從瘀熱論治中晚期糖尿病腎病?

孟加寧,姚源璋

(1.南京中醫藥大學研究生院，南京 210023；2.江蘇省中西醫結合醫院，南京 210000)

【理論探討】

從瘀熱論治中晚期糖尿病腎病?

孟加寧1,姚源璋2△

(1.南京中醫藥大學研究生院，南京 210023；2.江蘇省中西醫結合醫院，南京 210000)

瘀熱是在漫長的中醫實踐中形成的一種重要的病因病機概念，近年國醫大師周仲瑛先生在長期臨床實踐及總結前人相關認識的基礎上正式提出了瘀熱學說，在病因病機及治法方藥等方面對瘀熱進行了系統闡述，使瘀熱理論系統化并廣泛應用于臨床，尤其在一些難治性疾病中取得了較好療效。提出瘀熱是糖尿病腎病中晚期的重要病機，瘀熱致病具有多臟器受累及病情纏綿難愈的特點，瘀熱致病可見低熱、斑疹、大量蛋白尿、水腫等多種臨床表現，清熱涼血化瘀、澀精固腎為治療大法。

瘀熱；糖尿病腎病；辯治要點；清熱涼血

糖尿病腎病是糖尿病患者常見并發癥及死亡原因之一。有統計，到2015年世界范圍內的糖尿病人數高達30億，其中約20%會進展至糖尿病腎病[1]。臨床主要表現為蛋白尿、水腫、腎功能減退等腎臟損害癥狀，是糖尿病最典型的微血管并發癥之一[2]。目前西醫治療糖尿病腎病尚無特殊療法，中醫藥在防治方面凸顯其獨特優勢，對減輕癥狀、延緩病情、提高患者生存質量等方面都取得了明顯效果。但對中晚期腎臟病大量蛋白尿患者，臨床療效往往不盡如人意，以往的辨治主要集中在氣陰兩虛、脾腎虧虛、氣虛血瘀等方面。本文從瘀熱角度探討中晚期糖尿病腎病，希冀對其治療提供理論依據。

1 瘀熱的來源與發展

“瘀熱”這一名詞最早見于《傷寒論》：“太陽病六七日，表證仍在……熱在下焦，少腹當鞭滿，小便自利者，下血乃愈，所以然者，以太陽隨經，瘀熱在里故也。”《傷寒論》第236條：“陽明病…此為瘀熱在里，身必發黃，茵陳蒿湯主之。”《傷寒論》第262條“傷寒瘀熱在里，身必黃，麻黃連軺赤小豆湯主之。”前一條為太陽病表邪不解，內陷下焦血分，血熱互結形成太陽蓄血證。后兩條為陽明病發熱，熱為濕郁不能外達，而致濕熱郁結于血分成黃證。其上所言“瘀熱”有“瘀血與熱相結”和“郁熱”兩層含義。《傷寒論》首次認識到瘀與熱可相合致病，從六經辨證角度對瘀熱證的產生及病變發展做了理論闡釋，并指出瘀熱具有在里不在表的特點。其后，《諸病源候論》提到“先瘀結在內，因傷寒病，若熱搏于久瘀，則發熱如狂”。在《傷寒論》的基礎上深化了對瘀熱的認識。孫思邈在此基礎上擴大了涼血化瘀法適應證范圍，使涼血化瘀法有了更廣泛的運用空間。而葉天士《溫熱論》“入血就恐耗血動血，直須涼血散血”的認識，對溫病血分證病機與治法作出了深刻揭示。王清任《醫林改錯》曰：“瘟毒在內燒爍其血，血受燒煉，其血必凝。[3]”認識到熱毒入血煎熬津液導致瘀血內生，最后熱瘀互結為病，熱附于血而使疾病纏綿難愈，血得熱而使其形難分難解。當代國醫大師周仲瑛在長期臨床實踐及總結前人相關認識的基礎上提出了瘀熱學說[4]，在病因病機及治法方藥等方面對瘀熱進行了系統闡述，使瘀熱理論系統化并廣泛應用于臨床。提出瘀熱是血瘀與血熱2種病理因素膠結和合而成新的繼發性復合病理因素，病機為瘀熱搏結臟腑受損，治療大法為涼血化瘀。應指出的是，瘀熱應同時存在血瘀及血熱的病機，兩者共同參與疾病的發展。瘀與熱不僅同時存在，而且還須具備因果關系方可稱之瘀熱。

2 從瘀熱分析糖尿病腎病的病因病機

糖尿病腎病的形成是一個復雜的病理過程，歷代醫家多從氣陰兩虛、肝腎不足論治。清·葉天士[5]指出：“三消之癥，雖有上中下之分，其實不越陰虧陽亢，津涸熱淫而已。”津枯血竭，致使血液循環受阻而成血瘀，濕濁內滯、血行遲緩瘀于脈絡。糖尿病腎病中后期出現血瘀病機主要有4種情況：津血同源可相互化生，如津液不足可導致營血減少脈道不充，久則血行不暢而生瘀；氣虛鼓動無力，血液運行緩慢可留瘀；上焦燥熱由衛氣深入營血，灼爍營陰，煎熬成瘀；或是情志所傷，肝氣不舒，日久氣滯血瘀。另外，臟器虛衰易導致痰濕、停飲等病理產物出現，這些病理因素亦可加重瘀血的發生。糖尿病腎病的中后期，隨著臨床蛋白尿的出現和加重，大量精微物質的丟失，在臟腑虛損日久的基礎上瘀久化熱；消渴日久及腎，腎虛不足，腎水無以涵養肝木，母病及子，導致肝腎不足。陰液耗損，易生內熱，熱與瘀結，相兼為病。

臨床糖尿病腎病患者均有不同程度的口渴、手足心熱、盜汗、皮下瘀斑瘀點、皮膚暗黑、肌膚甲錯或肢體麻木疼痛、舌質紫暗、舌下脈絡瘀曲、脈細澀而數或沉澀而數等瘀血癥狀。其腎臟瘀血具體表現在腎絡瘀阻、氣化功能障礙。腎主水功能失常則出現水腫，甚至胸水腹水；腎絡瘀阻使腎開闔失常，精微物質外漏，出現小便渾濁、泡沫增多，實驗室檢查可發現有大量蛋白尿、低蛋白血癥；腎絡瘀阻、瘀血不去，新血不生致腎性貧血。糖尿病腎病后期，臟腑氣血陰陽的虧虛易導致濕熱、燥熱、痰熱等郁結，日久成瘀化熱，入絡煎熬津血使血液處于高凝狀態，瘀熱作為新的病理產物，形成之后可加重糖尿病腎病的進程。如瘀熱不消、新血難生導致血虛后亦可加重病情，故瘀熱為糖尿病腎病后期共同具有的病理因素，又是其病情遷延難愈的關鍵。糖尿病腎病患者大多存在血液流變學指標和纖維蛋白原升高等，最終微血管內凝血、微血栓形成，這些指標也正符合“熱”和“瘀”微觀實驗依據。

3 瘀熱致糖尿病腎病的辨治要點

瘀熱為病可有多種臨床表現，初期多熱瘀營血、熱極生風或耗血傷陰，后期可致肝風內動，出現抽搐震顫、循衣摸床、撮空理線等癥狀。血熱熾盛耗氣傷陰，血液黏稠澀滯阻遏臟腑氣機或氣血不至，陰陽氣不相順接又可發生眩暈或厥脫；瘀熱阻于腦可見頭痛或煩躁不寧昏迷；若瘀熱里結，血蓄于下焦，可見如狂發狂癥狀；或瘀熱熏蒸肝膽發為黃疸。瘀熱致病又當區分是有形還是無形，無形者因瘀熱膠稠之性壅滯氣血使其運行不利，有形者則積久浸淫損傷血脈聚附而成斑塊令脈道狹窄甚或不通，實則不通則痛，虛則氣血不至，以臟腑功能異常為主要臨床表現。中后期，瘀熱可兼夾濕濁、痰、燥、火，病變深在微小的孫絡。其為病外至體表四肢百骸，內及臟腑組織。瘀阻于腎絡，腎功失司，可發生水腫、微量蛋白尿，隨著病情進展瘀熱互結，大量精微物質丟失，全身臟腑氣血進一步受損，水腫明顯加重，伴有視物模糊、惡心嘔吐等癥狀，晚期瘀熱與濕痰等結合使病情更加復雜，辨證更加棘手，如得不到有效治療疾病往往進展迅速，短期內出現腎功能異常甚至發展至尿毒癥期。

3.1 夾濕

濕性黏膩，附于脈道，阻塞血運，易生瘀濁，濕熱瘀濁膠結隨血行無處不到，彌漫三焦，不僅有各自的病理特點，相合為病后使疾病表現更為錯綜復雜。內蘊于上中焦可見頭暈健忘、口苦黏膩、口干但渴而不欲多飲，似饑而食不多，脘腹滿悶，時有刺痛。舌苔黃腐膩或黃厚膩，質暗紅，脈沉而濡數。濕熱壅阻于下焦可見尿短赤、小便灼熱、色黃渾濁，下肢酸重感，舌質暗紅，舌苔黃腐膩，脈滑數。

3.2 夾痰

多為無形痰熱，可見胸悶氣喘、面部烘熱、手足心熱或時覺身熱、心悸、胸悶氣喘、脘腹脹、納食不香、眩暈、疲勞乏力、易汗，單側或局部水腫、舌苔薄黃膩、質紫暗、脈沉滑數。

3.3 夾燥

可由外邪入里或燥熱內生所致，瘀熱在里，化熱傷陰，終致瘀熱、燥熱、濕熱并見，病癥復雜。燥熱內灼，煎熬營血，可加重瘀熱的發生，使腎臟損害更為明顯。

4 糖尿病腎病瘀熱證候的治法方藥

由于瘀熱是糖尿病腎病中晚期重要的病因病機，又是疾病迅速進展及難以治療的危險因素。根據瘀熱為病及瘀熱損腎的特點，以涼血化瘀、澀精固腎為基本治法，并根據中后期在瘀熱基礎上夾濕、夾痰、夾燥之不同，分別酌加利濕、化痰、潤燥之品。臨證時應仔細辨別各種病理因素之間孰輕孰重，并體現在具體方藥上。

4.1 基本治法

根據糖尿病腎病中晚期的瘀熱病機及腎臟損害的特點，采用涼血化瘀、澀精固腎治療。瘀熱互生，瘀熱相合致病，既是中晚期的病理產物又是病情復雜難愈的病機。通過涼血可清除血分火熱，不使其灼爍津液成瘀。通過散瘀可使熱無所依，不相合致病則勢必孤矣。涼血化瘀不僅清解血熱，消散血瘀，而且還能解血分之毒。由于腎絡受損導致大量精微物質丟失，采用澀精固腎法標本兼顧，緩解病情。

姚源璋在臨證治療糖尿病腎病瘀熱證型時常以犀角地黃湯為基礎方加減，水牛角、生地黃清血分之熱，芍藥、丹皮涼血祛瘀，伴有低熱者可加青蒿、鱉甲透熱養陰，患者正氣不虛者可加入大黃涼血祛瘀、瀉火解毒。

糖尿病腎病中后期由于患者正氣虧虛及病理產物的復雜多變，可在瘀熱的基礎上伴發夾濕、夾痰、夾燥之不同，臨證應仔細辨別、靈活加減。瘀熱夾濕熱者，可在上述治療方法中摻入淡滲利濕之品，使脈道通利而瘀熱濕共除；瘀熱夾燥熱者輔以生津潤燥之類；夾痰者宜加入扶正祛痰之劑；后期瘀熱伴有陰陽兩虛時酌加平補陰陽之物。姚源璋每于方劑中加入牡蠣、芡實等固澀精微之品，亦體現了標本兼顧的思想。

4.2 常用藥對

4.2.1 生地、丹皮 丹皮涼血祛瘀，散血中瘀熱。葉天士曰：“干地黃逐血痹，填骨髓，長肌肉，作湯除寒熱積聚。[6]”生地清熱養陰，能涼血活血。黃元御曾說：“丹皮可達木郁而清風熱，行瘀血而泄熱。[7]”二藥合用，不僅祛血瘀清血熱，還有養陰填精益髓的功效。

4.2.2 赤芍、丹皮 赤芍苦酸涼，長于涼血散瘀，退熱除煩。張錫純善用芍藥，認為“能化毒熱之瘀血，又為陰虛有熱利小便之要藥”[8]。丹皮涼血祛瘀，具有涼血不留瘀、活血不動血的特點，又能化臟腑之癥瘕。二藥同用、涼血祛瘀力增，使血熱得清而不妄行，血流暢順而不留瘀，且又有利小便、化癥瘕的功效，是臨床最常用的涼血藥對。現代藥理研究顯示，可改善體內血液高凝狀態，減少血小板活性及聚集性，降低血栓形成的風險，起到抗凝、減少蛋白尿的作用。

4.2.3 大黃、桃仁 大黃苦寒，清熱泄火，活血化瘀，破一切瘀血。桃仁苦甘平，入血分，主治瘀血血閉及癥瘕，富含油脂又可潤燥滑腸。二藥剛柔相濟，大黃得桃仁專入血分，使瘀熱從下焦得解。桃仁得大黃又可增強其祛瘀之力。藥理研究表明，大黃成分主要為大黃酸，能抑制腎小球固有細胞的增生，減輕炎癥細胞的浸潤，還能刺激機體產生一系列細胞因子，減輕腎小球肥大，對抗纖維化，改善高凝狀態及調節血流量，起到保護殘余腎功能、減少蛋白尿、延緩病程的作用。

5 結語

糖尿病腎病是尚未攻克的世界性難題，臨床主要表現為蛋白尿和水腫，蛋白尿可從微量白蛋白尿到難治性大量蛋白尿。血瘀證在糖尿病腎病的早期就有表現，到了病變中晚期，在血瘀的基礎上會出現熱象，久則瘀熱互結，相合致病，使疾病錯綜復雜且遷延難愈。糖尿病腎病具有病死率及致殘率高的特點，替代治療后醫療費用昂貴，許多家庭難以重負[9]，因此積極尋找防治糖尿病腎病的理法方藥顯得尤為迫切。根據周仲瑛先生提出的瘀熱理論為基礎，探索中晚期糖尿病腎病的病因病機及治法方藥。從瘀熱角度為治療糖尿病腎病提供理論方法，具有一定的臨床使用價值，但還需在臨床實踐中不斷發展和運用。

[1] TANG S C.Diabetic nephropathy: a global and growing threat[J]．Hong Kong MedJ，2010,16(4):244-245．

[2] 夏城東,丁學屏,葉偉成.中醫藥治療糖尿病腎病的機制研究[J].中國中西醫結合雜志，2002,22(3):224-226.

[3] 陜西中醫研究所.醫林改錯評注[M].北京:人民衛生出版社,1976:127.

[4] 周仲瑛.瘀熱論：瘀熱相搏證的系列研究[M].北京:人民衛生出版社,2007: 60.

[5] 葉天士.臨證指南醫案[M].宋白楊，校注.北京:中國醫藥科技出版社,2011：8.

[6] 葉天士.葉天士醫學全書[M].北京:中國中醫藥出版社,1966:201.

[7] 黃元御.黃元御醫書十一種[M].北京:人民衛生出版社,1996.[8] 劉建,張玲娟.張錫純對藥[M].北京:人民軍醫出版社,2009：1.

[9] 鄭柳濤，李平.李平治療糖尿病腎病的思路與方法[J].中華中醫藥雜志，2009，24(6):746-748.

2017年《中國中醫基礎醫學雜志》征訂啟事

《中國中醫基礎醫學雜志》是由國家中醫藥管理局主管，中國中醫科學院中醫基礎理論研究所主辦的學術性期刊。本刊于1995年元月創刊。本刊為中文核心期刊·中國醫學類核心期刊，中國科技核心期刊。為中國科學引文數據庫、中國學術期刊、中國生物學文獻、中文科技期刊等數據庫收錄期刊。期刊網站：www.zyjc.ac.cn

本刊設有理論探討、中醫方法學、實驗研究、中醫多學科研究、臨床基礎、針灸研究、方藥研究、中醫寫作與翻譯、臨證驗案等欄目，適于中醫及中西醫結合科研、教學、臨床人員閱讀。

國內刊號：CN11-3554/R ；國際刊號：ISSN 1006-3250

本刊為月刊，大16開。每月28日出版。每冊定價10元，全年定價120元。國外郵發代號為：M-4690，中國國際圖書貿易總公司(北京399信箱)訂閱；國內各地郵局均可訂閱，國內郵發代號為：80-330；亦可向本刊編輯部匯款郵購。匯款地址：北京東直門內南小街16號，中國中醫基礎醫學雜志編輯部收，郵政編碼：100700，請在附言欄中寫清欲購期刊年度、期號、冊數及聯系電話。

Discussion of the Treatment of Diabetic Nephropathy Based on Stasis-Heat Theory

MENG Jia-ning1，YAO Yuan-zhang2△
(1.ThefirstclinicalmedicalcollegeofnanjinguniversityofTCM，Nanjing210023，China；2.HospitalofintegratedtraditionalChineseandWesternmedicineinjiangsuprovince，Nanjing210000，China)

Heat and blood stasis is formed in the long practice of traditional Chinese medicine. It is an important concept of etiology and pathogenesis. In recent years, national physician master Mr Zhou Zhongying put forward the theory of heat and blood stasis. Heat and blood stasis theory is widely applied in clinical departments, especially in some refractory diseases with good curative effect. Zhou also put forward the stasis heat is important pathogenesis of diabetic nephropathy in the middle-late period. Stasis heat is manifested period low-calorie, macula, massive proteinuria, edema and so on. Cooling the blood and removing the stasis, Tonifying the krdney is the main treatment method.

Stasis- heat; Diabetic nephropathy; Key points of syndrome differentiation; Heat-clearing and blood-cooling

中國中醫科學院江蘇分院院級課題-腎寧1號合劑調節Th17/Treg平衡治療糖尿病腎病機制研究

孟加寧(1987-),男,河北石家莊人，醫學碩士，從事中醫腎病的臨床與研究。

△通訊作者：姚源璋， 男，主任醫師，醫學博士，碩士研究生導師，Tel：13372018727，E-mail：yao197808@163.com。

R587.1

A

1006-3250(2017)04-0468-03

2016-10-17