全科醫學師資培訓研究進展

王榮英，賀振銀，趙穩穩，王雅依，張 敏，孫萌萌

·全科醫學教育研究·

全科醫學師資培訓研究進展

王榮英，賀振銀*，趙穩穩，王雅依，張 敏，孫萌萌

優質全科醫學師資是培養高質量全科醫生和促進全科醫學發展的重要保證，而我國全科醫學發展起步較晚，目前全科醫學師資從數量上和質量上均無法滿足基層衛生事業的需求。本研究通過查閱國內外全科醫學師資培訓相關文獻，對全科醫學師資培訓的對象、特點以及國內外全科醫學師資培訓現狀進行了總結，并對我國全科醫學師資培訓模式進行了展望。本研究提出應鼓勵綜合性三級醫院全科醫療科承擔主要全科醫學師資培訓工作、制定嚴格準入標準、編寫統一教材、建立全面系統的考核機制及評價體系，以期提高我國全科醫學師資水平，從而培養出高質量的全科醫生。

全科醫學；師資培訓

王榮英，賀振銀，趙穩穩，等. 全科醫學師資培訓研究進展[J].中國全科醫學，2017，20(25)：3144-3148.[www.chinagp.net]

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隨著經濟的飛速發展、社會事業的快速進步、老齡化程度的日益加劇，慢性病患者數量逐年增加，疾病譜也發生了改變，慢性病已經成為嚴重威脅人類健康的重要公共衛生問題[1-2]。然而，過度精細的專業分化和以疾病為中心的醫學診療模式并不能充分滿足居民對醫療和健康的需求。在這種醫療局面下，全科醫學應運而生，填補了專業劃分過細的不足并緩和了醫患之間的矛盾。國外對全科醫學的探索起步較早，已形成一套較為完善的全科醫學師資培訓體系，并培養了大量合格的全科人才[3-4]。相比之下，我國全科醫學發展較晚，雖然目前已取得一些成效，但仍存在一定缺陷，如優質全科醫學師資數量相對不足，臨床能力和帶教能力參差不齊等。2012年原衛生部、教育部、財政部等聯合出臺的《全科醫學師資培訓實施意見(試行)》(衛辦科教發〔2012〕151號)明確指出：以全科醫生培養需求為導向，通過提高全科醫學師資培訓能力和水平，保證全科醫生培養質量[5]。本研究通過查閱國內外全科醫學師資培訓的相關文獻，對全科醫學師資培訓的對象及其特點、國內外全科醫學師資培訓現狀進行總結，并對我國全科醫學師資培訓建設進行了展望，以期提高我國全科醫學師資質量，促進我國全科醫學的發展。

1 全科醫學師資培訓的對象及其特點

全科醫學是綜合臨床醫學、預防醫學、康復醫學、醫學心理學及人文社會學科等為一體的臨床二級學科，以人為中心、以家庭為單位、以社區為范圍、以群體健康為方向，為居民提供連續的、綜合的基本醫療保健服務[6-7]。全科醫學師資培訓重視全科醫學理念、臨床技能、人文科學、社區管理能力的培養，填補了臨床醫學高度?？苹牟蛔?，實現了向生物-心理-社會醫學模式的真正轉變。目前我國全科醫學師資培訓的對象主要包括3個方面：(1)綜合性三級醫院全科醫療科的全科醫學師資；(2)綜合醫院臨床醫學包括內、外、婦、兒、急診、康復醫學等各專業科室在內的全科醫學師資；(3)社區教學基地全科醫學師資。

這3類全科醫學師資各具特點。(1)綜合性三級醫院全科醫療科的全科醫學師資：綜合性三級醫院具備優質的醫療資源、較高水平的診療技能及科研能力，其建立全科醫療科后，將綜合性三級醫院各專業科室、二級醫院及社區連接在一起形成醫療聯合體，充分利用了綜合性三級醫院的醫療資源優勢和全科醫療科的橋梁作用，有助于培養慢性病管理的專業全科醫生[8-9]。綜合性三級醫院全科醫療科全科醫學師資是最有潛力成為全科醫學師資骨干的類型。(2)綜合醫院臨床各專業的全科醫學師資：均為高年資醫生，整體素質高，教學理念先進，在專業學科領域的診療、帶教、科研能力均達到了較高水平。但其臨床上面對的主要為急危重癥和疑難病，服務模式、服務對象與全科醫生不同，此類師資可能會缺乏全科醫學理念和診療思維，易導致全科醫生培訓過程中偏離培養目標。因此，此類師資須接受全科醫學師資培訓，結合全科理念和專業特點，改善全科醫學師資帶教理念，以取得更好的成效[10-11]。(3)社區教學基地全科醫學師資：由于長期從事基層醫療衛生工作，社區教學基地全科醫學師資在應用全科醫學理念和全科診療思維方面具有豐富經驗，能在理論和實踐中將全科醫學連續性、綜合性的服務理念傳授給全科醫生。但這類全科醫學師資學歷普遍偏低，基礎醫學知識、臨床操作技能、帶教經驗及帶教意識相對欠缺，仍需進一步提高和改進[12-13]。因此，社區教學基地全科醫學師資將是我國未來重點培訓的師資對象。

上述3類全科醫學師資既有各自不可替代的優勢，同時又有亟須解決的短板問題。全科醫學師資隊伍建設是保障全科醫生培訓的基礎，應充分發揮各類全科醫學師資的優勢，同時加強培訓彌補各自的缺點，加強合作、互相學習，才能培養出具有高水平診療能力、出色管理能力、優質服務能力及強烈人文情感的全科醫生[14]。

2 國內外全科醫學師資培訓現狀

目前世界家庭醫生組織(WONCA)尚未制定全科醫學師資的統一標準，但多數發達國家均已形成了本國較為成熟的全科醫學師資評價標準體系[15-16]，其教學目標明確，培養計劃連貫且正規，有嚴格的帶教制度和定期考核制度[3-4]。而我國全科醫學師資培訓尚處于探索階段，面臨著許多亟待解決的深層次問題。

2.1 國外全科醫學師資培訓現狀 英國對全科醫學師資有著較為嚴格的要求，全科醫學師資須符合下列條件：(1)至少5年從業經歷；(2)英國皇家全科醫生學會(Royal College of General Practitioners，RCGP)的會員；(3)完成師資教育培訓課程并通過面試；(4)從業診所的條件、管理模式應符合基本要求，如教育設施、閱覽室、病歷質量等[17]。RCGP制定了統一教材，且每年舉辦暑期學習班對全科醫學師資進行培訓，培訓內容包括患者接觸課程、溝通技巧、咨詢技巧、醫學專業知識、臨床技能等，注重培養服務為先的理念，樹立醫療道德觀和增強服務意識。RCGP還會對全科醫學師資進行統一考核，內容包括理論、技能、帶教水平、教學時間、學生成績、組織管理能力以及教學態度等考核，并對全科醫學師資進行客觀評價。全科醫學師資資格并非終身制，一般2～3年后需重新考核[18]。在英國得到廣泛好評的是CRISISS的教育評價體系，即：便利(Convenience)、相關(Relevance)、個體化(Individualization)、自我評價(Self-assessment)、興趣(Interest)、反思(Speculation)、系統化(Systematic)[19]，這種模式打破了師資培訓的時間局限性，可采取遠程教育和多種溝通渠道，進度靈活，充分考慮了師資個體之間存在的差異。其重要環節是自我評價，通過遠程學習，提出問題和解決問題，注重提高全科醫學師資的興趣，完善系統化、連續的培訓計劃，通過組織全科醫學師資集體備課、教學交流會議、分享授課方法、討論問題等方式，提高教學效果。英國通過CRISISS的教育培訓評價體系，培育了大量合格的全科醫學師資，為高質量全科醫生的培養奠定了基礎，該模式也得到了世界各國全科醫學師資培訓專家的認可[20]。

美國和澳大利亞全科醫學師資的準入標準與培訓方式存在相似之處，要求全科醫學師資必須具備數年工作經驗。全科醫學師資資格并非終身制，美國要求全科醫學師資每6年參加1次考核。澳大利亞要求全科醫學師資業余時間參與全科醫學活動、全科繼續教育活動及每周安排教學任務，并獲得醫療保險委員會認可[21]。全科醫學師資準入標準注重師資的臨床工作經驗、教學能力及其對全科培訓工作的熱情和追求，而并未把學歷和職稱列在全科醫學師資的準入標準中[22]。美國家庭醫師學會(American Academy of Family Physicians，AAFP)、澳大利亞皇家全科醫生學會(Royal Australian College of General Practitioners，RACGP)聯合本國非營利社區團體各自制定全科醫學師資培訓教材，采取課堂教育、刊授、電話及網絡教學服務等培訓方式，同時組織教學交流會議、課題討論，探討授課方法和授課過程中存在的問題。定期考核全科醫學師資帶教水平、教學時間及教學成績，評選優秀的全科醫學師資，從而加強培訓效果，推進課程改革[23]。澳大利亞要求全科醫學師資每3年參加1次考核，到期后需重新申請，合格者才能繼續師資培訓工作。

2.2 我國全科醫學師資培訓現狀 我國全科醫學發展尚處于初期階段，目前尚未針對全科醫學師資準入標準、培訓及考核建立一套具體、統一、科學的評價體系。(1)在全科醫學師資構成方面，起初我國全科醫學師資隊伍主要由無臨床醫學專業背景的公共衛生與預防醫學人員構成，目前逐漸增加了綜合醫院?？漆t生和社區衛生服務機構醫生，但仍缺乏專職全科醫學師資[24]。(2)在培訓模式方面，目前培訓主要以短期、集中培訓為主。培訓內容主要包括全科醫學概論、慢性病管理與健康保健、急救理論與技能等，但缺乏統一培訓教材。由于全科醫學師資缺乏全科醫學理念和社區工作經驗，對全科醫學理念、診療思維及社區服務內容了解不多，較少注重帶教能力的培養，因此培訓效果不太理想[25]。為切實提高全科醫學師資帶教能力，部分地區將新型的教學方法和即時實戰演練應用于培訓中，這些新型的教學方法包括基于問題的學習(problem-based learning，PBL)教學法、案例討論法、角色扮演法、小組討論法等，改變了傳統“填鴨式”的學習模式，通過理論與實踐相結合，充分調動學員學習的積極性[26-29]。(3)在考核制度方面，目前國內尚未形成完善的考核制度，理論內容的考核主要通過筆試進行。對全科醫學診療能力和帶教能力的考核主要依靠情景模擬法和教學基地帶教實踐，如應用角色扮演法考察在模擬真實環境下學員的全科醫學思維和醫療技能，在實際帶教過程中給予指導。

王天浩等[30]將360°評估應用于上海市社區全科醫學師資的能力評估中，由上級領導、同事、護士、本人及學生共同進行評價，全方位評估全科醫學師資的個人素質、實踐能力、帶教能力，并將評估結果反饋給本人，以便進一步改進。陸媛等[31]在層次分析法統計原理的基礎上，構建了全科醫學師資的評價體系，經過多層次問卷分析和科學計算制定全科醫學師資的納入、評價及考核標準。準入標準除學歷、職稱、教學背景、科研能力外，還通過患者滿意度調查、同行評議等對全科醫學師資的醫德醫風、教學熱情進行客觀分析。并對全醫學師資的教學態度、方法、內容及溝通能力等進行綜合評價，充分體現全科教學的特色。在統一標準的基礎上，結合360°評估方法，對全科醫學師資的教學效果、繼續教育、科研成果等方面進行全方面的定期考核，實現全科教學的動態管理，保證全科醫學培訓的質量。饒昕等[32]對全科醫學師資模式進行了多方位的探索。全科醫學師資準入標準如下：(1)全科醫學臨床師資：具有本科及以上學歷、主治醫師及以上職稱，具有較豐富的臨床醫療和教學經驗、較強的全科醫學理念和全科醫療臨床思維能力，熱愛全科醫生培養工作，熟悉城鄉基層醫療衛生工作；(2)社區師資：具有大專及以上學歷、中級及以上職稱，基層臨床醫療和相關公共衛生服務經驗豐富。培訓模式為：主要為集中培訓，培訓時間為56課時，教學形式豐富，如集中授課與點評相結合、PBL與參觀實習相結合等。評估內容：包括授課時語言表達能力、對授課內容的熟悉程度、對授課方式的靈活把握、現代教具應用等。盡管此模式已取得了較好的效果，但由于培訓時間緊、授課內容多、培訓模式欠靈活、缺少床旁及門診等實踐教學，仍需進一步改進。

3 我國全科醫學師資培訓的展望

全科醫生作為基層醫療衛生服務的“守門人”，其臨床技能、服務能力均直接影響居民健康，全科醫學師資綜合能力的提高是培養高質量全科醫生的根本保障[15]。綜合性三級醫院建立并發展全科醫療科是全科醫學師資隊伍建設的基本條件，綜合性三級醫院全科醫療科依托大型醫院優質醫療資源和帶教優勢，是承擔全科醫學師資培訓的最優選機構[33]?？山M織專科、全科、公共衛生領域專家組成教學團隊，教學內容應涵蓋全科醫學概論、慢性病管理、婦女及小兒保健、急救知識等多個方面。在國家相關部門和政策的指導下，組織各領域專家編寫統一的適用教材、制定師資準入標準、評價標準和考核機制。

在準入標準上，全科醫學師資培訓以臨床師資和基層實踐師資為重點，具體準入標準參照《全科醫學師資培訓實施意見(試行)》[5]。由于臨床師資及社區師資人員學歷及臨床能力的差異，臨床師資培養內容主要包含全科醫學理念及全科醫學診療思維，而社區師資培訓主要包括臨床診療能力、帶教意識、帶教能力、溝通能力、教學方法以及科研能力的培養。

在時間安排上，師資培訓采用集中培訓與分散培訓相結合的模式，先采用全脫產方式安排1周的時間集中培訓，學員完成培訓后返回原單位自學培訓教材7周，并向培訓機構及時反饋學習進展，培訓機構同時為全科醫學師資提供繼續教育網絡平臺，緩解了交通不便、時間較少的師資不能長期脫產參加培訓的矛盾[34]。

在培訓途徑方面，為取得更好的培訓效果，應提供多種繼續教育途徑，綜合性三級醫院全科醫療科專家定期到社區診所進行師資培訓，并監督和評估社區師資的教學實踐及帶教效果。同時社區師資也定期到綜合性三級醫院全科醫療科進修和學習，彌補知識水平和醫療技能的不足，保障社區全科醫學師資的帶教能力、服務能力及醫療技術水平得到整體提升。培訓機構每月組織全科醫學師資進行1次集中備課，這樣既有利于學員之間互相交流，又有利于自我反思與總結。

在考核機制方面，應借鑒國外先進經驗，建立合適的考核機制，建議取消全科醫學師資培訓合格證書“終身制”，定期進行重新申請和考核，如每3年對全科醫學師資帶教水平、教學時間、科研成果及學員的考試成績進行考核，合格者才能繼續擔任師資培訓工作?？己藰藴手?，應增加教學態度的考核，由上級領導、同事及學員進行評估，以督促全科醫學師資不斷學習，加強培訓效果，保證全科醫療服務的質量。

作者貢獻：王榮英進行文章的構思與設計；賀振銀負責文章的質量控制；趙穩穩負責撰寫論文；王雅依、張敏、孫萌萌負責文獻檢索和查閱。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：石敏杰)

ResearchProgressofTeacherTraininginGeneralPractice

WANGRong-ying，HEZhen-yin*,ZHAOWen-wen，WANGYa-yi,ZHANGMin,SUNMeng-meng

GeneralPracticeDepartment,theSecondHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050000,China

*Correspondingauthor:HEZhen-yin,Professor；E-mail：hezhenyin2008@163.com

High quality faculty of general practice plays a fundamental role in cultivating high quality general practitioners to develop the general practice.However,general practice started late in China and the current general practice teachers cannot meet the basic health care demand neither in the quantity nor in the quality.This article reviews the newest correlative literatures about faculty training of general practice at home and abroad and summarizes the current situation of this training in aspect of its object and characteristics with a prospect of the mode of faculty training in general practice in our country.This article also proposes the continuous and comprehensive faculty training mode in general practice based on general practitioners from comprehensive first-class general hospitals as teachers who also formulate strict inclusion criteria for the faculty，compile uniform teaching materials，and establish examination system and evaluation mechanism for general practitioners in order to ensure the sustained progress of general practice faculty and improve the quality of general practitioners in China.

General practice;Teacher training

河北省政府資助課題研究項目(361004)

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.25.017

2017-04-08；

2017-08-08)

050000 河北省石家莊市，河北醫科大學第二醫院全科醫療科

*通信作者：賀振銀，教授；E-mail：hezhenyin2008@163.com