婦人產后頭痛辨治

楊 越，夏庭偉，尹 濤，李 燕

(1. 成都中醫藥大學臨床醫學院，成都 610075； 2.成都中醫藥大學針灸推拿學院，成都 610075；3.成都中醫藥大學附屬醫院，成都 610072)

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【理論探討】

婦人產后頭痛辨治

楊 越1，夏庭偉1，尹 濤2，李 燕3△

(1. 成都中醫藥大學臨床醫學院，成都 610075； 2.成都中醫藥大學針灸推拿學院，成都 610075；3.成都中醫藥大學附屬醫院，成都 610072)

產后頭痛屬于婦科常見的病癥，因其處于產后這一特殊生理期，總有清竅失養、邪害清竅之病機特點。氣血虛則易致清竅失養而出現頭痛，或內生之邪擾及清空；體虛則易受到外邪侵襲而導致頭痛。臨證治療此病應當隨病體之虛實，分清表里之程度，運用補陰陽氣血之虛或兼以散邪之法。散表者有散太陽、少陽、陽明，與助虛散表之治法；養護氣血有補養陰血與養陰清熱之分。總之，勿犯虛虛實實之戒，不可妄補妄攻，使虛體更虛或邪氣更旺。

婦人；產后頭痛；辨治思路

產后頭痛為婦科常見病癥，首載于《金匱要略·婦人產后病脈證治》。產后之人具有特殊的病體，其罹患頭痛之病情則相對于一般人更復雜。因于影響因素較多，其病機治法亦隨之而獨具特點。且由于學科的交叉性，臨床對此病往往缺乏重視。筆者對婦人產后頭痛病進行了研究，些許收獲愿與同道分享。

1 病機特點

婦人處于產后這一特殊生理期，體質常虛，故容易出現清竅失養或感受外邪而致的頭痛癥。對此特點，張仲景記載于《金匱要略·婦人產后病脈證治》：“新產血虛，多汗出，喜中風，故令病痙；亡血復汗，寒多，故令郁冒；亡津液，胃燥，故大便難。”其中，“郁冒”即包括頭痛在內。

產后頭痛因于外感者，多由于肌腠開張，外邪乘之而入。如《金匱玉函經二注》：“血大虛，則衛外之陽因而不固，必多汗而腠理疏也，疏則邪易入之。”張介賓在《景岳全書·婦人規》論之最詳：“蓋臨盆之際，多有露體用力，無暇他顧，此時或遇寒邪，則乘虛而入，感之最易。”葉桂在《溫熱論》中也指出：“產后當氣血沸騰之候，最多空竇，邪勢必乘虛內陷，虛處受邪，為難治也。”此類頭痛往往伴隨惡寒發熱、咳嗽咳痰等外感表現。

產后氣血虛弱可致頭痛，或內生之邪擾及清空。尤在涇在《金匱要略心典》中將產后氣血虛弱所致疾病總結為痙病、神病、液病，指出其本為氣血津液虧虛，神、經脈、胃腸道失潤養而成。且其在《金匱翼》中指出，血虛頭痛者“產后多有此證”。氣血不足者不能上達頭部而養清空，故出現“不榮則痛”，此類頭痛常與手足乏力、脈弱等癥狀同時出現；夾瘀者則有舌質瘀暗，頭痛呈刺痛性質等；陰不足而陽亢者，虛熱易上擾清竅而致頭痛，常伴有心中煩悶、口渴等癥狀。

2 辨治法則

因產后頭痛有邪害空竅、清竅失養的病機特點，故其治法總不離養護氣血、疏散外邪。而散表之法，又有散太陽之法、散少陽之法、疏陽明之法、助虛散表之法；養護氣血有補養陰血、養陰清熱之分。

2.1 散表之法不可忽視

產后感受外邪所致的頭痛，在治療上較一般頭痛更復雜難治。葉桂在《溫熱論》中指出：“產后當氣血沸騰之候，最多空竇，邪勢必乘虛內陷，虛處受邪，為難治也。”張仲景所論產后頭痛均屬外感，強調散邪的重要性，其中包括散太陽之法、散少陽之法、疏陽明之法。而后世醫家據竹葉湯方義，又推出助虛散表之法。

散太陽之法以陽旦湯為代表，如《金匱要略·婦人產后病脈證治》云：“產后風，續續數十日不解，頭微痛，惡寒，時時有熱，心下悶，干嘔汗出。雖久，陽旦證續在者，可與陽旦湯。”此條所論產后感受外邪多日，而表證仍較重者，則不可拘于產后體虛而不敢用汗法，只要分清表里病機層次就可使用。如尤怡《金匱要略心典·婦人產后病脈證治》所云：“夫審證用藥，不拘日數，表里既分，汗下斯判。”雖然陽旦湯一方歷來存在爭議，而其屬桂枝湯之系則毋庸置疑。邪居少陽者當以小柴胡湯和解，如《金匱要略·婦人產后病脈證治》云：“治婦人在草蓐，自發露得風，四肢苦煩熱，頭痛者，與小柴胡湯。”張介賓據此創柴胡飲類方，即綜此而廣其散少陽之說。疏陽明之法以竹葉湯為代表。如《金匱要略·婦人產后病脈證治》云：“產后中風發熱，面正赤，喘而頭痛，竹葉湯主之。”竹葉湯一方由竹葉、葛根、桂枝、防風、桔梗等發散陽明風熱之藥，示人以疏散陽明之法。張介賓主張以玉女煎治此病，除養護胃腎之陰外，石膏之用即含有清解陽明之意。對于感受外邪而里虛又較明顯者，臨證之時當隨邪氣輕重而用散表之藥。張仲景以竹葉湯，由竹葉、葛根、桂枝、防風、桔梗等發表之藥合人參、附子、甘草、生姜、大棗等補益之品，補而兼散，瀉實與補虛同用。由此可知，張仲景于產后頭痛者，告誡大家不可拘于產后又勿忘于產后。又如葉桂在《溫熱論》所云：“要辨其邪能從上中解者，稍從證用之，亦無妨也。”“稍從證用之”突出了散表之藥的使用應與表邪之輕重相對應。張介賓認為里虛外感所致者，其體質有陰血不足、元氣不足、脾胃之氣不足、氣血平和、陰精虛損不化氣、脾腎中虛、外有邪而內兼火、寒濕氣血阻滯者，應分別對應使用三柴胡飲、四柴胡飲、五柴胡飲、補陰益氣煎、理陰煎、正柴胡飲、一柴胡飲和五積散。

2.2 養護氣血為急

氣血虛弱者以補氣養血為急務，夾瘀則加活血之品；若兼虛熱上擾，則當以補養陰血為主，以達“壯水之主以制陽光”之效。張介賓認為因血虛所致者可用四物湯加減，其兼有虛熱上擾者可用玉女煎、六味地黃丸加減。劉完素對產后頭痛的論治，認為血虛、痰瘀、寒厥均可導致頭痛，主張以加減四物湯為主方，臨證之時再隨證加減，突出了養護氣血的重要性。加減四物湯方由羌活、防風、川芎、細辛、蒼術、白芷、石膏、香附、當歸、熟地、甘草組成，寓和血、發表、清熱之意。現代學者多遵從劉完素的觀點，如譚秀蘭等運用加味荊防四物湯(荊芥穗、防風、當歸、白芍、川芎、黃芪、熟地、細辛、炙甘草)治療產后頭痛60例，總有效率98.3%[1]。

3 臨證提醒

臨證辨治產后頭痛時亦有諸多需要注意之處，總之“勿犯虛虛實實之戒”。 如《女科經綸》所云：“若徒知當補不當瀉，病必益劇。故后雖為不足，亦有有余之證，不當泥產后無熱、胎前無虛之說。”

傅山與朱震亨都強調產后頭痛應當以補養氣血為主，慎用汗法，否則后果不堪設想。傅青主《傅青主女科·遍身疼痛》云：“或身熱頭痛，若誤作傷寒，發表出汗，則筋脈動蕩，手足發冷，變證出焉。”血虛陽浮，發其汗則亡其陽，故變證百出。朱震亨更強調補養氣血的重要性，認為其余諸癥“以末治之”。如《丹溪心法·產后》云：“產后無得令虛，當大補氣血為先，雖有雜癥，以末治之。”

張介賓強調“有是病用是藥”，不得以補益而助邪，不得以散邪而益虛。如《景岳全書·婦人規》云：“凡產后氣血俱去，誠多虛證。然有虛者，有不虛者，有全實者。凡此三者，但當隨證、隨人，辨其虛實，以常法治療，不得執有誠心，概行大補，以致助邪。此辨之不可不真也。”葉桂之意與此相同，認為可以“稍從證用之”，而不可傷及下焦已虛之氣血。如《溫熱論》云：“勿犯下焦，且屬虛體，當如虛怯人病邪而治。[2]”

4 結語

婦人產后頭痛病歷來都作為產后典型病證，受到諸多醫家重視，或以補虛或以散邪各有論述。后世學者當認真學習先賢思想，臨證時精準辨證，否則一有差池禍不旋踵。

[1] 譚秀蘭，李梅金．加味荊防四物湯治療產后頭痛60例[J]．陜西中醫，1996，17(12)：539．

[2] 楊進．溫病學[M]．北京：中國中醫藥出版社，2004:374-375．

Analysis Treating the Headache of Female after Procreation

YANG Yue1,XIA Ting-wei1,YIN Tao2, LI Yan3△

(1.ClinicalmedicalschoolinChengduuniversityofTCM,SichuanChengdu610075,China;2.CollegeofAcumoxandTuinainChengduuniversityofTCM,SichuanChengdu610075,China;3.AffiliatedHospitalofChengduuniversityofTCM,SichuanChengdu610072,China)

female headache after procreation is one of the the common disease in gynaecology and obstetrics. After procreation, puerpera exposure to deficiency of qi and blood, and easy to suffer from exogenous pathogenic factors. Deficiency of qi and blood leads to failure of orifices to be nourished, which causing headache, exogenous pathogenic factors can also lead to headache. With treatment, doctor should differentiate deficiency or excess, exterior or interior, and tonify deficiency of yin or yang, qi or blood accurately. Eliminating pathogenic factors should be used when necessary. To eliminate pathogenic factors including dispel eliminating Taiyang,Shaoyang,Yangming factors,or with tonifying methods.Replenishing the vital essence or with removing heat.Doctor also should avoid Reinforcing and Reducing oppositely, it may encourage the pathogenic factor and consume healthy qi.

Female;Headache after procreation

楊 越(1990-)，女，河北唐山人，醫學碩士，從事中醫藥對生殖內分泌的調控研究。

△通訊作者：李 燕(1979-)，女，四川成都人，助理研究員，醫學博士，從事中醫藥治療婦科疾病的臨床與研究，Tel：18980880171，E-mail：17489333@qq.com。

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2016-12-26