張志遠小青龍湯用法用量之巧?

張成博, 劉金潔,李玉清△

(1.山東中醫藥大學，濟南 250355；2. 章丘市人民醫院，山東 章丘 250200)

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【臨證驗案】

張志遠小青龍湯用法用量之巧?

張成博1, 劉金潔2,李玉清1△

(1.山東中醫藥大學，濟南 250355；2. 章丘市人民醫院，山東 章丘 250200)

張志遠教授為山東省名老中醫，從醫70余年，小青龍湯是他的常用方劑，并在使用過程中積累了豐富的經驗。他認為用小青龍湯治療哮喘必須把五味子打碎，五味子的辣味在仁中，不碎則無辛辣味，且不起辛散作用。打碎后服20 g、30 g均可，且服用之后不會出現憋氣、喘得更厲害之狀況。小青龍湯用細辛不可拘于不可過錢之說，小青龍湯用麻黃的經驗是凡是不惡寒且無汗用生麻黃；若病人有汗則用炙麻黃，若患者哮喘時間較長屢治不愈可用生麻黃。

五味子;細辛；張志遠

張志遠教授今年已96歲，山東德州人，山東省名老中醫。他從醫70余年，在應用小青龍湯方的過程中積累了寶貴經驗。小青龍湯是治療外感風寒、寒飲內停喘咳的常用方，但在其用量及用法上有巧招。同一張方有的人使用效果較好，有的人使用則療效差強人意，其原因僅為個別藥物用量及用法不同。古人為保持自身醫術的獨特性，或是防止徒弟砸場子，在傳授醫術時往往留一招，故有“傳道不傳術、傳術不傳方、傳方不傳藥、傳藥不傳量”之說，張志遠教授無私地傳授小青龍湯中細辛、五味子等藥物的用量及用法，現分述如下。

1 入煎劑五味子需打碎用

《傷寒論》中干姜、細辛、五味子是治咳常用藥。張志遠認為五味子酸甜苦辛咸五味俱全，但辛味尤為重要。他曾長期擔任《傷寒論》的講授工作，也給“西學中”的同志們講授此課，“西學中”的同志們學習熱情很高，經常品嘗、研究中藥之性味。有學生曾問及五味子酸甜苦咸都能嘗出來，但嘗不出辣味是何原因？張志遠認為是五味子沒有打碎，故嘗不出辣味。五味子的辣味在仁中，不打碎則無辣味且不起辛散作用。用小青龍湯治哮喘必須把五味子打碎，有了辛味服20 g、30 g均可，且服用之后不會出現憋氣甚至喘得更厲害的狀況。

張志遠認為此說張錫純先生早已有言，并非出于家傳。《醫學衷中參西錄》曰：“五味子，性溫，五味俱備，酸、咸居多。其酸也能斂肺……凡入煎劑宜搗碎，以其仁之味辛與皮之酸味相濟，自不至酸斂過甚，服之作脹滿也。[1]”

張志遠之所以重申此問題原因有三，一是科班出身的學生很少聽老師講課之時提及此事；二是現今著名的傷寒家亦少提及；三是藥房配藥時醫生若不注明打碎，藥房司藥人員不會主動給打碎。所以有必要提醒年輕大夫入煎劑時五味子需注明打碎，如果不打碎藥效就得不到發揮。

張志遠曾以五味子40 g治咳嗽和哮喘。1996年，一位70歲退休軍官患哮喘兼咳嗽曾于醫院就診，效果不好，轉求于他診治。癥見咯痰不多，張目大口呼吸，已有數日未能臥床睡眠，脈象弦滑，雖感痛苦但精神狀態尚可。乃以小青龍湯損益，突出五味子之量：半夏10 g，麻黃6 g，橘紅10 g，川貝母10 g，款冬花15 g，細辛10 g，射干10 g，干姜6 g，露蜂房6 g，五味子40 g(打碎)，水煎分4次服，5 h 1次，連飲6劑癥狀銳減。遂壓縮一半藥量，改為每日1劑，又服4 d而愈。

按：方以小青龍湯去桂枝、芍藥、甘草加橘紅、款冬、川貝、露蜂房。橘紅、款冬二藥性溫，潤肺下氣、化痰止嗽；貝母性微寒而味甘苦；射干性味苦辛，均主咳逆上氣；蜂房除攻毒、殺蟲、止癢外，還有止咳平喘之效。該方之特色是以大量五味子斂肺止咳。

2 小青龍湯中細辛可過錢

古語云：“細辛不過錢，過錢人命懸。”但張志遠在實踐過程中發現，用小青龍湯時3g細辛量太小，杯水車薪，救不了“火”。在復方中，他常用10 g，少時也要用6 g。為穩妥起見可以陸續加量，從4 g開始到10 g。

1957年他在山東省中醫院治一例老年慢性支氣管炎，癥見咳嗽兼有哮喘、呼吸困難，雖然痰多但喉內無水雞聲。方藥給予小青龍湯加減：麻黃10 g，干姜10 g，五味子15 g(打碎)，細辛3 g，紫菀10 g，茯苓15 g，半夏10 g，杏仁10 g，水煎分3次服，連用6 d，患者身上有汗病情不減。遂將茯苓加至30 g、五味子20 g稍見好轉，痰量已少，其他如故。張志遠認為此方用藥與病機相契，但療效欠佳，問題當是出在藥量上。經過思考認為該病病機為水飲阻塞，溫肺化飲的方向是正確的，但溫通的力度不夠，應加大溫通的力度。遂將療效寄托于細辛，將其用量上升至12 g，又飲5劑諸癥漸消。

1964年張志遠參加全國中醫教材修審會議，住在河北江淮旅社。當時有一服務員患老慢支哮喘請賜一方，他欣然應允診治后處以小青龍湯加減。時同住一室參加教材修訂的山西老同志亦為傷寒專家，年齡較他大，開方之時在旁細心觀看，待服務員走后，他對張志遠說剛才方中細辛開8 g量稍少些，服后效果可能稍差。張志遠隨即虛心求教，老同志說此服務員為一老慢支患者，據我之經驗，細辛最少得用至15 g，方能收較好效果。張志遠聽后十分感激，知道老同志與其如此交流有提攜之意。張志遠回憶他的老師、祖師爺應用小青龍湯時，也常將細辛開至18～20 g，但指出一定要根據病情來用，謹慎為好，但也不能因“細辛不過錢，過錢命必懸”就畏手畏腳，此法在應用上是有條件的。

按：“細辛不過錢”之說源于宋·陳承。《證類本草》引《本草別說》載:“細辛，若單用末，不可過半錢匕，多用即氣悶塞不通者死。[2]”明確指出“若單用末，不可過半錢匕”是其應用準則。現代研究表明，細辛揮發油有毒性，但也是其有效成分，入煎劑煎煮后揮發油大量揮發，毒性減低。張志遠從實踐角度證明，入湯劑時細辛的用量不可困于“不過錢”之說。

3 用生麻黃、炙麻黃之分別

《傷寒論》小青龍湯所用麻黃只注明“去節”，未明言用生麻黃抑或是炙麻黃。張志遠認為凡是不惡寒且無汗用生麻黃，若病人有汗則用炙麻黃。若患者哮喘時間較長且屢治不愈可用生麻黃。

張志遠談及年輕時隨父出診，患者為一年輕人，因患感冒引起支氣管哮喘，曾請多位醫生診治均未治愈，請張志遠父親及另一孫老先生會診。孫先生系清末秀才，為傷寒專家，但時年已75歲。兩人各開一方，互相審看后相互謙讓，因孫先生年長，方子亦有特色，其父提出用孫先生之方治療。

孫先生之方有三大特色，一是用細辛15 g，二是用30 g五味子(打碎)，三是用生麻黃。張志遠父親稱贊孫老先生開的方子用量老到，實屬佳方。但也提出建議，因患者無表證是否可以不用生麻黃，改用炙麻黃治喘。孫老生云：此方開生麻黃之經驗來自師傳，也是其拿手好戲和得意之處，不可更改。他解釋此患者哮喘時間較長，已請多位大夫診治屢治不愈，因此用炙麻黃雖能定喘但力量不夠，此亦為患者每次服藥均見效但疾病不除根之原因，哮喘仍舊發作，故該方不用炙麻黃而用生麻黃。之所以用生麻黃，不是用其解表而是用其定喘，故不必顧慮麻黃發大汗且有亡陽之虞，因方中有30 g五味子制約此藥。

患者服1劑藥喘即止，3劑藥癥消人安。張志遠認為此方用五味子雖然打碎，但30 g的量依然能制約麻黃，所以孫先生不用炙麻黃而用生麻黃其妙在此。而張志遠之臨床經驗值得年輕大夫借鑒。

[1] 醫學衷中參西錄[M].王云凱，等點校. 石家莊:河北科學技術出版社，1985:131.

[2] 唐慎微.重修政和經史證類備用本草[M].北京:人民衛生出版社影印本，1982:164.

教育部人文社科課題(14YJAZH104)-山東當代名老中醫口述史研究

張成博(1961-)，男，山東濟南人，教授，醫學博士，從事中醫臨床文獻與中醫藥文化研究。

△通訊作者：李玉清(1969-)，女，山東臨沂人，主任醫師，副教授，醫學博士，國醫大師張燦玾學術傳承人，從事《傷寒論》文獻研究，Tel:13953176037, E-mail:liy9313@163.com。

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2016-11-06