張簡(jiǎn)齋“胃腎相關(guān)”理論探析

李支龍，魯晏武，吳承玉

(南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210023)

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【理論探討】

張簡(jiǎn)齋“胃腎相關(guān)”理論探析

李支龍，魯晏武，吳承玉△

(南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210023)

張簡(jiǎn)齋是民國(guó)時(shí)期國(guó)內(nèi)最具影響力的金陵醫(yī)家，被譽(yù)為“金陵醫(yī)派的奠基人”。張氏熟讀醫(yī)學(xué)經(jīng)典，精通醫(yī)理，熟諳五臟六腑生克制化之理，用藥重視顧護(hù)脾胃。其“胃腎相關(guān)”理論是對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》(簡(jiǎn)稱《內(nèi)經(jīng)》)“腎者胃之關(guān)”理論的繼承與發(fā)展，體現(xiàn)出中醫(yī)治病求本的理念。筆者通過(guò)研讀《張簡(jiǎn)齋醫(yī)案》，從理論探究、別候?qū)彊C(jī)、方藥擷菁及醫(yī)案鉤玄4個(gè)角度探析此理論，并于小結(jié)中對(duì)胃與腎之間的病理聯(lián)系進(jìn)行綜合論述，希冀對(duì)脾胃病的臨床辨證治療有啟發(fā)和借鑒意義。

胃腎相關(guān)；金陵醫(yī)家；張簡(jiǎn)齋

他熟讀醫(yī)學(xué)經(jīng)典，精通醫(yī)理，擅用五臟理論[1]，熟諳五臟六腑生克制化之理，用藥重視顧護(hù)脾胃。筆者通過(guò)研讀《張簡(jiǎn)齋醫(yī)案》[2]發(fā)現(xiàn)，他對(duì)于“胃腎相關(guān)”疾病的治療極好地闡釋了“腎者胃之關(guān)”的理論精髓，現(xiàn)將其介紹如下。

1 理論探究

《素問(wèn)·水熱穴論》記載：“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門(mén)不利，故聚水而從其類也。上下溢于皮膚，故為腑腫。[3]”對(duì)浮腫病的治療具有較好的理論指導(dǎo)意義。腎是調(diào)控胃受納水液的關(guān)閘，水液雖是在多個(gè)臟腑的共同參與下完成代謝，但腎氣是決定其是否能夠得到正常轉(zhuǎn)化與輸布的關(guān)鍵，腎氣充足則開(kāi)合有度，腎氣衰弱則蒸騰氣化功能失常，水液停留不去溢于肌膚而為水腫。

本條文重在說(shuō)明腎對(duì)水液的輸布排泄起關(guān)鍵作用，而未明確提及腎的功能異常對(duì)胃腑的具體影響。后世醫(yī)家通過(guò)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，腎的功能異常往往能直接影響胃主受納功能，導(dǎo)致胃腑的病變，從而豐富了該條文的理論內(nèi)涵，而其學(xué)術(shù)思想就凸顯了這一點(diǎn)。

2 別候?qū)彊C(jī)

張簡(jiǎn)齋一方面繼承了條文的原意，認(rèn)為腎陽(yáng)不足可致水停不去、留生水腫之病。如在醫(yī)案中提到“唯四肢仍浮……仍從溫運(yùn)脾腎主治”[2]、“脾、肺、腎三臟皆病，濕水上泛，由咳而喘而腫”[2]。另一方面明確指出“胃腎相關(guān)，濕濁不化”[2]、“胃腎相關(guān)，腎火不足，蒸化無(wú)權(quán)，涎水上泛”[2]、“下虛胃實(shí)，濕濁格拒”[2]、“胃腎相關(guān)。腎虛胃實(shí)，濕熱上蒸”[2]，說(shuō)明腎陽(yáng)不足可致胃腐熟無(wú)力、脾運(yùn)化失常，產(chǎn)生痰飲、濕濁等飲證致病因素，并在此基礎(chǔ)上再生諸多病端。

筆者通過(guò)對(duì)張簡(jiǎn)齋醫(yī)案的研習(xí)發(fā)現(xiàn)，腎陽(yáng)虧虛、火不暖土是“胃腎相關(guān)”疾病的總病機(jī)。腎陽(yáng)虧虛、氣化無(wú)權(quán)則水濕不化，濁陰上逆，飲停于胃；真火衰微、虛寒內(nèi)生則胃腑失于溫養(yǎng)，腐熟水谷無(wú)力，食積難消；腎主納氣，腎氣衰疲則攝納無(wú)權(quán)，沖氣上逆，胃隨之失于和降，產(chǎn)生氣機(jī)逆亂等癥；腎陽(yáng)虛不得壯水之制，致易感寒濕而無(wú)力溫化，停留日久衍生它病。“胃腎相關(guān)”實(shí)為胃腎陽(yáng)虛導(dǎo)致的一系列相關(guān)病證，常見(jiàn)癥狀有胃脘隱痛、喜溫畏寒、脘腹痞滿、食少納差、口泛清涎、脘腹動(dòng)氣、嘔噫吞酸、大便稀溏、脈沉小或濡。

3 方藥擷菁

張簡(jiǎn)齋治療“胃腎相關(guān)”病證時(shí)以溫運(yùn)化氣為大法，常選苓桂術(shù)甘湯溫陽(yáng)化飲，二陳湯燥濕理氣、健脾和中，巴戟天少火生氣、補(bǔ)火生土。治療胃陽(yáng)虛病，雖不見(jiàn)腎陽(yáng)虛表現(xiàn)，仍佐以少量溫腎之品，意在補(bǔ)腎助脾胃腐熟運(yùn)化水谷，強(qiáng)水濕之制，此處用藥體現(xiàn)出其辨證用藥的精當(dāng)。

張簡(jiǎn)齋臨證以病情標(biāo)本緩急調(diào)整治療方法及用藥。如對(duì)陽(yáng)虛寒飲上泛致嘔吐清涎者，以炒建瀉配巴戟天溫陽(yáng)利水泄?jié)瘢c“治濕不利小便非其治”之意相合；脾虛濕濁不化導(dǎo)致脘痞、大便溏黏者，加羌活、防風(fēng)、蒼術(shù)以風(fēng)勝濕；陽(yáng)虛之體驟感寒濕致嘔利不止、小腹痛甚者，以桂枝湯和營(yíng)衛(wèi)，蜀椒暖中焦，巴戟天溫腎陽(yáng)，云苓健脾滲濕，姜半夏燥濕降逆，戊己丸和中緩急、降逆止嘔，來(lái)復(fù)丹和濟(jì)陰陽(yáng)、理氣止痛；陰寒客胃、陽(yáng)氣受遏致脘痛厥冷者，急則治標(biāo)，仿張仲景治胸痹用通陽(yáng)行氣之法，以桂枝、薤白辛溫通陽(yáng)、宣散結(jié)氣，輔以川樸、蘇桔梗、青陳皮等理氣和胃之品；嘔苦吞酸久而不愈者，佐以川連炒吳萸和中降逆制酸；腎失攝納，沖氣上逆，與陽(yáng)虛不化之水飲郁于胃脘，覺(jué)“脘間有氣沖逆，自外撫之若有皰狀”者，張簡(jiǎn)齋采用溫和攝納之法，以真武湯合桂枝加龍骨牡蠣湯加減使水濕得利、沖氣得降、元陽(yáng)得斂；若腎陽(yáng)無(wú)力蒸化濕濁，致腎虛胃實(shí)、濕熱上蒸，以三仁湯化裁奏辛溫行氣、苦辛通化之功，先去標(biāo)實(shí)再圖治本。

4 醫(yī)案鉤玄

《張簡(jiǎn)齋醫(yī)案》中記錄的“胃腎相關(guān)”多指胃病因于腎，尤其偏于腎陽(yáng)虧虛、火不暖土而致一系列虛實(shí)錯(cuò)夾的臨床表現(xiàn)。茲以癥狀虛實(shí)偏重為標(biāo)準(zhǔn)，將“胃腎相關(guān)”醫(yī)案分為三類，從中各選出1例典型病案加以論述。

4.1 胃腎兩病，陽(yáng)火不足

案1：嚴(yán)左，40歲，胃腎相關(guān)。胃陽(yáng)腎火不足，蒸化力弱，上則口泛冷感、嘔惡吞酸，下則腹脹、便溏、鳴響鼓蕩。脈浮畏冷、不渴不食，脈濡小而遲，病經(jīng)半載，擬大建中合理中復(fù)方治之。處方：附片、桂木、草炭、黨參炭、白芍、法半夏、云茯苓、蜀椒拌烏梅炭、于術(shù)炭、淡姜、會(huì)皮白、巴戟天、牡蠣。另黍米、谷麥芽先煎取汁代水煎藥[2]。

此案屬胃腎陽(yáng)虛，脾陽(yáng)不足。陽(yáng)虛則陰寒內(nèi)生，陰不耗津，水谷不化，胃失和降，挾胃中酸液上逆，故口泛冷感、畏冷、不渴不食、嘔惡、吞酸；腎火虧虛，火不暖土，脾失健運(yùn)，寒凝氣滯，故腹脹、便溏；飲停胃腸，鳴響鼓蕩；脈濡小而遲為命火不足，兼有水飲停留之象，治以溫陽(yáng)化飲、益氣健脾為主。處方由大建中湯、附子理中湯、六君子湯、苓桂術(shù)甘湯相合加減而成。方中草炭、黨參炭、于術(shù)炭、云茯苓、法半夏、會(huì)皮白補(bǔ)氣健脾、燥濕化痰；淡姜、桂木溫陽(yáng)化飲，白芍利小便與草炭配用緩急消脹；蜀椒拌烏梅炭，溫中澀腸；巴戟天補(bǔ)火以生土，土旺則可制寒水上侮；附片扶陽(yáng)，溫腎暖脾，助運(yùn)水濕；牡蠣氣沉斂陽(yáng)，兼可制酸；黍米、谷麥芽煎汁代水煎藥意在健脾開(kāi)胃，顧護(hù)胃氣，同時(shí)保證諸藥功效得以發(fā)揮。全方重在溫陽(yáng)健脾，兼以少火生氣，脾胃腎同調(diào)，考慮周全。

4.2 胃腎相關(guān)，濕濁為患

案2：丁左，胃腎相關(guān)，濕濁不化。先時(shí)腹?jié)M而飽，不思納谷，西醫(yī)用消炎瀉利之劑始終未愈。大便間解、質(zhì)稀，或黃色或綠，脈沉小而濡。處方：羌活、防風(fēng)、茅術(shù)、桂木、法半夏、赤白苓、于術(shù)、會(huì)皮白、建曲瀉、巴戟天、谷麥芽、淡生姜[2]。

患者中焦?jié)駶岵换癁闃?biāo)，脾胃腎功能不足為本。腎陽(yáng)不足，脾胃陽(yáng)虛，腐熟無(wú)力、運(yùn)化不及，則食谷不化，釀生濕濁，過(guò)用消炎瀉痢之劑加重脾胃損傷，故前癥不愈；陽(yáng)虛濕濁留戀，故大便間解、質(zhì)稀，或黃色或綠，脈像沉小而濡。張簡(jiǎn)齋擅用疏風(fēng)之品散濕邪，本例以羌活、防風(fēng)、茅術(shù)祛風(fēng)勝濕，風(fēng)勝濕化；桂木、淡生姜、赤白苓、建曲瀉溫陽(yáng)利水，使?jié)裼谐雎罚挥谛g(shù)、法半夏、會(huì)皮白健脾燥濕、理氣和胃；谷麥芽健胃消食；巴戟天補(bǔ)命火助后天，祛風(fēng)除濕。諸藥相合共奏溫陽(yáng)健脾和胃、祛濕利水除滿之效。

4.3 胃腎兩虛，陽(yáng)損及陰

案3：陳左，24歲。腎虛不固，時(shí)常遺泄，頭昏眼花，腰部酸楚，溲多便結(jié)，脘腹悠痛。胃腎相關(guān)，腎病及胃，治當(dāng)兼顧，真人還少丹為丸代煎。處方：小茴拌當(dāng)歸、地黃、枸杞、山藥、苓神、蒲黃、遠(yuǎn)志、蓯蓉、巴戟、破故、杜仲、五味、懷膝炭、棗泥為丸[2]。

患者陰陽(yáng)兩虛，陽(yáng)虛為主，陽(yáng)虛及陰，精髓不固。腎主封藏、司二便，腎氣不足，固攝無(wú)權(quán)則遺泄；腎陽(yáng)虧虛，膀胱氣化失常則多溲，不能蒸化津液溫潤(rùn)腸道，陰寒內(nèi)結(jié)，傳導(dǎo)失常而成便秘；髓海空虛，腦失所養(yǎng)，頭昏眼花；腎陽(yáng)虛衰不能溫養(yǎng)腰府故腰酸；胃失腎陽(yáng)之溫煦，虛寒內(nèi)生，脘腹悠痛。方從真人還少丹化裁，以蓯蓉補(bǔ)腎潤(rùn)腸通便；巴戟、杜仲、破故、懷膝炭溫補(bǔ)腎陽(yáng)，強(qiáng)壯腰膝；山藥、五味補(bǔ)腎澀精，益氣健脾；當(dāng)歸、枸杞、地黃補(bǔ)血養(yǎng)陰，益氣填精；小茴香溫腎暖胃，散寒理氣。本醫(yī)案中記載之“蒲黃”于理不合，筆者疑是傳抄筆誤，實(shí)為菖蒲，與遠(yuǎn)志、苓神共用以寧心安神，棗泥補(bǔ)中益氣、養(yǎng)血安神。諸藥和棗泥為丸，以圖和緩培補(bǔ)，先天足則后天自安。

5 結(jié)語(yǔ)

從張簡(jiǎn)齋醫(yī)案可以看出，“胃腎相關(guān)”主要體現(xiàn)在腎陽(yáng)虛損導(dǎo)致胃腑虛寒等一系列癥狀。事實(shí)上，胃與腎的病理聯(lián)系并不單純是腎病及胃導(dǎo)致胃腎陽(yáng)虛或腎虛胃實(shí)，亦可體現(xiàn)在胃病及腎、胃腎陰虛等方面。如玉女煎治療中消乃少陰不足，陽(yáng)明有余，陰虛胃熱。陳修園指出：“中消滋腎者，使相火不得攻胃也。[4]”腎陰為元陰，“腎旺，則胃陰充足”[5]，腎水不足不能上濟(jì)于胃，而胃喜潤(rùn)惡燥，胃失水潤(rùn)則易致胃陰虧損，同時(shí)水不制火又可導(dǎo)致燥熱之邪上犯于胃，胃火蒸騰癥狀；又如過(guò)食生冷、誤用寒涼藥物或久病氣虛可導(dǎo)致胃寒，胃失所主，食古不化，則氣血生化乏源而無(wú)以培補(bǔ)腎陽(yáng)，最終出現(xiàn)腎陽(yáng)虧虛癥狀；平素嗜好辛辣刺激、煙酒肥甘，濕熱內(nèi)生，火盛日久耗損胃陰，繼則累及腎陰，而胃火亢盛又可直接下吸腎水，導(dǎo)致陰虛火旺癥狀。

雖然張簡(jiǎn)齋的傳世醫(yī)案有限，我們無(wú)法全面還原其對(duì)“胃腎相關(guān)”理論的真知灼見(jiàn)，但通過(guò)對(duì)其醫(yī)案的研讀，仍可窺探其臨證詳辨臟腑、整體審察，其“胃腎相關(guān)”理論提示醫(yī)者胃病不忘治腎，體現(xiàn)出治病求本的理念，與“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”異曲同工，對(duì)臨床臟腑辨治具有重要的指導(dǎo)意義。

[1] 張工彧，朱博冉，翟意，等.金陵醫(yī)宗張簡(jiǎn)齋五臟治法舉隅[J].江蘇中醫(yī)藥，2015，47(7)：74-76.

[2] 鄒偉俊.張簡(jiǎn)齋醫(yī)案[M].南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2012.

[3] 素問(wèn)[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2011：91.

[4] 程國(guó)彭.醫(yī)學(xué)心悟[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.6:187.

[5] 高鼓峰.醫(yī)家心法[M].南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1983.1：47.

李支龍(1990-)，男，江蘇連云港人，醫(yī)學(xué)碩士，從事中醫(yī)診斷理論研究。

△通訊作者：吳承玉(1950-)，女，江蘇海門(mén)人，教授，博士研究生導(dǎo)師，從事《中醫(yī)診斷學(xué)》理論與臨床研究，Tel：13182813867，E-mail：674651784@qq.com。

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1006-3250(2017)06-0771-02

2017-01-15

張簡(jiǎn)齋(1880-1950)，字師勤，祖籍安徽桐城，生于南京，出身中醫(yī)世家，為民國(guó)時(shí)期國(guó)內(nèi)最具影響力的金陵醫(yī)家，行醫(yī)40余載，醫(yī)術(shù)精湛，療效卓著，被譽(yù)為“金陵醫(yī)派的奠基人”。