王松齡從六經辨治頑固性失眠經驗采菁?

趙彥青,宮劍鳴,趙 燦,申法濤

(河南省中醫院腦病科, 鄭州 450002)

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【臨證驗案】

王松齡從六經辨治頑固性失眠經驗采菁?

趙彥青,宮劍鳴,趙 燦,申法濤

(河南省中醫院腦病科, 鄭州 450002)

整理王松齡教授通過調治六經的開闔樞功能治療頑固性失眠的臨床經驗。三陽太陽主開，其病特點為“晝精夜不瞑”，治以補營通衛調其機關；少陽主樞，其病特點為“心煩焦慮，口干苦”，治療以和解少陽為主隨證治之；陽明主闔，其特點為“胃家實是也”，治以通腑和胃兼顧陽氣；三陰太陰為開，其特點為“晝不精便溏善驚”，治以溫運中州以開其源；少陰為樞，其特點為“但欲寐，脈微細”，治以理脾胃交心腎；少陰主闔，其特點為“夢多囈語，上熱下寒”，治以寒熱并施兼以養肝。

頑固性失眠；六經辨治；名醫經驗；王松齡

失眠一癥中醫稱之為“不寐”或“不得眠”，根據2013年相關調查顯示，67.9%國人表示自己有過半年失眠癥狀，其中26.6%的人每周都會失眠，嚴重者每周失眠次數達3次以上(6.4%)[1]。隨著生活節奏的加快，失眠的患病率將繼續攀升。其人或入睡困難，或多夢易醒、寐而不酣，或早醒不能寐，且往往伴隨著焦慮抑郁等負性情緒的積累，而這些負性情緒又會加重患者的失眠癥狀，導致頑固性失眠的發生[2]。

《靈樞·本經》曰：“經脈者，所以行氣血而營陰陽。”營衛均循脈而行，通過三陰三陽經的開闔樞功能，流轉于臟腑肌肉腠理之間，維持機體正常功能。倘若六經的開闔樞失利則衛氣不得入陰，陰陽不得順接故不得臥。頑固性失眠患者病情較長，其陰陽失衡日久交通必有所礙，徒調其失衡而不疏導其通路，是許多患者用藥罔效的主要原因。王松齡教授是河南省中醫院教授，第五批國家級名老中醫，在治療頑固性失眠中十分注重六經的調治，且常選用藥對巧妙配伍，臨證收效甚佳。現將其從六經辨治頑固性失眠的診療思路與用藥經驗總結如下。

1 經驗采菁

1.1 太陽病補營通衛調其機關

太陽為三陽之表，以開為順，開關利則衛陽晝出夜斂，寤寐有時。開關通利與營衛調和密不可分。太陽病營衛失和病機在《傷寒論》中可大致分風寒在表、衛陽被遏和衛陽不固、營陰外泄兩類，而現代人起居失常，情志內郁，營陰暗耗，衛陽浮越，其頑固性失眠患者營衛失和多為衛強營弱之證。衛強營弱則太陽不開，衛氣不得入里而常留于太陽，留于太陽則陽氣滿，故“晝精夜不瞑”是其特點。癥見入睡困難甚則徹夜不眠，白晝亦無困意，周身酸痛，自汗出，舌淡紅，苔薄白，脈浮緩。

頑固性失眠癥見太陽者當調其營衛，方選桂枝湯類。桂枝辛溫，助衛而通陽；白芍酸寒，斂陰而和營，一散一收、一走一守，調和營衛，相得益彰。桂枝湯原方桂芍量相等，根據現代人衛強營弱的特點，在治療頑固性性失眠時將白芍加量以增強補營之力。川芎為血中之氣藥，走營分兼行衛氣之滯，少佐之使藥力達于太陽經肌膚腠理之間，開衛氣入陰之路。且藥理研究顯示，川芎所含揮發油及水煎劑有鎮靜作用，水煎劑能對抗咖啡因的興奮作用[3]。常用劑量為桂枝6 g，白芍15 g,川芎4g,若徹夜不眠者白芍量可加大為20 g，并酌情加當歸、豨薟草、百合、夜交藤諸藥以養營通脈，并于睡前頓服，每獲良效。

依據清代名醫陳修園用百合紫蘇治療不寐的經驗，取百合朝開暮合之性，似開關啟閉，與太陽經晝開夜閉功能相符；舍紫蘇者實乃今人多營血虧耗，用之多有所礙；夜交藤性甘平，其藤莖自動交合。《本草正義》曰：“治夜少安寐，蓋取其能引陽入陰耳。”取類比象，用二藥引陽入陰，交通營衛，實為恰當。治療太陽病之頑固性失眠，常在桂枝芍藥基礎上加此藥對，以加強貫穿營衛調和陰陽的作用。

1.2 少陽病和解法隨證化裁

少陽主樞，既助太陽宣散營衛于外，亦助陽明受納水谷于內，故三陽之中以少陽為其根本。若失其條達，樞機失運，三陽經不相順接，衛氣不得正常通行導致失眠。少陽內郁日久，痰火相生擾動心神為現代頑固性失眠伴抑郁焦慮狀態的主要因素，在遇到漢密爾頓焦慮/抑郁量表評分較高的患者，多從少陽論治。其經半表半里，所以其病理機轉既可外出太陽，亦可內入陽明，但仍以少陽為主，故治療以和解少陽為主，隨證治之。癥見入睡困難，心煩焦慮，口干口苦，時冷時熱，太息不止，舌紅苔薄膩，脈弦細。

小柴胡湯之所以調達樞機、宣暢少陽，關鍵在于柴胡、黃芩二藥。張錫純謂其“柴胡稟少陽生發之氣，肝氣不舒暢者，此能舒之；膽火熾盛者，此能散之；黃芩善入肝膽清熱兼能調氣，無論何臟腑，其氣郁而作熱者，皆能宣通之”，二藥相伍和解樞機，通達表里，氣血調暢，不寐自然而解。合于太陽者與柴胡桂枝湯調營衛，合于陽明者加青礞石、決明子通其腑；偏于火者加夏枯草、燈心草；偏于痰者佐石菖蒲、茯神；偏于郁者佐麥芽、佛手。

小結胸病正在心下，按之則痛，脈浮滑者小陷胸湯主之。其證與臨床慢性膽囊炎的臨床表現頗相似，其頑固性失眠伴有抑郁焦慮狀態的患者多伴有心下按之則痛的小結胸證。根據調查顯示，在慢性膽囊炎患者心理社會因素分析中發現，患者多表現為軀體化、強迫、抑郁、焦慮等癥狀[4]，故對于此類患者，和解樞機的同時常用黃連、半夏、栝樓三藥散結開郁、清熱滌痰，每獲良效。

1.3 陽明病通腑和胃兼顧衛陽

兩陽合明謂之陽明，為多氣多血之經。其營衛之氣會于中焦，腐熟水谷，化物布散周身。《素問·逆調論》曰：“胃不和則臥不安。”若其人嗜食辛辣厚味，或暴飲暴食，胃腑不勝其勞，其氣不得通降，阻礙衛陽正常入陰則失眠。日久胃腸積熱上炎胸膈，干擾心神而致頑固性失眠。《傷寒論》陽明病提綱：“陽明之為病，胃家實是也”是其特點。癥見煩躁難入眠，或眠間噩夢連連，惡熱咽干，大便秘結，舌紅苔黃燥，脈沉實有力。

《傷寒論》陽明病清熱瀉實是治療陽明病的兩大法則，承氣湯為主方，但其苦寒力猛、腹滿疼痛用之則可，用之治失眠略有不宜。誠因衛氣的正常通行為睡眠的根本，其苦寒之物雖可通腑但易傷陽，故取其意而不用其物。青礞石味甘咸性平本厥陰之藥，用其治療痰火夾雜陽明腑實之失眠，取其重墜下行之性，咸能軟堅，質重沉墜，功專下氣墜痰、開痰火下行之路。其積熱上擾心神故少佐梔子清熱解郁，兩藥相合以通降胃氣、清熱除煩，胃氣和則衛氣通，衛氣通則目得瞑。二藥重墜性涼，故常加顧護脾胃之藥，防傷陽之痹。

半夏味辛，直驅少陰厥陰之氣，使其上達于陽明，升其清氣而濁陰自降，腑氣得通，故《醫學起源》云：半夏有“大和胃氣之功”。《本草綱目》云其能“治腹脹，目不得瞑”，皆取其升清降濁和胃安眠之功。薏苡仁健脾除濕，和胃而不傷正，配以半夏潤其通道，降其濁氣，對胃腸排空起到推動作用,多用于頑固性失眠伴習慣性便秘。在臨床上對木郁土壅、胃失和降的病人，加該藥對并重用薏苡仁50～60 g，療效顯著。

1.4 太陰病溫運中州以開其源

太陰居陰分之表，輸散三陽經的營衛氣血與三陰臟腑。太陰清濁失判，開機不利，一則衛陽不升、濁陰不降而神疲乏力、大便稀溏；一則營血乏源、心神失養而易醒善驚，腹痛喜按。“晝不精便溏善驚”是其特點。王松齡在治療太陰病時常言，太陽開機不利在于“開”，而太陰開機不利卻在于“運”。太陰脾土為喜燥惡濕之臟，治療時當遵《傷寒論》“當溫之”的原則，土暖得運，清濁有序而營衛有常。癥見入睡雖易但眠淺多夢，晨起疲倦，時腹自痛，大便稀溏，舌淡胖嫩，苔水滑，脈沉弱。

治療常取張仲景苓桂術甘湯與枳術湯合方，桂枝配伍茯苓溫陽化飲，加入白術以增強脾的運化功能。枳實行氣消痰，佐之可促進胃腸蠕動，臨床對老年人的頑固性失眠多從太陰論治，認為老年人失眠為陽氣虛損、升發不足所致，常取上4味用于治療老年頑固性失眠伴慢性腸炎、慢性胃炎、腸易激綜合征等舌苔白潤口不渴者。

1.5 少陰病交心腎勿忘理脾胃

少陰內傳厥陰、外接太陰，為三陰之樞。若樞機失運則衛氣從里出表中斷，陽不出陰擾動神明而出現不寐，而樞機運轉的關鍵在于心腎相交、水火既濟，故治療頑固性失眠證屬少陰者，當以交通心腎為要。交通心腎，一要調其所虧，使水充火旺、上達下濟有力；二要疏其通道，使上下交通之路無礙。多數醫家調補心腎往往注重前者，王松齡在治療少陰病時往往加理脾胃之品，因上焦之心火下炎與下焦腎水上濟，均需通過中焦的轉輸，倘若中焦失運、上下不得交濟，徒加補益心腎之藥罔效。“但欲寐，脈微細”是其特點，癥見眠淺易驚、似睡非睡、早醒、心悸健忘、腰腿酸困、舌淡尖紅、脈沉細等。

《金匱要略》中百合地黃湯主治百合病，其主癥與頑固性失眠心腎不交型頗為相似，欲行不能行、欲臥不能臥及如寒無寒、如熱無熱乃為心陽與腎水不和相互交爭的結果，口苦、小便赤、脈微數諸長期癥狀則反映了百合病整體為虛熱的特點，故在治療頑固性失眠伴絕經期綜合征、神經官能癥、神經衰弱等臨床表現為虛熱癥狀的患者均歸到少陰經，給予百合地黃湯加以交通心腎多獲良效。

酸棗仁是歷代醫家用治不寐癥的首選藥物。《本草新編》中云：棗仁“寧心志，益肝膽，補中，去煩止渴，安五臟”。治療頑固性失眠見其脈虛者，無論寒熱均可加之。取巴戟天辛甘溫腎而不燥，鼓動腎水上濟心火，取神曲者以脾經之藥配入心腎藥中，柯韻伯言神曲“推陳致新，上交心神，下達腎志，以生意智”，通過神曲健脾運脾之功，打通三焦輸布通道，配伍棗仁與巴戟天使心陽與腎陰更易交達，改善失眠癥狀。

1.6 厥陰病寒熱并施養肝之體

厥陰居陰分之里主闔，三陰氣血交媾于厥陰，有陰盡陽生之意。若厥陰營血衰少、陽氣內伐、陰盡陽生受阻或水寒木郁、化火擾神，均可導致失眠。著名中醫學家劉渡舟曾說：“凡臨床所見之肝熱脾寒或上熱下寒，且其寒為真寒，其熱乃真熱，迥非少陰之隔陽、戴陽之證，皆應歸于厥陰病以確其治則。”治療上僅用滋陰清熱或益氣溫陽不僅不能除病反而會加重病情，故當養肝與清上溫下兼顧，陰平陽秘，精神乃治。厥陰乃藏魂之經，病者魂動而多夢，“夢多囈語，上熱下寒”是其特點。癥見眠淺多夢，夢魘夜驚，心中煩熱，胃中噪雜惡食涼物，大便稀溏，舌紅苔黃膩，脈沉弦無力。

頑固性失眠伴絕經期前后諸癥的患者，往往因肝血失用、陽氣內伐而出現精神恍惚、悲傷欲哭、心中煩亂、睡眠不安等臟躁之證。經云：肝苦急，食甘以緩之。甘草味甘性平補養心脾。麥為肝家之谷，可養心肝陰除客熱亦可疏肝。甘草與小麥養肝之體，但取效較慢，常配以甘平之生龍齒，取其重墜翕收之力以安魂魄，甘草、淮小麥、生龍齒三藥合用對其忽冷忽熱、言行失常、寒熱錯雜的頑固性失眠伴嚴重抑郁焦慮狀態療效顯著。

水寒及木，肝失條達，久則郁而化火，腎陽虛與郁熱并見，形成寒熱錯雜的病機。雖有郁熱，單清火則元陽彌微，雖有下寒，獨溫陽則火更熾。治療當清上溫下、寒熱并用。《傷寒論》厥陰病條文中雖沒有直接論述不寐，但烏梅丸條文中的“躁無暫安時”“靜復時煩”的描述，皆為心神不安類表現，契合不寐病機。守烏梅丸之義，烏梅味酸可瀉肝而無傷陰之弊；肉桂啟下焦腎陽，上煦肝木，陽充則生發有力，佐以黃連清其上焦郁熱，三藥合用可使腎水得溫，木郁得散，郁火得消。

2 典型病案

代某，男，42歲，2015年3月19日初診：因工作壓力較大出現失眠，在各大醫院來回奔波，收效甚微。患者自訴每晚睡眠時間約4 h，徹夜輾轉入眠較難，稍有入眠即噩夢連連，胸脘痞悶，口苦，腹脹不適，大便干結3 d未解，舌質紅，苔黃厚膩，脈弦滑數。患者體型較肥胖，平素急躁易怒，四診合參，診斷為不寐陽明型，治以清化痰熱、和中安神。處方：黃連12 g，清半夏10 g，枳實15 g，大黃4g，茯苓20 g，青礞石30 g，竹茹12 g，生龍齒30 g，香附12 g，郁金15 g，薏苡仁40 g，白芥子6 g，桃仁12 g，7劑水煎服。二診：難以入睡癥狀有所緩解，睡眠時間較前延長，心煩程度減輕，大便仍干結每日一行，仍有胸脘痞悶、目眩、舌紅苔黃膩、脈弦滑數。守上方去白芥子、桃仁，繼服14劑。三診：難以入睡癥狀基本好轉，但仍易醒多醒，整晚睡眠時間可達6 h，心情好轉，情緒平和，大便正常，舌紅苔淡黃微膩，脈略滑數。守一診方去枳實、大黃，加夜交藤20 g、合歡皮15 g，14付而愈。睡眠質量達到患者心理預期，囑患者平日適度鍛煉，保持心情平和。隨訪2個月未見復發。

3 結語

張景岳云：“無邪而不寐者，必營氣不足也。”甘味藥能補能和能緩，乃平調陰陽之佳品，最宜用于本虛之頑固性失眠。太陽病之白芍、夜交藤，陽明病之薏苡仁，太陰病之白術、茯苓，厥陰之甘草、淮小麥，少陰之百合、棗仁等均體現了王松齡善用甘味藥之特點，其甘溫以溫陽通脈，甘平以補益諸虛，甘寒、酸甘之屬以調陰陽，這也恰恰說明其注重六經調治的同時，仍視本虛為頑固性失眠的根本。在運用六經辨治頑固性失眠時，十分注重三陰三陽的開闔樞功能。在治療上甘溫以助太陽太陰之開，通腑以助陽明之順，平調寒熱以顧少陽厥陰之通等皆取其性而治之。朱砂、琥珀諸物雖重鎮安神，可取一時之效，但因重墜沉澀之性阻礙六經正常運轉，治療頑固性失眠患者常不為用。 頑固性失眠患者是精神壓力與失眠互為因果，長期積累所致，往往帶有明顯的緊張、焦慮、恐懼等負性情緒。王松齡治療頑固性失眠時，通過對病人交談找出導致其失眠的內心沖突或癥結，從而進行開導；并針對患者緊張焦慮的情緒囑其順其自然，為所當為。告誡患者靠藥物維持睡眠不是長久之計，自身心理的調節才是根本，使患者樹立信心，通過心理干預配以藥物以達到最佳治療效果。

[1] 鄭菁菁.安神醒腦頭皮針針法治療失眠的臨床觀察[D].廣州：廣州中醫藥大學，2014：3-4.

[2] 邱敏，孫科.清心火滌痰濁治頑固性失眠[N].中國中醫藥報，2015-6-19(4).

[3] 張翠英，章洪，戚瓊華.川芎的有效成分及藥理研究進展[J].遼寧中醫雜志，2014，41(10)：2264-2265.

[4] 劉黎霞，盧寧.慢性膽囊炎患者心理社會因素分析[J].預防醫學情報雜志，2001,17(2):72-76.

2012年國家自然科學基金重點項目(81230086)-階梯遞進的辨證論治療效評價方法研究中醫辨證論治失眠的隊列研究

趙彥青(1971-)，女，河南鄭州人，副教授，醫學博士，從事中西醫結合防治中風病、腦血管病的臨床與研究。

R256.23

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1006-3250(2017)06-0880-03

2017-01-14