社區(qū)首診制可行性研究必要性的探討

盧祖洵，李文禎，殷曉旭

·中國全科醫(yī)療/社區(qū)衛(wèi)生服務工作研究·

社區(qū)首診制可行性研究必要性的探討

盧祖洵*，李文禎，殷曉旭

社區(qū)首診制是分級診療制度的核心要素，對建立層次分明、分工合理的衛(wèi)生服務體系至關重要。目前社區(qū)首診制相關研究都更多地探索和研究其實施路徑，忽視了其可行性研究。本文從建立社區(qū)首診制的必要性與緊迫性、社區(qū)首診制可行性研究的必要性、社區(qū)首診制可行性研究的切入點3個方面，對社區(qū)首診制可行性研究進行了探討，認為有必要加強社區(qū)首診制可行性研究，從而為實施全(醫(yī)保)人群的社區(qū)首診制提供政策依據(jù)。

社區(qū)首診制；可行性研究；必要性

盧祖洵，李文禎，殷曉旭.社區(qū)首診制可行性研究必要性的探討[J].中國全科醫(yī)學，2017，20(1)：21-23.[www.chinagp.net]

LU Z X, LI W Z, YIN X X.Necessity of strengthening feasibility study on gatekeeper system[J].Chinese General Practice，2017，20(1)：21-23.

我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系層次清晰，但功能混淆，大型醫(yī)院大量收治本該在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)完成治療的患者，造成了衛(wèi)生資源的嚴重浪費和衛(wèi)生費用的快速增長。社區(qū)首診制作為分級診療制度的核心要素，對于建立層次分明、功能合理的衛(wèi)生服務體系，合理使用衛(wèi)生資源，控制衛(wèi)生費用不合理增長至關重要。雖然目前已有不少關于社區(qū)首診制的研究和實踐探索，但無論是決策者還是研究者都更多地將關注點放在其實施路徑的探索和研究方面[1-3]，忽視了可行性研究，以致在是否實施強制性的社區(qū)首診政策這一問題上還存在較大爭議。本文對社區(qū)首診制可行性研究的必要性進行探討，認為有必要加強社區(qū)首診制可行性研究，從而為實施全(醫(yī)保)人群的社區(qū)首診制提供政策依據(jù)。

1 建立社區(qū)首診制的必要性與緊迫性

由于醫(yī)療市場具有技術(shù)壟斷、信息不對稱的特點，患者盲目追求大醫(yī)院的現(xiàn)象非常普遍。客觀上，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)難以達到大醫(yī)院的技術(shù)水平，而患者本能地存在尋求專家的求醫(yī)心態(tài)，難以判斷其必要性和合理性，因此需要有一定的規(guī)則和制度引導甚至強制患者合理使用醫(yī)療服務。國外“守門人”制度即強制性的社區(qū)首診制度，在引導患者就醫(yī)、控制醫(yī)療費用、合理利用衛(wèi)生資源方面發(fā)揮了重要作用[4-6]。20世紀80年代以前，我國雖然沒有類似于西方國家的社區(qū)首診制，但已經(jīng)有了比較清晰明確的轉(zhuǎn)診制度，之后因市場經(jīng)濟改革，這種已形成的轉(zhuǎn)診制度被打破，醫(yī)療市場漸混亂[7-8]。隨著市場經(jīng)濟體制的建立，醫(yī)療服務市場化程度加大，分級診療的規(guī)則不斷弱化，人們對社區(qū)首診制內(nèi)涵的認識逐漸陌生甚至難以理解和接受，群眾看病問題越來越嚴重，加之衛(wèi)生費用快速上漲，衛(wèi)生行政部門逐漸認識到建立社區(qū)首診制、實現(xiàn)分級診療的必要性和緊迫性。

為推進社區(qū)首診、分級診療體系的建立，國家及有關部委出臺了一系列政策文件推進社區(qū)首診制的實施。2006年2月，《國務院關于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的指導意見》(國發(fā)〔2006〕10號)首次明確提出“建立分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度，探索開展社區(qū)首診制試點”；2009年3月，《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)〔2009〕6號)再次強調(diào)要“逐步實現(xiàn)社區(qū)首診、分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診”；2015年9月，國務院辦公廳印發(fā)《關于推進分級診療制度建設的指導意見》(國辦發(fā)〔2015〕70號)提出到2020年，基本建立符合國情的分級診療制度，逐步形成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療模式。可見，社區(qū)首診制的實施已成為我國衛(wèi)生服務體系發(fā)展的必然要求。

2 社區(qū)首診制可行性研究的必要性

近10年來，有關社區(qū)首診制的試點探索越來越多，各利益方，無論是政策制定者還是實施者，都比較了解其內(nèi)涵，但對是否實行強制性的社區(qū)首診政策依舊十分猶豫。一些學者主張實行非強制性的社區(qū)首診政策，認為目前社區(qū)首診制的實施條件尚不成熟[2，9]，然而實際情況是否如此，還需要進行深入的調(diào)查研究。

目前，無論是在政策層面還是研究層面，常認為探索社區(qū)首診制的實施路徑更為重要，忽視了其可行性研究，以致于在是否實行強制性的社區(qū)首診政策方面仍存在較大爭議。一部分決策者和研究者提倡實施非強制性的社區(qū)首診政策，但非強制性的社區(qū)首診與國外廣泛存在的社區(qū)首診制有較大區(qū)別，不能真正起到分流患者、分級醫(yī)療、合理利用衛(wèi)生資源的作用。在我國，功能社區(qū)(如大型企事業(yè)單位)的社區(qū)首診制已持續(xù)多年，深圳市勞務工社區(qū)首診制試點也已試行9年余，醫(yī)患雙方均能較好地適應并接受該制度，取得了較好成效[10]。同樣的社會條件下，為何社區(qū)首診制能夠在這些人群中實施，我國實施社區(qū)首診制的條件真的不成熟嗎？雖然目前有關社區(qū)首診制的研究頗多，但主要集中在對國外社區(qū)首診制的介紹、社區(qū)首診制必要性和重要性研究、社區(qū)首診制實施現(xiàn)狀及影響因素研究等方面[4，11-15]，可行性研究還比較缺乏，致使決策者在制度制定過程中猶豫不決，因此有必要對社區(qū)首診制的可行性進行深入研究。

3 社區(qū)首診制可行性研究的切入點

目前我國倡導實施非強制性的社區(qū)首診政策，其主要原因包括3個方面：第一，對目前我國基層衛(wèi)生服務機構(gòu)是否具備服務能力承擔起“守門人”職責沒有信心；第二，對醫(yī)生能否支持實施社區(qū)首診制沒有把握，擔心醫(yī)生不認可；第三，對患者接受社區(qū)首診制的程度不能準確估計，擔心其不能接受“強制性”，擔心引起民怨[16-19]。因此，從醫(yī)患角度去評價社區(qū)首診制的可行性顯得尤為重要。

醫(yī)生是社區(qū)首診、分級診療制度實施的重要踐行者，不同級別醫(yī)院的醫(yī)生(社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu))的全科醫(yī)生和上級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)生對社區(qū)首診制的評價及認可程度將是社區(qū)首診制能否順利實施的關鍵。此外，醫(yī)生作為醫(yī)療行業(yè)的專業(yè)人士，他們對社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)服務能力的評價更具專業(yè)性、可信性，是決策者制定首診政策的重要參考依據(jù)。

患者作為社區(qū)首診制的主要實施對象，其對社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)服務能力的評價、就診體驗以及對社區(qū)首診制的接受度是社區(qū)首診制可行性的重要指標。在我國，一些功能社區(qū)如許多設有醫(yī)務所(類似于社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu))的企事業(yè)單位、大專院校的職工(包括家屬)多年來一直遵循著嚴格的社區(qū)首診、轉(zhuǎn)診制，這類人群對社區(qū)首診制的認知和體驗更為深刻。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險是我國最具代表性的一種醫(yī)療保險種類，該保險覆蓋的人群對社區(qū)首診制的認知與評價對實現(xiàn)全(醫(yī)保)人群的社區(qū)首診制同樣具有重要參考價值。

作者貢獻：盧祖洵負責文章構(gòu)思、設計、可行性分析及論文撰寫；李文禎負責研究實施、文獻收集、整理與分析；殷曉旭負責校對。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：閆行敏)

Necessity of Strengthening Feasibility Study on Gatekeeper System

LUZu-xun,LIWen-zhen,YINXiao-xu

SchoolofPublicHealth,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430030,China

*Correspondingauthor:LUZu-xun,Professor,Doctoralsupervisor;E-mail:zuxunlu@yahoo.com

Being the key element of hierarchical diagnosis and treatment,gatekeeper system is crucial to establishing a clear hierarchical and well-arranged medical service system.At present,most studies related to gatekeeper system are focused on exploring and researching its implement path,but ignores its feasibility study.From the three aspects that necessity and urgency of establishing gatekeeper system,necessity of feasibility study on gatekeeper system and entry point of feasibility study on gatekeeper system,the paper studies the feasibility of gatekeeper system,and argues that it is necessary to strengthen its feasibility study so as to provide policy basis for its implementation among population with entire(universal medical insurance coverage) population.

Gatekeeper system;Feasibility studies;Necessity

國家自然科學基金資助項目(71373090)——社區(qū)首診制研究

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.01.005

2016-07-20；

2016-11-29)

【編者按】 社區(qū)首診即社區(qū)居民首先在本人選擇的定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)就診，因病情需要轉(zhuǎn)診的，所在社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)及時為患者辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。社區(qū)首診制作為分級診療制度的核心要素，對于建立層次分明、功能合理的衛(wèi)生服務體系，合理使用衛(wèi)生資源，控制衛(wèi)生費用不合理增長至關重要。目前研究較多探討社區(qū)首診制的實施路徑，而忽視了其可行性研究。本期特邀華中科技大學同濟醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院盧祖洵教授策劃組織了“社區(qū)首診制專題研究”，該專題首先對社區(qū)首診制可行性研究的必要性進行了探討；隨后分別從綜合醫(yī)院醫(yī)生、全科醫(yī)生、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保患者、公費醫(yī)療患者的角度出發(fā)，調(diào)查分析了其對社區(qū)首診制的認可度、接受度及影響因素。以期本專題研究能為推進社區(qū)首診制的進一步實施提供決策依據(jù)和重要參考，敬請關注！

430030 湖北省武漢市，華中科技大學同濟醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院

*通信作者：盧祖洵，教授，博士生導師；

E-mail：zuxunlu@yahoo.com