淺談中西醫(yī)肺康復在慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期中的治療進展

紀 利陳 煒

（1.安徽中醫(yī)藥大學，安徽 合肥 230031；2.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031）

·綜 述·

淺談中西醫(yī)肺康復在慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期中的治療進展

紀 利1陳 煒2△

（1.安徽中醫(yī)藥大學，安徽 合肥 230031；2.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種高致殘率及高病死率的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，本文通過查閱近5年的中西醫(yī)對于COPD肺康復相關文獻及其在臨床應用中的所取得的收益，旨在為制定個體化綜合性康復方案提供依據(jù)。

慢性阻塞性肺疾病 肺康復

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種以持續(xù)氣流受限為特征，氣流受限不完全可逆、多呈進行性發(fā)展的一種可以治療和預防的疾病。COPD患者每年約發(fā)0.5～3.5次急性加重，世界銀行和世界衛(wèi)生組織的資料表明，至2020年，COPD將位居全球死亡原因的第3位、世界疾病經(jīng)濟負擔的第5位，已嚴重危害人類的生命健康。因此，COPD早期預防、發(fā)現(xiàn)以及科學治療是臨床上一項重大而又艱巨的任務［1］。長期以來，國內(nèi)對COPD治療多采用抗感染、止咳化痰、解痙平喘及改善肺功能，預防呼吸衰竭、心臟衰竭等綜合治療，而長期大量使用激素、抗生素給患者帶來了不少副作用。所以肺康復用于COPD穩(wěn)定期治療被越來越多的國內(nèi)外學者認可，因其可以改善患者的生活質(zhì)量、減輕患者家庭負擔、減少住院次數(shù)。

1 肺康復的相關概念

2006年美國胸科學會和歐洲呼吸學會共同發(fā)表的關于肺康復的聲明定義如下［2］：肺康復是針對日常生活能力下降并伴有癥狀的慢性呼吸疾病患者，結(jié)合個體化的治療方案，參照循證醫(yī)學，對患者進行多學科的、全面的干預。肺推廣康復的目標是使患者減輕癥狀，達到最好的機能狀況，增加參與，通過穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)疾病的全身表現(xiàn)，減少健康照顧的費用。

2 西醫(yī)康復鍛煉

綜合肺康復包括：心理行為干預、運動訓練、呼吸肌訓練、健康教育、氧療及無創(chuàng)通氣、傳統(tǒng)醫(yī)學方式鍛煉，其中運動鍛煉是核心措施［3］。

2.1 運動鍛煉 1）運動處方：COPD患者的主要表現(xiàn)是呼吸困難、活動受限以及運動耐力的下降，患者由于長期患病，心理上存在的焦慮和抑郁，此外由于呼吸困難癥狀導致患者畏懼活動，因此個體化的運動耐力處方非常有必要。完整的運動處方包括：運動形式、運動時間、運動強度和運動頻次。其中，運動形式（耐力運動和間斷運動）、運動頻次（每周3～5次）和運動時間（每次20～60 min）基本可以固定化，只有運動強度是個體化的［4］，運動強度是運動鍛煉的關鍵因素。姜文君等［5］將COPD患者隨機分成低強度（50%峰值功率）有氧鍛煉組、高強度（70%峰值功率）有氧鍛煉組和對照組，經(jīng)過為期8周的鍛煉，結(jié)果顯示高強度鍛煉能夠增加患者的峰值攝氧量及峰值氣量從而改善通氣功能及運動耐力，而低強度鍛煉組改善不明顯。由此可見，高強度鍛煉似乎能給COPD患者帶來更顯著的康復效果，但強度過高會給患者造成身體上的不適，同時患者依從性差，且不易完成。目前已有研究證實，采用中-高強度的訓練才能達到康復效果。但由于COPD患者多伴有心肺功能不全，因此為了避免增加心臟負擔，訓練強度應根據(jù)患者的病情評估制定合理的運動訓練方案。參考Brog評分，通常取2~3分，并根據(jù)患者的呼吸困難癥狀以隨時調(diào)整［6］。2）運動頻率及時間：肺康復的效果是與運動訓練時間成正比的，因此推薦COPD患者進行長期的運動康復訓練，但關于運動訓練應至少持續(xù)多長時間方能起效的觀點不一。美國胸科醫(yī)學會建議運動鍛煉應每周2～5次，鍛煉計劃至少應持續(xù)2～3個月，每次至少20～30 min［7］。3）運動方式：運動方式包括下肢運動訓練和上肢運動訓練，上肢運動訓練包括有支撐的上肢康復鍛煉、無支撐的上肢康復鍛煉。下肢運動訓練包括：快步行走、跑步、上下樓梯、平板運動、游泳、功率自行車及各種體操等［7］。其中下肢運動訓練是運動訓練的主要組成部分，推薦級別為1 A，有關研究證明下肢運動訓練對靜態(tài)肺功能的影響：經(jīng)過8周的下肢運動訓練，訓練組患者的FVC及其占預計值百分比（%FVC）有增加［8］。下肢運動訓練對運動耐力的影響：訓練組的6min步行試驗、最大運動負荷（WRmax）峰值攝氧量（VO2Peak）平均增加［9］。Holland等研究表明上肢有氧鍛煉能提高患者上肢活動能力，但無法對其癥狀和生活質(zhì)量的改善產(chǎn)生額外作用［10］。崔石磊等研究表明上肢聯(lián)合下肢運動更能有效的改善患者的通氣水平和有氧代謝能力，同時改善患者的運動耐力，尤其是重度COPD患者的康復治療，可以改善患者的生活質(zhì)量，減輕呼吸困難［11］。有學者將上肢聯(lián)合下肢有氧鍛煉進行了對比，發(fā)現(xiàn)單獨進行上肢有氧鍛煉效果不如下肢有氧鍛煉，但上、下肢聯(lián)合進行鍛煉的效果要明顯優(yōu)于單一的下肢或上肢有氧鍛煉，更有助于改善患者的通氣需求和通氣能力。

2.2 呼吸肌訓練 循證醫(yī)學指南指出呼吸肌訓練可以減輕患者的呼吸困難癥狀，改善其日常生活能力，提高呼吸肌功能。呼吸肌訓練推薦級別為1B，呼吸肌鍛煉方法包括：1）縮唇呼吸：患者取端坐位，吸氣時閉口，氣體由鼻孔吸入后，稍屏氣片刻，再縮唇呼氣，呼氣時舌尖放在牙齒內(nèi)底部，舌體略弓起靠近上頜硬腭、軟腭交界處，口唇縮成吹口哨樣，經(jīng)口緩慢呼氣4～6 s，以吹動前面30 cm處的白紙為宜。吸氣和呼氣時間比為1∶2，每天鍛煉3～4次，每次10～30 min。2）腹式呼吸：患者可取臥位、坐位、立位，一只手伸展平放在腹部，另一只手放在胸部，用鼻緩慢吸氣，膈肌最大程度下降，腹肌松弛，腹部手向上抬起，呼氣時，腹肌收縮幫助膈肌松弛，膈肌隨腹腔內(nèi)壓增加而向上升，增加呼氣潮氣量，鍛煉10～20 min/次，6～8次/d［12］。陳麗瑩將36例男性中輕度慢COPD患者隨機分成呼吸肌訓練聯(lián)合吸氧的實驗組和呼吸肌訓練的對照組，進行為期45 d的治療，結(jié)果顯示呼吸肌訓練聯(lián)合吸氧治療可改善COPD患者肺功能相關指標，優(yōu)于單純呼吸肌訓練［13］。

2.3 氧療與無創(chuàng)通氣 COPD患者氣流受限呈進行性發(fā)展，隨著病情發(fā)展，可引發(fā)諸多并發(fā)癥，其中呼吸衰竭是常見并發(fā)癥之一，無創(chuàng)通氣是治療COPD急性加重期的有效方法，在改善機體缺氧與二氧化碳潴留方面效果較明顯［14］。高秀玲等研究發(fā)現(xiàn)家庭無創(chuàng)正壓通氣對改善重度COPD患者的血氣指標、呼吸量表評分、6 min步行試驗及呼吸評分均有所改善［15］。李長春等通過將120例患者隨機分為治療者和觀察組，觀察組予常規(guī)藥物治療，治療組在此基礎上加用積極的家庭氧療，和每天夜間使用無創(chuàng)正壓通氣呼吸機治療8～12 h，經(jīng)呼吸機給氧2～3 L/min，兩組治療8周后結(jié)果顯示治療組FEV1較前明顯增加，VT、FVC差異無統(tǒng)計學意義［16］。

2.4 心理行為干預 COPD患者因長期患病、運動耐力及生活質(zhì)量的下降，其焦慮抑郁的發(fā)生率明顯高于正常人，可高達40%左右。因此結(jié)合COPD患者心理特點，進行心理疏導，樹立其生活信心，消除其焦慮抑郁心理，在臨床工作中應受到重視［17］。唐玲研究發(fā)現(xiàn)COPD患者的SDS及SAS評分均高于正常組，差異有統(tǒng)計學意義，提示COPD患者存在一定的心理問題，需要關注［18］。

3 中醫(yī)肺康復

中醫(yī)肺康復包括：針刺療法、推拿按摩、吐納訓練、太極拳康復、COPD穩(wěn)定期中藥治療、穴位貼敷6個方面組成，以提高患者的活動能力，緩解咳喘癥狀及改善肺功能［19］。

3.1 針刺療法 針刺療法以調(diào)節(jié)肺、脾、腎三臟為主，針刺氣海、豐隆、太淵、三陰交、定喘、肺腧、腎腧、膻中，待得氣后留針30 min，行禪先推闌門、建里、上脘、巨中脘、闕穴、關元穴，點按中府、云門穴，拿揉胸大肌、掌根按壓胸大肌，拇指平推胸大肌、平推前胸。

3.2 推拿按摩 隨著患者的呼吸依次點按肺俞、腎俞、氣海俞、關元俞，吸氣時用力較輕，呼氣時用力較重，點按穴位時以患者有酸脹感為宜，按揉力度以患者能夠承受為度；雙掌交替由下至上輕扣患者背部，以促進痰液排出［20］。

3.3 吐納訓練 吐納訓練通過“噓、呵、呼、呬、吹、嘻”6個不同字的發(fā)音口形吐氣，以造成胸腹部的壓力達到鍛煉呼吸肌的目的。王振偉通過將63例COPD患者隨機分為對照組和中醫(yī)康復組各32例，對照組予以診療指南要求常規(guī)治療3個月，康復組通過整套 “六字訣”并強化“六字訣”中“呬字訣”與“摩腹”動作，每次鍛煉時間30 min、每日2次，且訓練過程中要求達到靶心率，通過觀察中醫(yī)證候及生活質(zhì)量，結(jié)果顯示康復組更有優(yōu)勢［21］。趙東凱等將80例COPD患者分成觀察組與對照組，分別行中醫(yī)肺康復療法與常規(guī)療法，結(jié)果顯示觀察組6 min步行試驗及肺功能改善均優(yōu)于對照組，中醫(yī)康復療法效果顯著［22］。

3.4 太極拳康復 太極拳運動以意識引導呼吸，配合動作及全身狀態(tài)調(diào)整呼吸形式，悠、勻、細、緩，不徐不急。慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者經(jīng)常進行太極拳鍛煉，就可能在一定程度上增加肺組織的彈性和胸廓的活動力度，增強肺通氣和換氣功能，提高機體對氧的攝入和利用，緩解肺動脈高壓狀態(tài)，從而阻止或延緩疾病的進展［23］。王月霞將24例農(nóng)村地區(qū)中重度COPD患者隨機分為太極拳組和對照組，每組12例［24］。結(jié)果顯示8周的太極拳康復訓練顯著地改善了患者的生存質(zhì)量、運動能力和呼吸困難，減小的BODE指數(shù)預示著可能降低的死亡風險。

3.5 COPD穩(wěn)定期中藥治療 COPD屬于中醫(yī)學“喘證”“肺脹”“咳嗽”“痰飲”范疇，肺腎兩虛是其主要病機，本著“急則治標、緩則治本”的原則，COPD穩(wěn)定期患者多采用補肺益腎兼祛痰活血法［25］。李嫻等通過研究發(fā)現(xiàn)補肺益腎方對COPD患者肺功能改善明顯，在改善臨床癥狀及阻斷病情惡化方面有特效［26］。

3.6 穴位貼敷 穴位貼敷屬于中醫(yī)外治法的范疇，其依據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡學說，選取藥物貼于穴位處，使得藥物在一定部位吸收，外加腧穴的刺激，其穩(wěn)定期COPD治療理論來源于經(jīng)絡學說及“天人相應”的理論［27］。花佳佳等發(fā)現(xiàn)冬病夏治穴位貼敷聯(lián)合呼吸訓練可改善COPD緩解期患者肺功能及生活質(zhì)量，減少住院次數(shù)［28］。

4 展 望

臨床研究證實，對COPD患者實施康復鍛煉可獲得療效，選擇何種鍛煉方式非常重要，COPD患者多存在呼吸困難、運動耐力下降等現(xiàn)狀，應根據(jù)患者的個體差異制定適宜的運動處方，從而有效改善日常生活能力，對于肺功能尚未受損，而骨骼肌障礙的患者，運動鍛煉是非常重要的手段。傳統(tǒng)運動鍛煉簡單易行，便于操作，目前對中西醫(yī)結(jié)合的康復鍛煉的研究尚少，樣本含量偏低，尚未被廣泛的應用于社區(qū)及基層偏遠地區(qū)，受益人群有限，因此對于中西醫(yī)結(jié)合的肺康復研究前景良好，值得進一步研究。

［1］ 慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）［J］.中國醫(yī)學前沿雜志，2014，6（2）：67-71.

［2］ 孟申.從肺康復指南的更新看肺康復的研究進展［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2010，33（3）：216-219.

［3］ 陳瑞，陳功，毛曉群，等.踏車訓練對慢性阻塞性肺疾病吸氣功能的影響及與運動能力改善的關系［J］.中華老年醫(yī)學雜志，2011，30（8）：621-626.

［4］ 王浩彥.心肺運動試驗指導肺康復運動處方的設計［J］.心肺血管病雜志，2016，35（2）：141-142.

［5］ 姜文君，鮑軍，王磊，等.不同強度有氧訓練對輕中度慢性阻塞性肺疾病的作用［J］.中國康復醫(yī)學雜志，2012，27（2）：120-124.

［6］ 陳文元，賴昕，謝韶東.耐力訓練結(jié)合肌力訓練對慢性阻塞性肺疾病患者運動耐力及生存質(zhì)量的影響［J］.中國康復醫(yī)學雜志，2015，30（2）：152-157.

［7］ 蔣偉平，朱蕙莉，崔石磊.不同運動康復方法對老年慢性阻塞性肺疾病患者運動耐力和生活質(zhì)量的影響［J］.中國老年學雜志，2011，31（6）：935-938.

［8］ 張凈，賀正，劉穎.穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者下肢運動訓練處方的研究［J］.中華臨床醫(yī)師雜志，2012，6（12）：3273-3277.

［9］ 王龍兵，吳衛(wèi)兵，劉曉丹，等.不同運動鍛煉方法對穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者康復效果研究進展［J］.中國醫(yī)學運動雜志，2014，33（4）：364-368.

［10］崔石磊，蔣偉平，朱蕙莉.上肢聯(lián)合下肢運動訓練對老年慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者運動心肺功能的影響 ［J］.中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2011，10（2）：107-111.

［11］李群，陳鋒，包小霞.肺康復訓練對不同嚴重程度穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病的影響［J］.中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2011，10（2）：130-135.

［12］董玉川.慢性阻塞性肺疾病緩解期呼吸肌功能訓練臨床觀察［J］.吉林醫(yī)學，2010，31（1）：48-49.

［13］陳麗瑩.呼吸肌訓練聯(lián)合吸氧療法對中輕度COPD患者的療效觀察［J］.現(xiàn)代預防醫(yī)學，2013，40（19）：3708-3713.

［14］李逵.慢性阻塞性肺病緩解期患者家庭氧療與無創(chuàng)通氣的治療效果探討［J］.醫(yī)學理論與實踐，2016，29（5）：692-693.

［15］高秀玲，孔君.家庭無創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期療效分析［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2011，30（13）：27.

［16］李長春，胡世呂，陳秀容.家庭氧療對慢性阻塞性肺疾病的影響研究［J］.中國當代醫(yī)藥，2012，19（12）：22-23.

［17］鮑小曙.健脾益肺方對慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者生存質(zhì)量的影響［J］.中國中醫(yī)藥科技，2014，21（1）：83-84.

［18］唐玲.慢性阻塞性肺疾病患者心理健康狀況及其影響因素的分析［J］.陜西醫(yī)學雜志，2013，42（12）：1605-1606.

［19］徐毓華.肺康復治療對慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期臨床療效的影響［J］.山東中醫(yī)藥大學學報，2011，35（6）：504-506.

［20］張麗秀，王檀，仕麗，等.中醫(yī)肺康復法治療慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者的療效［J］.中華老年學雜志，2012，32（8）：1610-1611.

［21］周露，吳銀根，方泓.中醫(yī)肺康復治療慢性阻塞性肺疾病的臨床研究進展［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2011，45（12）：96-100.

［22］趙東凱，王檀.中醫(yī)肺康復療法對慢性阻塞性肺疾病影響的臨床觀察［J］.中國衛(wèi)生標準管理，2016，7（5）：144-145.

［23］田凌云，李麗，張瑩，等.太極拳對穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者康復影響的Meta分析［J］.中國老年學雜志，2015，35（5）：1286-1289.

［24］王月霞，莫家賜，成東海，等.太極拳對慢性阻塞性肺疾病生存質(zhì)量和BODE指數(shù)的影響［J］.中國康復醫(yī)學雜志，2014，29（8）：745-747.

［25］范良，孔壯.中醫(yī)綜合療法對慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者肺康復療效研究［J］.中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，2014，20（10）：1425-1426.

［26］李嫻，郭偉，李玲.補肺益腎方對慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期療效觀察［J］.醫(yī)學理論實踐，2013，27（8）：991-992.

［27］危蕾，楊佩蘭.錢葉長穴位貼敷聯(lián)合穴位注射治療穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病的療效研究［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2015，42（11）：2188-2192.

［28］花佳佳，張洪斌.冬病夏治穴位貼敷法配合呼吸訓練對COPD緩解期患者肺功能的影響 ［J］.西部中醫(yī)藥，2014，27（2）：116-117.

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1004-745X（2017）03-0470-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.03.030

2016-06-29）

△通信作者（電子郵箱：ahwqc@sina.com）