男性不育之“痰瘀互結、毒損入絡”理論探析?

馬 杰,姜 琳,王 侖,李玉波,李志更,賈海驊△

(1.天津醫科大學第二醫院，天津 300211；2. 北京市鼓樓中醫醫院男科，北京 100009；3. 陸軍總醫院干五科，北京 100700； 4.中國中醫科學院中醫基礎理論研究所，北京 100700)

?

【臨證驗案】

男性不育之“痰瘀互結、毒損入絡”理論探析?

馬 杰1,姜 琳2,王 侖3,李玉波4,李志更4,賈海驊4△

(1.天津醫科大學第二醫院，天津 300211；2. 北京市鼓樓中醫醫院男科，北京 100009；3. 陸軍總醫院干五科，北京 100700； 4.中國中醫科學院中醫基礎理論研究所，北京 100700)

論述痰瘀與不育的相關性及痰瘀相挾亦可損傷腎精。痰瘀互結阻于絡脈，日久生毒，毒損腎絡，進而導致不育。是從多層次、多空間、多角度探討病因的演變對病機的影響和改變，提示當代疾病一些新的演變機理。據此提出男性不育“痰瘀互結,毒損入絡”的理論，探索其治療路徑并加以闡述分析。

痰瘀互結；毒損入絡；不育

中醫病因病機學是中醫理論和臨床的交融點,病因病機學的發展，不僅能夠推動中醫理論思維的進步，而且會促進臨床治法的創新。

自《黃帝內經》(簡稱《內經》)以來，腎主生殖的觀念一直作為治療不育的核心。然近年隨生活習慣的改變，飲食結構的變遷巨大，伴隨而來的是以糖尿病、高脂血癥、肥胖癥、痛風等為代表的代謝類疾病發病率逐年升高，其對男性不育的影響較為顯著。探究緣由應從多層次、多空間、多角度探討病因演變對病機的影響和改變，提示當代疾病一些新的演變機理。據此提出男性不育“痰瘀互結、毒損入絡”的理論，探索其治療路徑并加以闡述分析。

1 痰瘀互結，絡脈受損

1.1 痰瘀與不育的關系

《金匱要略·血痹虛勞病脈證治》中指出：“男子脈浮弱而澀，為無子，精氣清冷。”浮脈為陰液虧虛不能斂陽，弱脈為陽氣不能充，澀脈體短神散而積滯，其為寒濕邪氣入于營分，血行阻滯難通之象，故為無子之診，以理推導瘀血可導致不育的發生。《辨證錄》曰：“男不能生子者有六病，六病何謂？一精寒，二氣衰，三痰多，四相火盛，五精稀少，六氣郁。”故對痰多致不育的病機簡要闡述為：“痰多者，濕多也，濕多則精不純。”痰瘀之說可追溯至《內經》時期。于生理而言，體現了津血同源的相關性。如《靈樞·癰疽》云:“津液和調，變化而赤為血。”從病理上，揭示了痰濁與瘀血的關聯性，具體如《靈樞·百病始生》:“凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去而積成矣。”歷代醫家有諸多的真知灼見。《血證論·陰陽水火氣血論》進一步指出，瘀血既久亦能化為痰水:“若水液一停，則氣便阻滯。血虛則精竭水枯，痰凝不散。”此均為痰瘀組合的論述，而非痰瘀互結的認識，體現了痰瘀相挾的特性。

1.2 痰瘀相挾，腎精受損

津液運化失司，停聚變化而成痰。李梴《醫學入門》中有述:“痰乃津血所成，隨氣升降，氣血調和則流行不聚，內外感傷則壅逆為患。”痰飲已成隨機感應則可化為瘀血。痰久必挾瘀，此所謂“痰瘀相挾”。其有先痰后瘀或先瘀后痰的區分，也有痰與瘀的主次之別，即為挾瘀挾痰之說。

血不循常經，留著脈外而成瘀血，瘀血既成則亦可能化為痰飲。《血證論》有論證曰：“血多氣少，氣不勝血故不散，或純是血質，或血中裹水，或血積既久，亦能化為痰水。”痰飲瘀血是津血不歸正化的結果，由此而逐步引發出“痰瘀同源”之說，也為痰瘀互結提供了理論依據。瘀久必挾痰，此乃先瘀后痰也。血瘀停痰，痰聚礙血，痰瘀互化進而痰瘀阻滯于經脈而發病。《醫述》據此有論述：“或問痰挾瘀血，何以驗之？予曰：子知有痰挾瘀血，不知有瘀血挾痰。如先因傷血，血逆則氣滯，氣滯則生痰，與血相聚名曰瘀血挾痰。”

《醫貫·痰論》云:“痰之本水也，原于腎……腎虛不能制水，則水不歸源，如水逆行，洪水泛濫而為痰。”血脈的運行依賴于氣的溫煦與推動，若腎虛或元氣虧虛或腎陽不足則易推動無力，寒凝血脈則成瘀血,形成痰瘀共存的局面，即所謂痰濁挾瘀或瘀血挾痰。并非是痰濁和瘀血互結所形成一種新的致病物質，而是痰濁和瘀血的組合，其致病性有重合的效能。

朱麗科[1]認為，血瘀痰濁的產生可影響血氣的運行、津液的輸布，加重臟腑功能失調，而致腎精日益虛損。腎主生殖，男性的生殖取決于腎精的充盈狀態，然腎精的充實與否始終是決定生殖的核心，腎精的虛損必然影響生育功能。痰瘀相挾的形成勢必加重腎精虛損的程度，影響腎主生殖的功能，進而發生不育，增加治療不育的難度與復雜性。

1.3 痰瘀互結，阻于絡脈

痰為津凝，瘀為血滯，津血同源痰瘀相關，故痰瘀常膠結在一起阻滯脈道，導致絡脈運行氣血的功能障礙，在痰、瘀、絡三者相互作用下，繼發為痰瘀互結、阻滯絡脈甚則阻塞不通，進一步可引發復雜性病變的發生。吳以嶺在《絡病學》中指出痰瘀阻絡具有三大特性：一是易滯易瘀。痰瘀互結客于絡脈，影響絡中氣血的輸布環流，易致絡脈瘀滯狀態。因痰瘀互結的阻滯，絡脈由滯到瘀導致絡脈運行氣血的功能受到嚴重影響甚至瘀塞不通，這種病機變化的惡性循環導致病情遷延難愈；二是易入難出。痰瘀由經入絡而互結，偏聚腎臟之絡，絡氣郁滯則腎臟功能失調，久則血凝痰結，絡脈瘀阻甚則壅塞不通。邪之入臟腑之絡脈，化為敗瘀凝痰混處絡道，病邪易入難出，膠痼難愈；三是易積成癥。絡脈是氣血津液滲灌的場所，久病絡氣郁滯、氣化失常，影響氣血正常的輸布滲灌，津凝為痰，血滯為瘀，痰瘀互結混處絡中導致絡脈瘀阻[2]。

痰瘀互結是漫長發展過程的病理產物，其致病性、對臟器損害均不是痰或瘀可比，增加了治療根除的難度。痰瘀互結的形成體現了“久病入絡”的病理演變過程。絡病的病理形成特點是“久病入絡”，是各種遷延難治性疾病發展、傳變的普遍規律。正如葉天士所云:“其初在經在氣，其久入絡入血。”“久病入絡”是臨床慢性病、疑難病的共有病機。不育的形成是漫長和復雜的過程，體現了中醫學對本病的認知，所謂“痰瘀互結、久病入絡”病理發展歷程。故當理清其病理特性及演變脈絡、傳變路徑與變證,以為臨證提供切實可行的治療路徑[3]。

2 日久生毒，入損腎絡

對于“毒”的探索，可以追溯到《內經》時期，那時所論之毒大致可以概括為外感六淫蘊而為毒，有“寒毒”“熱毒”等名詞，提示其不是獨立的一種致病因素，而是邪氣演變所致。《靈樞·寒熱》言：“黃帝問于岐伯曰：寒熱瘰疬在于頸腑腋者，皆何氣使生？岐伯曰：此皆鼠瘺寒熱之毒氣也，留于脈而不去也”，提示毒致病多較頑固、深重難愈。《金匱要略心典》描述：“毒者，邪氣蘊蓄不解之謂，陽毒非必極熱，陰毒非必極寒，邪在陽者，為陽毒，邪在陰者，為陰毒也，而此所謂陰陽者，亦非臟腑氣血之謂。”邪氣留而不去、蘊蓄不解是為毒，此謂“內生毒邪”[3]。痰瘀互結日久膠著難解，符合這一特性是為毒，是一種損害正氣、使病情更加兇險、頑惡的致病因素。毒邪致病以敗壞形質、損傷臟腑、功能受損為其鮮明特征。內生毒邪多由絡瘀日久不化生毒，其熱不像外感毒邪那樣高熱煩渴熱象明顯，隨著毒邪滯絡病情逐步加重甚則突然加劇。其主要病理變化為布散于臟腑的絡脈因痰瘀互結阻滯功能障礙，津血互換及物質代謝功能嚴重受損甚則中止。臟腑組織代謝廢物不能通過絡脈排出體外而形成內毒，內毒積蓄于體內又進一步損傷絡脈導致病情遷延難治。毒損腎絡后邪毒稽留日盛，正氣耗傷益劇，正虛邪實并存，寒熱虛實夾雜，邪毒滯于腎絡，氣血失于流暢，生化乏源日甚，可致病情加劇出現多臟器損傷的狀況。需要指出，毒損腎絡具有時間性、空間性及病變由淺至深、由局部至整體的特點，具有由功能失調至絡脈結構損害的特點，還有病程纏綿、遷延不愈、進展和復發的特點，所以日久毒損腎絡尚可蔓延至腦絡及心絡甚至全身絡脈[4]。

以糖尿病、高血壓病、高脂血癥、肥胖癥、痛風等代謝類疾病為基礎病的不育患者，因患病周期長進而會影響患者睪丸曲細精管等組織的細胞形態和功能，造成患者精液質量降低導致不育的發生[5]。痰瘀互結是“痰瘀”“入絡”后在絡中的基本病理變化；毒損入絡以損傷睪丸曲細精管的組織結構、生精功能受損為特征，此階段的病機符合“痰瘀互結、毒損入絡”的特性。

3 治則之法，通絡調腎

依據絡病學法則，結合代謝類疾病等基礎病的特征，以“痰瘀互結、毒損入絡”為指導施法用藥，臨證以具有祛痰化瘀功效的桂枝茯苓丸加減為主方，同時考慮此病多為病程纏綿即所謂“久病入絡”的因素，故選用善于入絡的藥物治療，共同達到提高和改善精子質量與功能的目的。入絡藥物的選擇以穿山甲和水蛭較為適合本病，因穿山甲善通絡走竄，使藥性舒緩平穩地輸達病所。水蛭則善入血分，力宏破血，能改善血脈瘀滯。陰器位于陰部，此處氣血運行較差，使用此藥恰到好處。“腎藏精，主生殖”，男子以腎為根本，腎精虧虛是不育的主要病因。所以診治不育需結合補腎，補腎之法重在調其陰陽平衡，以“善補陽者必于陰中求陽”為基本法則，以五子衍宗丸為輔方，另可酌加肉蓯蓉、巴戟天、仙靈脾、蛇床子、補骨脂、菟絲子等溫陽藥。要避免溫燥的仙茅、附片、陽起石等藥，溫燥之品雖有利于腎陽，卻有損于腎陰，故宜換用溫潤之品交替使用。臨床治療以2組藥方協同使用共達通絡調腎之功效。

4 典型病案

張某，男，41歲，2010年2月17日初診。婚居4年余不育伴糖尿病5年。患者曾有糖尿病史，婚居4年余未育離異之后再婚。平素身體狀態尚可，暑熱季節時陰囊時有潮濕，納可便調，睡眠佳，無吸煙和飲酒史。惟多年來為求子及婚姻的波折，情緒低沉且憂郁。多年來不斷治療，輾轉于多家醫院，多次精液檢查均為無精子。癥見患者自述身體狀態無任何明顯不適，偶有陰囊潮濕，性功能正常，房事每周1～2次，納可，睡眠佳，二便正常。雙脈沉細，舌淡邊有瘀點，苔薄根稍膩，舌底靜脈暗黑。精液常規示無精子。辨證患者累病已久，長期伴有情緒抑郁，肝氣郁結較甚，致瘀血內停，久病入絡，瘀甚則痰結，痰瘀互結，膠結不解，日久蘊毒，毒損入絡，則現雙脈沉細，舌淡邊有瘀點舌底靜脈暗黑。瘀久化痰濕，注于下焦，阻于肝脈則陰囊潮濕，苔薄根稍膩。中醫診斷不育(痰瘀互結，毒損入絡)，西醫診斷無精癥，治宜祛瘀通絡、補腎益精。處方：《金匱要略》桂枝茯苓丸、苡薏附子敗醬散和《醫學入門》五子衍宗丸加減：蛇床子、菟絲子、枸杞子、五味子、生薏苡仁、桂枝、莪術各10 g,敗醬草、車前子各30 g,穿山甲3 g,水蛭5 g,生黃芪15 g。上方每日1劑，水煎分2次服。二診：服藥1個月后陰囊潮濕等癥狀均已消失，脈細，舌淡苔薄。根據患者舌脈顯示濕邪已退，需加大填精補腎力度。處方：前方加生曬參、阿膠珠各10 g。上方每日1劑，水煎分2次服。

服藥2個月后，復查精液常規示精子密度22×106/mil，活率34%，a級為8%。因考慮患者曾多次檢查均為無精子，并不確信其檢查的準確性。之后以上述兩方交替使用，2個月后再次檢查精液常規示無精子。據此分析患者因糖尿病可能導致睪丸的曲細精管部分損壞，呈現交替排精的可能，如此任其自然受孕成功的幾率較低，遂要求患者與其妻子準備行體外受精和胚胎移植術，待檢查有精子時立即儲備精液。之后斷續服藥4個月，后續精液檢查有無精子，也有精子密度達到12×106/ml之時，患者遵醫囑儲備精液，其妻做試管嬰兒手術，成功順產一雙女嬰。

按語：選擇“痰瘀互結、毒損入絡”的治療思維，主要由病程日久，舌邊紫暗有瘀點、瘀斑及糖尿病導致睪丸曲細精管部分損壞為診斷依據對癥治療,方順利得子。

伴隨代謝類疾病的高發病率，男性不育的治療更為復雜，首先要明辨基礎類疾病的特性，有主次分步驟的治療，注重通絡調腎法則，用藥切記入絡藥物的合理選擇。“痰瘀互結、毒損入絡”的理論，為切實有效地解決男性不育的問題提供了一條可探索的思路。

[1] 朱麗科，韓旭.腎虛痰瘀與衰老的相關性概述[J].山東中醫雜志,2012,31(3):214-216.

[2] 吳以嶺.絡病學[M].北京：中國科學技術出版社，2004：10.

[3] 賈海驊.高血壓病“痰瘀互結 毒損心絡”的理論思維與創新[J].中國中醫基礎醫學雜志，2014，20(10)：78-81.

[4] 賈海驊.陽痿“痰瘀互結 毒損宗筋”的理論思維與創新[J].中國中醫基礎醫學雜志，2013，19(4)：381-382.

[5] 劉峰，杜鵬.補腎健脾方聯合常規降糖治療男性脾腎兩虛2型糖尿病不育多中心隨機平行對照研究[J]. 實用中醫內科雜志，2015，29(11)：13-16.

沈紹功教授診療不孕學術經驗傳承研究,北京市中醫藥科技項目(JJ2014-70)

R711.6

A

1006-3250(2017)06-0888-03

2016-11-16

△通訊作者：賈海驊(1968-),男, 研究員,主任醫師, 從事中醫生殖理論與臨床應用研究。