動(dòng)機(jī)性訪談在糖尿病患者飲食行為中的作用

劉 蕾 劉華平

(北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，北京 100144)

動(dòng)機(jī)性訪談在糖尿病患者飲食行為中的作用

劉 蕾 劉華平1

(北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，北京 100144)

動(dòng)機(jī)性訪談；2型糖尿病；健康飲食行為

除了藥物治療，生活方式的改變也是糖尿病(DM)患者疾病康復(fù)的重要內(nèi)容〔1〕，尤其是飲食行為的改變，如減少總熱量的攝入，增加水果和蔬菜的攝入均能有效控制血糖并減少近期和遠(yuǎn)期DM相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生〔2〕。盡管2型糖尿病(T2DM)患者意識(shí)到飲食行為對(duì)改善DM病情的重要性〔3〕，卻不能采取或堅(jiān)持健康的飲食行為。動(dòng)機(jī)性訪談(MI)是一種通過(guò)促進(jìn)個(gè)體動(dòng)機(jī)來(lái)改變問(wèn)題行為的方法，是一種指導(dǎo)性的以患者為中心的溝通方法，能幫助患者發(fā)現(xiàn)并解決矛盾心理〔4～7〕。作為一種以促進(jìn)內(nèi)部動(dòng)機(jī)而引發(fā)行為改變的溝通交流技能，MI已被單獨(dú)或作為附加的策略應(yīng)用到T2DM患者的健康行為指導(dǎo)中，主要目標(biāo)為改變DM患者的自我管理行為〔2,8～12〕，促進(jìn)其合理飲食、身體活動(dòng)、戒煙戒酒、堅(jiān)持服藥等健康行為。由于合理飲食對(duì)T2DM患者血糖水平有著至關(guān)重要的作用。本文就MI干預(yù)改變T2DM患者飲食行為效果的國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀做一綜述。

1 MI概述

1.1MI的起源和重點(diǎn) 20世紀(jì)80年代初，Rollnick等〔13〕在對(duì)成人酒精依賴治療中首次提出MI這一技術(shù)，隨后應(yīng)用于健康促進(jìn)領(lǐng)域，特別是慢性病患者這一特殊人群的健康促進(jìn)。MI是一種指導(dǎo)性的以人為中心的干預(yù)方法,旨在探討患者的矛盾心理以及如何促進(jìn)其行為改變〔14〕，重點(diǎn)在于識(shí)別和動(dòng)員患者的內(nèi)在動(dòng)機(jī)并刺激其行為發(fā)生改變，其中有一關(guān)鍵組成部分就是患者有權(quán)利不做出改變，即強(qiáng)調(diào)患者的主動(dòng)性。因?yàn)樾袨楦淖兊膭?dòng)機(jī)來(lái)源于個(gè)體，而不是外界強(qiáng)加于個(gè)體的，所以個(gè)體自愿做出改變的行為會(huì)更加有效和具有持久性。

1.2MI的原則及技能 MI的原則包括避免爭(zhēng)論、表達(dá)同情、發(fā)展差異、處理抵抗及支持自我效能〔15〕。另外有學(xué)者指出，MI的原則等同于個(gè)體對(duì)自主、能力和歸屬這3種固有心理的需求〔16～18〕。爭(zhēng)論會(huì)使患者產(chǎn)生抵抗的情緒，而表達(dá)同情讓患者感覺(jué)自己被理解和接受，發(fā)展差異讓患者意識(shí)到自己的行為與目標(biāo)的沖突從而引發(fā)行為改變，處理抵抗即幫助患者發(fā)現(xiàn)并改善未發(fā)生改變的行為，支持自我效能能幫助患者建立改變行為的自信心和能力。從這些原則可以看出，MI從患者的角度出發(fā)，尊重其想法和選擇，凸顯MI的主旨。另外，MI還需掌握一些基本技能，即開(kāi)放式提問(wèn)、反饋式傾聽(tīng)、避免沖突、確立訪談目標(biāo)和強(qiáng)化行為改變的動(dòng)機(jī)〔15〕。

1.3MI的實(shí)施要素

1.3.1實(shí)施MI人員的培訓(xùn) MI需要經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專業(yè)人員來(lái)實(shí)施以確保干預(yù)措施的有效性。MI通常由醫(yī)學(xué)專家們來(lái)進(jìn)行，如全科醫(yī)生、心理學(xué)家、醫(yī)師助理、護(hù)士、健康教育者和營(yíng)養(yǎng)師。培訓(xùn)的內(nèi)容有探索患者的矛盾、印證性傾聽(tīng)、詢問(wèn)開(kāi)放式問(wèn)題及日程設(shè)置，培訓(xùn)時(shí)間10～80 h〔19〕。

1.3.2MI的實(shí)施環(huán)節(jié) DM患者M(jìn)I干預(yù)措施的時(shí)間、頻率各不相同，每次MI會(huì)話的時(shí)間30～90 min，總計(jì)實(shí)施1～5次，有研究顯示，每次干預(yù)15 min時(shí)即可產(chǎn)生有效的結(jié)果〔20〕，如果時(shí)間超過(guò)60 min效果會(huì)更好〔21〕。MI的形式可以是一對(duì)一，也可以是一人對(duì)一個(gè)小組的面對(duì)面會(huì)談，也可以采用電話隨訪或兩者結(jié)合的形式，實(shí)施地點(diǎn)有初級(jí)保健中心、醫(yī)生辦公室和社區(qū)健康中心〔22～26〕。目前，MI干預(yù)類型有3種：定制的以MI為基礎(chǔ)的干預(yù)(根據(jù)患者的偏好)；MI咨詢；將MI添加到糖尿病患者教育或者日常護(hù)理工作中。

2 MI促進(jìn)DM患者健康飲食行為的效果分析

本次綜述的文獻(xiàn)均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì)的研究，同時(shí)均為MI改變DM患者多種行為的效果分析，而不是單一的飲食行為。泰國(guó)〔24〕的一項(xiàng)MI用于改變T2DM和肥胖癥飲食行為的研究中，對(duì)干預(yù)組40例患者進(jìn)行4次會(huì)話，每次30～40 min共13 w。對(duì)照組在第1周給予宣傳手冊(cè)并由研究者進(jìn)行30 min的講解，之后每個(gè)月組織一次15 min的健康教育講座。3個(gè)月后使用三因素飲食問(wèn)卷對(duì)兩組的飲食行為干預(yù)效果進(jìn)行比較，干預(yù)組的飲食行為改變效果優(yōu)于對(duì)照組(F=83.94,P=0.00)。英國(guó)〔29〕的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，將100例超重的T2DM患者隨機(jī)分為MI組和對(duì)照組，MI組實(shí)施個(gè)體化的以MI為基礎(chǔ)的咨詢，比較基線、干預(yù)后3個(gè)月、1年的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，MI組的T2DM患者脂肪攝入減少，健康飲食行為改善。美國(guó)Osborn等〔28〕對(duì)MI組實(shí)施以MI為基礎(chǔ)的信息-動(dòng)機(jī)-行為技能干預(yù)，MI組相比對(duì)照組，其飲食行為明顯改善，主要表現(xiàn)在閱讀食物標(biāo)簽、堅(jiān)持健康飲食方式及閱讀飲食指南。荷蘭〔31〕一項(xiàng)T2DM MI干預(yù)的研究在9家養(yǎng)老院進(jìn)行，將142例患者隨機(jī)分為MI組和對(duì)照組，主要測(cè)量的結(jié)局指標(biāo)為脂肪、蔬菜和水果的攝入，其研究結(jié)論顯示，MI組能有效改善T2DM患者的飲食行為。以上研究證實(shí)了MI的正性作用，即MI干預(yù)能夠減少T2DM患者總熱量、膽固醇、碳水化合物、脂肪的攝入，增加水果和蔬菜的攝入，促進(jìn)患者的健康飲食行為。國(guó)內(nèi)也有一些關(guān)于MI應(yīng)用于T2DM患者自我管理型行為的研究，證明MI的正性作用〔30～32〕。另外一些研究結(jié)果表明，MI不能促進(jìn)T2DM患者的健康飲食行為，如英國(guó)Jansink等〔28〕以MI為主導(dǎo)的結(jié)構(gòu)化護(hù)理方式對(duì)T2DM患者進(jìn)行干預(yù)，過(guò)程包括協(xié)商、記錄、提醒和反饋，經(jīng)過(guò)14個(gè)月的干預(yù)，發(fā)現(xiàn)兩組患者蔬菜水果的攝入無(wú)差異(P=0.518，0.884)。荷蘭的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，在干預(yù)后12、24個(gè)月兩組脂肪、蔬菜和水果攝入、體重等，結(jié)果顯示MI并沒(méi)有改善患者的飲食行為〔25〕。Lakerveld等〔4〕研究采用MI與問(wèn)題解決方法合并的干預(yù)方式，由12名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的臨床護(hù)士引導(dǎo)，對(duì)308例進(jìn)行為期12個(gè)月的生活方式干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，T2DM患者水果和蔬菜的攝入量在12個(gè)月時(shí)無(wú)明顯的增加。

3 討 論

MI已廣泛應(yīng)用到行為改變領(lǐng)域中，如規(guī)律服藥、合理身體活動(dòng)、減輕體重、戒煙戒酒，及許多疾病，如肥胖癥、哮喘等，均取得了正向效果〔20,33,34〕，但MI對(duì)于T2DM患者的飲食行為改變效果的結(jié)論未達(dá)成一致。從本文綜述的內(nèi)容來(lái)看，這些隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)缺乏內(nèi)容一致性，沒(méi)有統(tǒng)一的以證據(jù)為基礎(chǔ)的干預(yù)措施的內(nèi)容、時(shí)間、實(shí)施地點(diǎn)、實(shí)施人員等。另外，矛盾結(jié)論產(chǎn)生的可能原因也包括：①M(fèi)I起源于藥物濫用患者的行為干預(yù)，最初的MI設(shè)計(jì)是針對(duì)一個(gè)單一行為的改變，而以上研究均為MI對(duì)DM患者多個(gè)行為改變的影響，MI可能對(duì)于多行為改變的效果較小；②失訪人數(shù)多，造成數(shù)據(jù)不完整及樣本量不足；③觀察MI的效應(yīng)也許需要隨訪更久的時(shí)間；④自我報(bào)告法也會(huì)存在回憶偏倚，導(dǎo)致測(cè)量結(jié)果不精確；⑤雖然對(duì)實(shí)施MI干預(yù)的工作者進(jìn)行了培訓(xùn)，但并沒(méi)有研究表明經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的人員比其他工作人員MI的能力更強(qiáng)；⑥雖然眾多研究中提到培訓(xùn)課程提供了充足的干預(yù)知識(shí)和技巧，卻沒(méi)有評(píng)估這個(gè)培訓(xùn)項(xiàng)目的質(zhì)量，所以培訓(xùn)課程的質(zhì)量還有待于進(jìn)一步的研究證實(shí)，授課內(nèi)容、時(shí)間、方式等還待于評(píng)價(jià)和改進(jìn)。

到目前為止，國(guó)內(nèi)MI對(duì)于DM健康飲食行為效果的研究較少，同時(shí)國(guó)外對(duì)于飲食行為的評(píng)價(jià)多為客觀指標(biāo)測(cè)量，而我國(guó)多為量表測(cè)量。今后應(yīng)聚焦于MI改變T2DM患者的飲食行為上，設(shè)計(jì)內(nèi)容科學(xué)合理、隨訪時(shí)間足夠長(zhǎng)、保證樣本量、MI只針對(duì)T2DM患者的飲食行為即單一行為改變的研究，使用客觀指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)飲食行為的改變，驗(yàn)證并形成一個(gè)有效的MI干預(yù)方案，證實(shí)MI對(duì)促進(jìn)健康飲食行為的作用，以便為MI應(yīng)用于DM患者的行為改變提供循證基礎(chǔ)。

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〔2016-10-13修回〕

(編輯 郭 菁)

R587

A

1005-9202(2017)18-4671-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.18.113

1 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院

劉華平(1958-)，女，博士，博士生導(dǎo)師，教授，主要從事護(hù)理管理、成人內(nèi)外科護(hù)理研究。

劉 蕾(1980-)，女，在讀博士，講師，主要從事老年護(hù)理、護(hù)理教育研究。