適合中國國情的中老年骨質疏松癥防治六原則

童迪夷，梁興倫*，趙 雁

·述評·

適合中國國情的中老年骨質疏松癥防治六原則

童迪夷1，梁興倫1*，趙 雁2

骨質疏松癥作為危害中老年人健康的常見病，其骨折及其他并發癥嚴重影響患者的生活質量和預后，已經成為影響中老年人群健康的三大殺手之一。根據國內外研究結果并結合中國國情，本課題組提出，骨質疏松癥的發現、診斷、治療應該以人為中心，以家庭為單位，以社區為范圍，向對象人群提供可及性、連續性服務。在對骨質疏松癥患者長期治療、隨訪過程中，概括出6個有關中老年骨質疏松癥的防治原則：社區、早期、聯合、全程、間歇、督導。本文對這6個原則進行了詳細闡述。

骨質疏松；中年人；老年人；防治

童迪夷，梁興倫，趙雁.適合中國國情的中老年骨質疏松癥防治六原則[J].中國全科醫學，2017，20(12)：1403-1409.[www.chinagp.net]

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1.YangpuHospital,TongjiUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200090,China

2.SchoolofBiologicalScience,NanyangTechnologicalUniversity,Singapore637551

*Correspondingauthor:LIANGXing-lun,Chiefphysician;E-mail:liangxinglun.love@163.com

骨質疏松癥(OP)的概念于1885年首次提出，隨著醫療技術的進步，人們對其認識逐漸深化，OP的防治也取得了長足進展[1]。目前國內外通用的OP概念是1994年世界衛生組織(WHO)發布的：OP是一種因骨量低下、骨微結構損壞導致骨脆性增加、易骨折的全身性骨病[2]。其已經被WHO列為與糖尿病、阿爾茨海默病一起危害中老年人健康的三大殺手之一[2]。此外，由于吸煙、酗酒、性腺功能減退、濫用皮質激素等原因，男性OP患者日益增多，總體發病呈年輕化趨勢[3]。

目前我國是全球OP患者最多的國家，40歲以上人群OP發病率為19.74%，約有1.12億患者群[4]。預計到2020年，我國將有超過2億人受到OP和骨量減少的影響[5]。全世界范圍內，每3 s會發生1例骨質疏松性骨折[6]。國際骨質疏松基金會(IOF)的數據顯示，有20%～24%的患者在發生髖部骨折1年內死亡，一半的患者生活不能自理[7]。OP及其并發癥嚴重的影響患者的生活質量，給患者家庭和社會帶來沉重負擔,因此對其制定切實可行的防治原則非常必要。

結合國內外研究進展并根據中國國情，本課題組提出：OP的發現、診斷、治療應該以人為中心(而不是以骨為中心)，以家庭為單位，以社區為范圍，向對象人群提供可及性、連續性服務。在對OP患者長期治療隨訪過程中，總結出6個防治中老年OP的原則：社區、早期、聯合、全程、間歇、督導。

1 社區

OP的發現和診斷、干預及隨訪應該重點放在社區衛生服務中心、街道醫院等基層醫療機構，而不是在大型綜合醫院。應當結合社區特點和當地生活方式、風俗習慣、飲食結構、藥物供給等情況，制定合適的防治方案，特別是在經濟相對落后的地區。

由于全科醫生和患者及其家庭的特殊聯系，以及便利的隨訪條件，使得其對OP患者的長期跟蹤隨訪和督導治療成為可能，提高了本病的防治效果[8]。通過家庭簽約，全科醫生可予以患者教育干預、行為干預、復合或聯合干預。

對北京、成都和上海3地50歲以上的婦女調查結果顯示，盡管患者數較多，且發病率呈增齡性增高，但大部分患者即使發生了椎體壓縮性骨折，仍因無癥狀、或癥狀不嚴重而忽視了及時診治，僅20%的骨折患者去綜合醫院診治[9]。另外中國人口分布特點是93.7%的總人口聚居在占國土總面積約1/2的東南地區[10]，所以將基本醫療的重點，包括OP防治的重點放在社區衛生服務中心是提高對本病識別和干預水平的關鍵。政府可通過加強醫護人員培訓，配置必要的基礎儀器設備〔如超聲或雙能X線骨密度儀(DXA)〕，提高社區衛生服務中心的服務能力。

2 早期

OP的年輕化趨勢及嚴重后果使得對其早期診斷和治療成為必要[10]。除少數OP患者發病急驟或伴明顯癥狀外，多數OP患者無特異癥狀或癥狀很輕微，故患者認為無疾病或不嚴重[6]。所以提高患者對本病的識別能力非常重要。

我國2011年原發性骨質疏松癥指南選用了兩種初篩工具，一個是IOF推薦的1 min測試題，另一個是亞洲人的骨質疏松自我篩查工具(OSTA)，二者的共同特點就是簡單易行，缺點是僅因為體質量降低而造成OP發病風險增加的患者占少數，靈敏度和特異度不高[11]。

國際上通用的OP診斷是基于骨密度水平，骨密度的測量常用DXA檢測，通常掃描髖部和椎體等。但是其受人群、檢測部位、技術影響，或患者并存其他獨立危險因素，如骨質增生、小關節退變或硬化、椎間盤狹窄、終板硬化等退行性病變影響，DXA診斷也有一定局限性[12]。盡管如此，骨密度T值≤-2.5 SD仍被作為OP的診斷標準[4]。以骨密度T值≤-2.5 SD為診斷標準的OP發病率回顧性研究發現，40歲以上人群OP發病率為19.74%，約有1.12億患者群[4]。以T值≤-2.0 SD為OP診斷標準的研究發現，40歲以上人群OP發病率為24.62%，即約有1.4億患者群[13]。由此可見，降低OP診斷標準可明顯提高對OP發病人群的關注數量。

中國人骨質疏松癥診斷標準專家共識( 第三稿·2014 版)提出，可以根據中國人群的實際情況采用中國老年學學會骨質疏松委員會(OCCGS)建議的骨密度T值≤-2.0 SD 或者骨量下降25% 作為OP的新診斷標準[13]，這顯然利于早期發現、早期干預。

胰蛋白胨、乙酸鈉、牛肉浸膏：國藥集團化學試劑有限公司；引物、PCR Master Mix、細菌基因組提取試劑盒：天根生化科技有限公司；革蘭氏染色液：南京建成科技有限公司；其他試劑：均為分析純。

OP的最大危害在于易引發各種骨折，患者常因輕微活動或創傷等發生骨折[14]。由于骨折患者活動受限和長時間臥床，導致各種并發癥進而致殘或死亡[14]。因此骨質疏松性骨折的早期干預極為重要。營養缺乏在骨質疏松性骨折的病理生理機制中起重要作用。鈣是骨骼的重要營養素，各年齡段鈣需求量不同，無論是鈣的攝入不足還是腸道吸收因素，均會使老年人骨量降低，但是蛋白質和維生素D的補充特別容易被忽視。中國人的體力活動缺乏、吸煙、酗酒、過量攝入碳酸飲料均與OP的發生有關[15]。OP的早期干預首先要避免引起OP的各種危險因素。目前關于OP的三級預防方案如下[16]：一級預防即防發病：培養良好的生活習慣，如堅持體育鍛煉，多接受日光浴，不吸煙，不飲酒，少喝咖啡、濃茶及碳酸飲料，少吃糖及食鹽，適量的食用動物蛋白，盡可能保存體內鈣質，將骨密度峰值提高到最大值是預防生命后期OP的最佳措施；對有家族遺傳病史的OP高危人群，重點隨訪，早期防治。二級預防即防事件：人到中年，尤其絕經后婦女，骨丟失量加速進行，此時期應每年進行一次骨密度檢查，對骨量快速減少的人群，應及早采取防治對策；近年來多數歐美學者主張在婦女絕經后3年內即開始采用長期雌激素替代治療，同時堅持長期預防性補鈣，以安全、有效地預防OP[17]。三級預防即防后果：對已經確診的OP患者應積極進行抑制骨吸收(如雌激素、降鈣素和鈣)、促進骨形成(如活性維生素D)的藥物治療，還應加強防摔、防跌等措施。對中老年骨折患者應積極手術，實行堅強內固定，早期活動，給予體療、理療心理、營養、補鈣、遏制骨丟失，提高免疫功能及整體素質等綜合治療[14]。

3 聯合

目前治療OP的藥物品種繁多，約有10種，每種藥物只在某個環節發揮作用，患者的個體差異導致其骨轉化與吸收率有所不同，需要不同類型的藥物干預[18]。臨床上現有的藥物可使OP患者骨折的危險性減少一半或者更多,然而,這些治療還不能使患者痊愈,或完全杜絕骨折[18]。為取得最大療效,人們采用聯合治療的方法防治OP。聯合治療有廣義和狹義之分,廣義的包括藥物干預和非藥物干預的聯合治療,狹義的為單純防治OP藥物間的聯合治療[18]。

防治OP的藥物可以分為骨吸收抑制劑(R)、骨形成促進劑(F)和其他類型藥物(O),最后一類型藥物可能兼具促進骨形成和抑制骨吸收的雙重作用。因此聯合治療可能包括以下幾種聯合類型,即R+R、R+F、R+O及F+O。對聯合治療的評價必須從藥物療效、依從性、不良發應和費用等多方面考慮。理想的聯合治療應該是兩種或者更多的藥物一起使用能夠產生盡可能多的疊加作用和協同作用,達到最大的療效,即“1+1>2”。

眾多的單純補鈣臨床試驗表明，鈣劑不能作為單獨或者聯合治療OP的藥物，只能作為基本輔助藥物[19]。鈣劑無法減少絕經早期(絕經5年之內)婦女的骨丟失，只在絕經晚期婦女(絕經6年以上)中產生更大效果，補鈣不能代替其他抗OP的藥物，在此基礎上需要聯合2種或多種藥物，是中老年OP防治的首選方式[20]。

一項針對絕經后OP患者的研究表明，阿侖膦酸鈉與雌激素聯合應用時骨密度值較兩者單獨應用時高[21]。另一項研究發現，聯合服用活性維生素D和鈣劑，可有效改善老年人骨代謝異常，提高老年人的骨密度，防止OP及其并發癥的發生[22]。同時服用鈣劑、骨化三醇及阿侖膦酸鈉對骨密度有更好的升高作用，且不良反應小[23]。若經濟允許，可選擇唑來膦酸聯合鈣劑、骨化三醇使用[24]。另外藥物配合高壓氧在緩解OP患者疼痛及提高生存質量方面比單純藥物更好[25]。

中藥也有積極的防治OP作用[26]，西藥與中藥的聯合對于創建中國特色的OP防治之路應該有益。由中國中醫研究院謝雁鳴主導的研究團隊通過總結大量基于循證醫學的研究發布了《原發性骨質疏松癥中醫臨床實踐指南(摘錄)》[2]，逐步形成了針對本病的中醫治療方案，目的是促進專業醫生規范進行以中醫為主要內容的OP診斷、預防和治療，提高中藥防治OP的臨床療效和減少不規范使用中藥情況的發生。

《原發性骨質疏松癥中醫臨床實踐指南(摘錄)》將OP的中醫證候劃分為腎陽虛證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證、血瘀氣滯證，并指出，絕經后婦女OP常以肝腎陰虛證為主；老年女性OP常以腎陽虛證為主；該指南的發布使中國的OP中醫防治有章可循。另外還有少數中成藥膠囊進入《中國骨質疏松性骨折診療指南(骨質疏松性骨折診斷及治療原則)》[27]，標志著中成藥在骨質疏松性骨折用藥的地位得到充分肯定。

另外，結合中國特色的運動治療方案已被廣泛應用，如氣功、太極拳、五禽戲、太極柔力球、八段錦等多種健身操、廣場舞等[28]。這些也是聯合治療中不可或缺的內容，值得深入研究并推廣。

有學者總結了近年來中西醫聯合、運動聯合西藥以及運動聯合中藥治療絕經后婦女OP的概況，發現3種聯合療法均能取得較好的療效,且聯合療法的療效均優于單一療法；并且發現，中西醫聯合療法及運動聯合西藥療法均難以完全克服西藥的不良反應,而運動聯合中藥治療絕經后婦女OP不僅有較好的療效,而且具有安全性高、價格低、可長期堅持等優勢[29]。研究還認為以運動鍛煉來鞏固、加強中藥治療絕經后婦女OP的療效會成為研究的熱點[29]。

4 全程

OP的發病年齡從女性49歲開始逐漸達高峰，男性在60歲左右逐漸升高，而目前中國人口的平均壽命約為82歲，意味著OP治療要持續20～40年，對于那些占人口比率越來越高的長壽老人(90歲以上)，治療時間更長，也更加困難[5]。有研究顯示，過早停藥、不規律用藥或者片面用藥將達不到OP患者預防骨折和提高生活質量的作用[30]。研究顯示藥物治療只能降低40%～70%的骨折風險，而且通常需要使用較長時間才能達到該效果，因此OP治療需全程堅持，隨意停藥、換藥均會影響治療效果[31]。

基于對骨重建周期的認識,有學者提出序貫治療的概念，即采用不同藥物或干預措施，依次和周期使用，更好地實現對OP的干預[18]。考慮到完整的骨重建周期包括靜止期、活化期、骨吸收期、骨形成期和礦化期5個過程，因此針對各期骨的特點，采取ADFR序貫治療，即激活(activate,A)、抑制(depression,D)、停藥(free,F)和重復(repeat,R)。首先使用甲狀旁腺激素(PTH)、磷酸鹽、四碘甲狀腺原氨酸(T4)、生長激素(GH)或1,25-二羥基維生素D3治療3～4 d作為骨重建的激活期(A),之后使用骨轉換抑制劑如雙膦酸鹽類藥物治療14 d作為抑制期(D),然后僅補充鈣劑不使用其他骨骼活性的藥物約70 d作為停藥期(F),最后重復上述過程(R),如此反復完成ADFR。

在藥物治療期間，若患者發生新發骨折，應首先評估藥物依從性，繼發性骨丟失因素及其他藥物或疾病的影響，排除其他因素后才考慮調整治療方案[31]。同時，需每年復查一次骨密度，首選腰椎正位(L1～4)，其次為全髖關節、股骨頸。骨密度升高、不變或輕微下降均認為有效或可能有效，當腰椎骨密度下降≥5%，股骨頸骨密度下降≥4%，才認為治療差或無效[32]。合適的臨床監測和評估確定藥物療效能很好地增加醫生和患者信心，是患者堅持全程治療的重要手段。

5 間歇

如前述，OP是一種需要長期治療、全程干預的疾病，如何科學合理地使用藥物治療，達到經濟有效且依從性好的目的？實行藥物間歇治療被認為是較好的解決方法[11]。

有研究顯示，盡管雙膦酸鹽類藥物是最常用的治療OP的藥物，但長期使用會增加其并發癥如頜骨壞死、食管癌和常見于股骨的非典型骨折等的發生風險[33]。考慮到阿侖膦酸鈉能強力吸附于骨表面，特別是骨重建活躍的部位，抑制破骨細胞的骨吸收過程，在骨表面的t1/2可達10年，因此具有一定的殘留效應[34]。口服阿侖膦酸鈉10 mg/d，10年后停藥，在后續的數月到數年時間內，從骨釋放的阿侖膦酸鈉相當于患者口服2.5 mg/d，患者的椎體、髖關節、腕關節及全骨的骨密度能得到顯著提升，骨折風險大幅度降低[34]。為此專家設計了間歇治療方案。

兩項隨機、雙盲、延續的臨床試驗對阿侖膦酸鈉和唑來膦酸鈉進行延伸研究，分析了這兩種藥長期使用的風險及獲益[11]，專家小組建議5年口服或3年注射雙膦酸鹽類藥物后需重新評估患者骨折風險。若髖部骨密度T值≤-2.5 SD或有髖部骨折風險，可繼續治療或更換治療方案，反之則考慮藥物假期，2～3年再重新評估。但對于高風險(年齡大、髖部T值低或骨折風險評分高)、既往骨質疏松性骨折或治療期間骨折需考慮繼續治療10年(口服)或6年(注射)。在高風險患者中，延長雙膦酸鹽類藥物治療時間降低骨折風險的獲益高于增加并發癥的風險。

英國2013版骨質疏松癥治療指南指出，由于阿侖膦酸鈉具有廣譜的抗骨折療效且成本低廉，因而通常作為一線治療藥物；男女均適用的治療藥物為特立帕肽和唑來膦酸[35]。唑來膦酸治療3年后，其對骨密度的益處可以持續到停藥后至少3年[7]。因此間歇3年的治療方案被建議使用。這是目前具有證據支持的間歇治療方案。國內有學者觀察羥乙膦酸二鈉間斷使用防治絕經后婦女OP的臨床療效，治療組4個部位體質指數均增加(P<0.05),綜合總有效率為91.7%，說明羥乙膦酸二鈉間斷使用對于防治絕經后婦女OP有明顯療效[36]。對110例絕經后婦女OP骨痛患者進行隨機分組研究顯示,治療前及治療1年后,治療組疼痛緩解快且有效,兩組療效比較差異有顯著性；兩組治療后骨量相差顯著(P<0.01)。有研究認為降鈣素+阿侖膦酸鈉+尼爾雌醇+鈣劑聯合短期使用能迅速改善OP患者骨痛癥狀，停藥后仍可在一段時間維持患者骨量穩定,提示間斷用藥治療OP有效[37]。也有學者觀察雌激素加間斷孕激素防止絕經后婦女OP的療效，結果顯示間歇治療仍有一定的效果[38]。

以上間歇治療方案多集中于對雙膦酸鹽類藥物的觀察并取得了積極的效果，除此之外，對于其他類型的藥物，如特立帕肽、降鈣素，甚至中藥在OP方面的應用有無間歇治療方案或者藥物假期？需要進一步的循證醫學支持，值得臨床探討經濟有效、依從性好的藥物治療方案。

6 督導

OP治療是一個長期的過程，聯合社會各方面力量對患者進行督導是提高治療效果、改善患者依從性的重要手段。一項來自于天津的調查結果顯示，作為有著良好醫療環境的某市OP患者的藥物依從性非常低，患者在研究開始后12個月內的藥物持有率(MPR)均值只有(0.15±0.19)，遠低于加拿大(2003年，0.66)、比利時(2005年，0.65)、美國(2008年，0.58)等國家水平[39-42]。根據國外相關研究，當MPR<0.50時，患者的骨折風險與未服用藥物時相當，即藥物治療得不到應有的臨床效果；而患者的MPR在≥0.80時，其骨折風險和住院概率明顯降低[33]。所以對于OP患者的督導治療是確保療效的關鍵，尤其對于文化程度低、經濟狀況差、年齡高、自理能力差的患者。復旦大學附屬華東醫院骨質疏松研究中心朱漢民強調：OP治療需要長期至少1年以上才能降低骨折風險，但是很多患者不能遵醫囑按時口服治療藥物，致使骨折風險增加[43]。美國新墨西哥州骨質疏松癥中心主任E.Michael Lewiecki博士指出，美國OP患者的長期治療依從性僅為50%[43]。患者治療依從性差將導致治療效果不佳，增加骨折風險，并由此為美國帶來每年一千億美元的高額治療費用。

專科醫生不僅需要根據OP患者情況擬定合適的治療方案，還需告知患者至少治療3～5年、每3～6個月來院復查血鈣、血磷、PTH和骨轉換指標等，每年需定期復查骨密度[31]。動員中老年OP患者的家屬監督其按時按量遵醫囑服藥，對于行動不便的獨居老年，可予以安排社區醫生進行定期上門送藥及服藥指導，有效提高患者依從性及治療效果。

提高督導效果的有效方法之一是采取計算機管理系統下的互聯網技術，采用云端管理、定時提醒、定期回訪、專人結對方式，以提高患者依從性[44]。目前有些地區已經開展的手機APP終端系統可以對患者、家屬及社區志愿者和醫護人員提供良好的工作便利[44]。

7 小結

OP的發現和干預是個復雜的系統工程，難以簡單化，長期治療和隨訪觀察的難度很大；過度強調骨密度而缺乏骨強度評估方法影響了診斷OP的科學性、合理性；對骨的防護缺乏具體措施和針對性，也缺乏全科醫療思想和全程服務意識。

通過基層醫生對社區OP高危人群的分析，了解骨吸收與骨轉換指標，定期監測骨密度的變化，提出健康管理措施，制定長期可行的中西醫結合強骨方案，并通過隨訪和督導，將有助于避免OP患者骨折或再次骨折的發生，切實提高對OP患者的管理水平。

作者貢獻：梁興倫、趙雁進行文章的構思與設計；童迪夷、梁興倫負責撰寫論文及論文修訂；梁興倫負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責、監督管理。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：崔莎)

Six Principles of Prevention and Control of Osteoporosis among the Middle-aged Aged People Based on China′s National Condition

TONGDi-yi1,LIANGXing-lun1*,ZHAOYan2

Being a common disease endangering the health of middle-aged and aged people,osteoporosis has become one of the three major killers that affects people′s health.Fractures and other complications caused by osteoporosis have seriously affected the quality of life and prognosis of patients.According to the research results both at home and abroad and China′s national conditions,the authors put forward that the identification,diagnosis,treatment of osteoporosis should provide accessible and continuous services to the target population in a people-centered,family-oriented and community-based way.In the long-term treatment and follow-up processes of patients with osteoporosis,we summarize 6 principles related with prevention and control of osteoporosis among the middle-aged aged people:community,early stage,combination,full course,intermittent,supervision.The article describes these 6 principles in detail.

Osteoporosis;Middle aged;Aged;Prophylaxis and treatment

同濟大學青年優秀人才培養行動計劃(2015KJ050)——互聯網+時代中老年骨質疏松癥患者信息化管理

R 681

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.12.001

2017-02-19；

2017-03-10)

1.200090上海市，同濟大學附屬楊浦醫院

2.637551新加坡南洋理工大學生物科學院

*通信作者：梁興倫，主任醫師；

E-mail:liangxinglun.love@163.com

【編者按】 骨質疏松癥是危害中老年人健康的三大殺手之一，目前我國是全球骨質疏松癥患者最多的國家，40歲以上人群骨質疏松癥發病率為19.74%。骨質疏松癥及其并發癥嚴重影響患者的生活質量，給患者家庭和社會帶來沉重負擔。因此制定符合中國國情的中老年骨質疏松癥防治原則迫在眉睫。本期結合國內外研究進展，并根據中國國情提出中老年骨質疏松癥防治六原則，但仍需今后結合臨床證據進一步驗證其效果。