滯經絡，肢體百骸失于濡養，不通而痛，發為痛經，故本病以肝脾失調最為常見［2］。

2 當歸芍藥散溯源

當歸芍藥散出自《金匱要略》，《普濟方》稱“當歸茯苓散”《證治準繩》稱“當歸芍藥湯”。張仲景將本方作散劑運用，《圣濟總錄》言“散者，取其漸漬而散解，其治在中”。由于本方治療懷妊之疾及婦人雜病，用藥宜緩，故取其散劑。《三因方》記載“可以蜜為丸服”［3］。當歸芍藥散方：當歸三兩、芍藥一斤、川芎半斤、茯苓四兩、白術四兩、澤瀉半斤，上六味，杵為散，取方寸匕，酒和，日三服。

按：婦人妊娠時血聚胞宮養胎，肝血失養，則肝失調暢而氣郁血滯，木不疏土，脾虛濕阻，土氣不暢，欲伸而不得，故綿綿作痛；或婦人情志失調、肝木不達，使土氣郁滯而濕起，加之素體血虧、肝血不充，肝氣不暢，氣滯、濕濁阻絡而發為腹痛。方中重用芍藥以養血柔肝、和營、緩急止痛為君；當歸助芍藥補養肝血，川芎行血中之滯氣，二者為臣［4］；茯苓、白術健脾以疏肝，澤瀉利水滲濕，共為佐使，使脾氣健運，氣血調暢，達安胎止痛之效。臨床上常用于治療肝脾失調，氣血郁滯濕阻導致的妊娠期小腹綿綿作痛。其中，當歸宜選歸身養血為主，去歸尾活血之弊，川芎為血中氣藥，用量不宜過大或去之［5］。全方共奏養血調肝、健脾利濕、緩急止痛之效。本條除腹中拘急，綿綿作痛的主癥外，并有小便不利，足跗浮腫等血水不利之證。

3 運用當歸芍藥散證治特點

3.1 以氣血水為總綱，重視肝脾二臟 《儒門事親》言“氣血以流通為貴”，指出氣血不通反為痹，則發為疼痛。《婦人大全良方》載“婦人以血為本”，而水血同源，相濟倚行，“經為血，血不利則為水”“血積既久，其水乃成”“血病不離乎水，水病不離乎血”“瘀阻則水停，水蓄則血凝”。因婦人常處于陰血分不足，氣偏有余的狀況，辨證多以氣血水為總綱，治療上以調理氣血水為主線，重在治血［6］。葉天士云“女子以肝為先天”，而脾為后天之本，氣血生化之源，肝脾失調，則氣血易于失和，氣血失調則易于導致婦科疾病的產生，本病以肝脾失調最為常見［7-8］，肝郁則氣滯血瘀，或脹或痛；脾虛則運化失司水濕內生，聚濕生痰，痰瘀互結阻于沖任胞宮則發生本病。其治當肝脾同調，因此針對痛經當氣血同治，治血為主；肝脾同調，調肝為主。

3.2 組方精妙，多合痛瀉要方加味 《金匱發微》云當歸芍藥散能“通血脈，祛痰濁，調血水”。當歸芍藥散中包含佛手散，加味甘草，又芍藥甘草湯之意，而當歸、白芍、川芎3味乃四物湯去熟地黃，是養血主方［9］。其中白芍味酸苦性微寒，入肝、脾二經，《神農本草經》謂其“主邪氣腹痛，除血痹”，《唐本草》謂其“益女子血”，既擅養血柔肝，大劑又可緩急止痛；當歸辛甘而溫，主入肝經，《日華子本草》記載“主治一切風，一切血，補一切勞，破惡血，養新血及主廟癖”，可養血活血而和血，調經止痛；川芎辛溫，《本草匯言》言其“上行頭目，下調經水，中開郁結，血中氣藥……嘗為當歸所使”，善行血海之滯。白芍酸收主守，當歸辛散主走，當歸偏于養血和血，川芎偏于行氣散血，三藥合用，動靜結合，潤燥相濟，有活血止痛，祛血絡之痹阻的佳效，具有補血不滯血，活血不傷正，疏肝不損陰的特點［10］。

《金匱要略闡義》論釋“當歸芍藥散，舒郁利濕，和血平肝，既有兼證，不妨加味治之，誠婦人之要方也”。在臨床中，不少痛經患者常訴腹瀉、惡心、疲乏癥狀，患者往往形容腹痛而瀉，瀉后痛減［11］。分析其病機為肝旺克脾，土虛木賊，氣滯濕阻。蓋腹為太陰所主，肝脈所循，肝屬木，主調暢氣機；脾為土，主運化水濕，若脾虛濕郁，為肝木所乘，則氣血壅滯，致腹中疼痛，故其治當抑木扶土，理氣去濕，調和氣血。此外，針對寒證，酌加臺烏、延胡索，濕熱證酌加車前子、瞿麥，氣虛加黃芪、黨參，肝腎不足加山茱萸、續斷，夾瘀酌加蒲黃、三七等，隨證加減。

3.3 現代藥理研究 現代西醫學對當歸芍藥散治療痛癥的機理有較為深入的研究，如王滿媛等［12］認為當歸芍藥散能顯著降低大鼠子宮PGF2α的水平，降低大鼠血漿AVP含量，升高大鼠下丘腦中AVP含量，從而干預痛經大鼠AVP系統，達到治療痛經的目的；華永慶等［13］研究發現當歸芍藥散能夠顯著升高縮宮素處理后大鼠子宮NO水平，降低ET水平，使NO與ET比值顯著上升，從而抑制子宮收縮，改善子宮供血，達到治療原發性痛經產生的作用；劉國云等［14］發現 DSS-AN-30是本方對痛經其治療作用的主要活性部位，而方中芍藥所含的單萜苷類化合物被胡緒瑋等［15］認為是DSS-A-N-30中鎮痛的主要成分。這些研究均為臨床使用本方治療痛經提供了依據。

4 典型醫案

患某，女性，22歲，未婚，2015年4月28日初診。主訴：經行腹痛1年余。現病史：納眠可，怕冷，手腳冰涼，無口干口苦，情緒可，長痘，易疲乏，二便調，舌質紅苔白，脈弦滑。否認性生活病史。月經史：初潮13歲，經期5 d，周期26～30 d，量中，色暗紅，夾血塊。第3天下腹部脹痛劇烈，需肌注止痛藥物緩解，伴經行惡心、腹瀉，余（-）。前次月經（PMP）2015年3月4日，6 d凈，量中，色暗紅，小腹痛甚，第3天腹痛劇烈，伴惡心、腹瀉，余（-）。末次月經（LMP）2015年4月5日，6 d凈，情況同上。白帶量多，無異味，色白，偶陰癢。診斷：中醫診斷：經行腹瀉；西醫診斷：痛經。辨證：肝脾不和，血水不利。治療：1）BBT+CA125+脹尿彩超。2）當歸芍藥散加痛瀉要方加葛根10 g，雞血藤15 g，益母草10 g，甘草6 g。共8劑，水煎服，2 d 1劑。2015年5月22日二診：藥后經行腹痛改善。LMP 2015年5月3日，6 d凈，量中，色鮮紅，夾小血塊，無黏液，第2天下腹隱痛，余無特殊。白帶正常。現納眠可，生活規律，精神、情緒可，無口干口苦，手心熱而汗出，二便調，舌質偏暗苔薄白，脈弦細。2014年4月28日彩超示：子宮大小5.3 cm×4.8 cm×3.9 cm，內膜厚0.6 cm（單層），肌層回聲均勻，雙附件（-）。CA125：23.96 U/mL。治療方法：1）參苓白術散加山楂15 g，糯米根30 g，共3劑，水煎服，2 d 1劑。2）繼用上方2，共5劑。水煎服，2 d 1劑。

按：患者系育齡期未婚女性，經行腹痛1年余，痛經發作時間在經期第3天，表現為下腹部脹痛劇烈，需肌注止痛藥物，夾血塊，伴經行惡心、腹瀉，白帶量多，易疲乏，怕冷，脈弦滑，故辨證為肝脾不和、血水不利證。運用疏肝健脾、活血利水法對癥治療以后，經行腹痛明顯改善，僅有小腹隱痛；藥后白帶正常，疲乏較前好轉。繼原方5劑，鞏固療效。因患者平素怕冷，易疲倦，故后續以參苓白術散加減益氣健脾利濕以疏肝。

［1］ 崔德強.當歸芍藥散方證研究［D］.南京：南京中醫藥大學，2011.

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［5］ 須義貞.《金匱要略》婦科方劑解析［J］.上海中醫藥雜志，2006，40（8）：42-43.

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Analysis on Professor Zeng Qian′s Experience in Treating Menorrhalgia Cases with Danggui Shaoyao San

XIA Wanting，LIANG Xiaoyuan，GENG Jingran，et al. Chengdu University of Traditional Chinese Medicine，Sichuan，Chengdu 610075，China.

Danggui Shaoyao San is from Synopsis Golden Chamber.This prescription is used for treating woman′s abdominal pain due to liver-spleen disorder and blood stasis.Professor Zeng Qian usually uses the combination of Danggui Shaoyao San and Tongxieyao formula to treat menorrhalgia，and it works well.The author studies with Professor Zeng in out-patient department，learning her essence of prescriptions，incorporated Synopsis Golden Chamber′s features with the cases noted down in order to provide more ideas for clinical treatment.

Danggui Shaoyao San；Synopsis Golden Chamber；Menorrhalgia

R222.3

A

1004-745X（2017）03-0451-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.03.024

2016-11-27）

霍英東教育基金會高等院校青年教師基金課題（20155132210002）；成都市科技惠民項目（2015-HM01-00195-SF）

△通信作者（電子郵箱：zqianqqqd@126.com）