《未刻本葉天士醫案》燥潤結合法運用探究?

郭永勝，孫美靈，張思超

(山東中醫藥大學，濟南 250355)

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【理論探討】

《未刻本葉天士醫案》燥潤結合法運用探究?

郭永勝，孫美靈，張思超△

(山東中醫藥大學，濟南 250355)

通過研讀《未刻本葉天士醫案》中運用燥潤結合法配伍的醫案，探尋葉天士運用燥潤結合法的規律。葉天士運用燥潤結合法施治病證范圍廣泛，病理層次涉及衛氣營血，涵蓋上中下三焦部位；燥潤結合法配伍具有集扶正祛邪于一體的作用，若配伍有度可使養陰扶正與祛濕驅邪各得其宜；而其臨證運用需分標本緩急，或暫治其標以祛邪，或直治其本以調體。葉天士對燥潤結合法的運用主要體現于論治陽明病，故以此作為具體例證等，這些認識可為臨床治療類似復雜病機提供借鑒。

《未刻本葉天士醫案》；性味配伍；燥潤結合法；葉天士

燥潤結合法是將具有祛濕化痰而性多剛燥的藥物與滋養陰血而性偏柔潤的藥物配伍，通過藥物功用相反相成與相制相濟的特點糾正病勢偏傾，從而恢復機體的陰陽平衡[1]。清·葉天士博采前賢眾長，參以臨證心得，形成了頗具特色的燥潤結合法配伍用藥規律。《未刻本葉天士醫案》由程門雪先生校點，為葉天士諸多醫案中“未經修飾”之“渾金璞玉”。現通過其中醫案分析，以探尋其對于燥潤結合法的運用規律(采用版本為將其中醫案均編以序號的《未刻本葉天士醫案發微》[2]。)

1 運用病證范圍

《未刻本葉天士醫案》論述燥潤結合法的醫案有116、120、147、236、243、254、278、293、340、341、349、369、412、426、434、456、483、487、513、515、555、712、715、838、864、878、885、927、979、1013、1035、1036、1046、1052、1116、1127、1168、1171、1173等，其治療病證主要有心悸、不寐、眩暈、咳嗽、嘔惡、脘悶、噦逆、瘧疾、痿躄、便血等。其中論述病證的病機主要包括胃中伏濕、濕痰上阻、胃逆不降、濕熱阻于上焦、血瘀氣痹、脾腎交虛、陰虧氣浮、陰弱濕瘧、陰弱氣怯等。可以看出，其中運用燥潤結合法配伍論治的病證范圍較為廣泛，病理變化涉及衛氣營血，病位包括脾胃、肝膽、心、腎、肺、膀胱等臟腑，基本涵蓋了上中下三焦部位。

2 常見用藥配伍

在《未刻本葉天士醫案》燥潤結合法配伍中，所用燥藥主要為健脾利濕藥如薏苡仁、白扁豆、茯苓，燥濕化痰藥如半夏或半夏曲，溫燥化濕藥如草果，理氣燥濕藥如陳皮，苦寒燥濕藥如黃芩、黃連，化濕和胃藥如大豆黃卷、木瓜，清熱利濕藥如滑石、茵陳、木通、青蒿，并常以二陳湯作為基礎方；所用潤藥主要包括滋陰藥物如石斛、麥冬、玉竹、南沙參、北沙參，酸斂生津藥白芍、烏梅，養血藥物如熟地、當歸、枸杞子，清熱滋陰質潤藥天花粉、知母；又有雖其燥潤之性不明顯而兼具兩者功用者，如性潤祛痰藥如竹茹、栝樓，養陰化痰藥如川貝等。

3 燥潤結合配伍有度

《未刻本葉天士醫案》中燥潤結合法的藥物配伍是綜合患者的素體稟賦狀態、邪正盛衰情況、病情標本緩急等以辨證選藥，具有一定的主次之分，其主要配伍形式有3種[3]：一是潤以濟燥，亦即以祛濕燥藥為主，并佐以滋陰潤藥，如陳皮、木瓜、半夏、茯苓佐以石斛等；二是燥以濟潤，亦即以養陰潤藥為主，并輔以化濕燥藥，如石斛、玉竹、川貝伍以白扁豆等；三是燥潤相兼，即為燥藥、潤藥的配伍比例相當，如以干姜、蒼術與五味子、熟地合用之黑地黃湯。其中，潤以濟燥時所選潤藥多為石斛、白芍等，這些藥物雖可養陰血但多不滋膩；燥以濟潤配伍時，所選燥藥多為茯苓或茯神、白扁豆皮或白扁豆、木瓜、大豆黃卷，這些藥物化濕利水，但性平淡而不傷陰血，或本身可以通過性味配伍以護陰祛濕。

4 運用在于扶正祛邪

根據《未刻本葉天士醫案》中用藥及其論述可以發現，燥潤結合藥物的運用在于扶正祛邪，護養人體陰血，祛除痰濕飲阻，即以潤藥固護陰血素虛體質，或恢復由于邪熱或藥物所傷陰血，或未及陰傷即以預防傷陰；用燥藥祛除內生外侵的痰濕飲邪，或佐以消除素有痰濕飲邪以利于補養陰血，或糾制所用潤藥的滋膩助濕之弊。

4.1 祛濕不傷陰，逐邪以扶正

祛濕藥多具有燥烈或淡滲之性，易傷機體津液，若素體陰虧或患有熱邪致使陰傷者，此時運用燥藥時需佐用潤藥，如素體血虛而有痰濕內阻或“陰弱氣怯”者，治宜“益胃陽時佐以調營”，選用二陳湯化痰濕時并伍以當歸(236、254)。

4.2 養陰不助濕，扶正以祛邪

陰血不足可致使津液失于正常運化，若因胃陰不足導致脾胃運化失常而痰濁內生者，“此痰非濕聚之飲，乃病由陰傷津涸”(878)，治宜養胃陰為主并佐以化濕和胃藥。如“舌苔頗濁，宜和陽明”，治以“宜養胃陰，不必理痰”，選用石斛、麥冬、北沙參配伍扁豆、茯神(254、513、555)；陰血不足之體兼有衛氣分痰濕阻滯者，當先治其本，如“陰血頗虧，雖有痰阻，以末治之”(120)，但需佐以白扁豆等藥以化濕和胃。

4.3 扶正并祛邪，各得其所宜

濕熱病治療后而有濕熱之邪未能俱退，或有濕熱未盡而陰津已傷者，如或有濕去熱未已者(838)，或有濕熱未凈者(1046)，或有陰弱濕瘧者(1052)，治宜養陰扶正合燥濕祛邪法，不必拘于滋陰礙邪之論,如烏梅、知母、鱉甲與草果并用，半夏、黃連、茵陳與石斛同施，使潤燥相濟有度，而祛邪不傷正、補虛不滯邪[4]。

5 選用需分標本緩急

《未刻本葉天士醫案》中燥潤結合法在治療濕邪、陰傷存在于不同部位或分屬于不同病機層次等復雜病證時，需辨其痰濕飲邪所生之源，權衡脾胃虛弱與少陰虛損情況，根據邪正的標本緩急，強調“存體祛邪”“存體為要”。

5.1 暫治其標

對于標急本緩病證，標證不除則本證亦難圖治，故權宜之計需先治其標，如原屬本證“少陰空虛”，而“刻下宜和中焦”以先治其標證(243)；雖有“血液暗耗，日久恐有偏枯之累”，而兼有“陽明困頓”，需“此刻當理陽明”(483)。其治療病機有下焦陰血虧虛并有濕濁蒙蔽中上兩焦，土虛木乘兼有血虛濕滯，此時脾胃虛弱、痰濕阻滯明顯，當先調理中焦以恢復運化功能，治宜潤以濟燥法。正如《金匱要略》所述“夫病痼疾，加以卒病，當先治其卒病，后乃治其痼疾也。”

5.2 直治其本

標證雖猶存在但體虛已趨明顯，當以“存體為要”。正如葉天士所論“生真培元固本猶恐不及”，“消痰理嗽辛燥和陽均非善治”，此時無暇“再顧其標之痰熱”，“若僅從事于脾胃”，則有悖經旨(1168、1169)，但在培元固本時仍需佐以茯神、白扁豆等藥以“保其胃口”。其他如“陰血頗虧，雖有痰阻，以末治之”(120)，“宜養胃陰，不必理痰”(555)等論述，亦均為葉天士“存體為要”思想的反映。另外，素體陰血不足、下焦腎虧明顯者，雖有痰濕外邪阻滯，當先以填補下焦為主，治宜燥以濟潤法，亦如《傷寒論》中“病有急當救里救表”之論。而在調治本病之后，正虛情勢已不明顯，當予以治療標病，葉天士謂“病勢大減，舍本理末可矣”(1173)。

6 陽明病證辨治舉隅

《未刻本葉天士醫案》運用燥潤結合法治療病證雖然非常廣泛，但其中涵蓋調治陽明病的病例過半，如通過“和陽明”“和胃氣”“理陽明”“益胃陽”“和中焦”等治法，以治療諸如“胃氣不和”“胃逆不降”“陽明不降”“胃氣不蘇”“陽明困頓”“胃中伏濕”等病證，用藥多以二陳湯或配伍薏苡仁、木瓜等理胃陽并化痰濕，佐以石斛、麥冬或烏梅生津養胃陰并防燥藥太過。若兼有其他病證則酌加相應藥物,如加當歸“佐以調營”，肝火偏旺者佐以桑葉、菊花，“營衛未和者”則合用白芍、當歸。

在論述燥潤結合法調治陽明病中，“陽明”多泛指中焦，涵蓋脾胃二臟。由于脾胃主運化水濕，無論痰飲內生還是水濕外侵，均與中焦關系密切。“脾胃之病，寒熱虛實，宜潤宜燥，固當詳辨(《臨證指南醫案·脾胃》)。”其中，論述養胃陰病例較少，主要有254、513、555、1116，養胃陰以和陽明時，多選藥為石斛、麥冬、北沙參配伍白扁豆、茯苓而燥以濟潤，其中白扁豆、茯苓二藥氣味甘淡而平，可化濕健脾而不燥烈，既可助運養陰藥又除已有痰濕飲邪；其他案例則為化痰濕以理陽明、養胃氣，用藥多以茯苓或茯神、半夏或半夏曲、陳皮或橘紅或橘白等為基礎方，或加木瓜、薏苡仁、大豆黃卷，養陰佐以石斛、麥冬，養血配以白芍、當歸，共使潤以濟燥，其中石斛、麥冬氣味均為“甘平”，功用皆可主治“傷中”(《神農本草經》)，性味甘平則養陰而不滯膩，既可補胃氣又養已傷之陰，以使胃陽足可化濕、胃陰得以通降。

7 結語

燥藥與潤藥本屬于2組性能互為矛盾的藥物，其中燥藥屬陽藥而以祛邪為主,潤藥則屬陰藥而以補養為主。《未刻本葉天士醫案》將燥潤結合配伍運用，不僅可以通過燥藥和潤藥之間的反佐互制，而奏祛濕不傷陰與養陰不助濕之功，且有“存體祛邪”之能，從而能治療體虛陰傷與痰濕邪阻兼具的復雜病證，尤其當濕邪與陰傷分屬于不同病機層次或存在于不同部位時，如營血分不足伴有衛氣分濕阻，素有陰津不足之體又患穢濕濁邪、痰濕體質而遭燥熱傷津、濕滯化熱猶存而津液已傷、下焦陰血虧虛而兼有濕濁蒙蔽上中二焦等，而這對于治療當前臨床中的許多慢性疑難病證頗有指導意義，如干燥綜合征中的“干”“濕”夾雜證、糖尿病之口干苔膩癥等，值得進一步挖掘并應用。

[1] 覃驪蘭.中醫“和諧”觀與中藥藥性理論相關性研究[J].中華中醫藥雜志，2013，28(2)：451-453.

[2] 潘華信.未刻本葉天士醫案發微[M].南京：江蘇科學技術出版社，2013：11.

[3] 毛丹丹，周奕，劉時覺.試論方劑中的陰陽燥濕觀[J].中華中醫藥雜志，2012，27(6)：1499-1500.

[4] 黃定良.葉天士用藥潤燥相濟法則淺談[J].新中醫，2010，42(9)：122-123.

國家科技重大專項子課題(2014ZX09509001-001)-治療溫病的中藥新藥研發；國家自然科學基金資助項目(81173183)-開竅通腑法對大鼠溫病三焦發熱腦腸軸調控影響及機制研究；山東省高校中醫藥抗病毒協同創新中心項目(XTCX2014A-01)-病毒性疾病的中醫溫病文獻研究

郭永勝(1988-)，男，山東成武人,醫學博士，從事溫病治法的臨床與研究。

△通訊作者：張思超(1963-)，男，山東鄆城人，教授，博士研究生導師，從事溫病治法的臨床與研究，Tel：0531-89628077，E-mail:zhangsichao@163.com。

R222.15

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1006-3250(2017)06-0767-02

2016-12-13