中國社區中的心理健康案例研究(二十一)
——惡劣心境

鄭亞楠，廖娟娟，唐 宏，李薦中

·全科醫生知識窗·

中國社區中的心理健康案例研究(二十一)
——惡劣心境

鄭亞楠1，2，廖娟娟2，唐 宏1，李薦中3*

惡劣心境是一種以持久的心境低落狀態為主的輕度抑郁，從不出現躁狂，患者缺乏獲取快樂的能力，自尊水平低，精力缺乏，偶爾有自殺的想法，但社會功能一般無明顯受損，自知力完整，多主動就醫，與抑郁障礙存在差異。本文報道1例34歲的女性惡劣心境患者的心理治療過程，以期提高社區醫生應用多種心理咨詢與治療方法的能力。

心境惡劣障礙；抑郁；心理治療過程；全科醫學；精神衛生

鄭亞楠，廖娟娟，唐宏，等.中國社區中的心理健康案例研究(二十一)——惡劣心境[J].中國全科醫學，2017，20(1)：119-122.[www.chinagp.net]

ZHENG Y N,LIAO J J,TANG H,et al.Case studies of mental health in Chinese community(21)-dysthymia[J].Chinese Gener Practice，2017，20(1)：119-122.

惡劣心境(dysthymic disorder)是較為常見的一類持續性心境障礙，臨床表現為以持久的心境低落狀態為主的輕度抑郁，伴有軀體不適、睡眠障礙及相應的情緒和認知改變，但社會功能一般無明顯受損，本病過去被稱為“抑郁性神經癥”[1]。目前，本病患者多因情緒差、睡眠質量低求助于綜合醫院神經內科或精神專科醫院。但因我國醫療體系長期受生物醫學模式影響，多數綜合醫院臨床醫生心理學知識掌握情況一般，對本病識別率較低，而精神科醫生多考慮為“抑郁發作”而傾向于抗抑郁類藥物治療，導致患者無法得到正確的診斷和適宜的心理干預以致病情遷延[2]。本文通過報道1例惡劣心境患者的心理治療過程，期望提高社區醫生應用多種心理咨詢與治療方法的能力。

1 病例簡介

張麗(化名)，女，34歲，研究生學歷，已婚，中學外語教師。張麗約18年前開始存在情緒差，自我評價偏低，總覺得自己一事無成，沒有前途，但學業未受明顯影響，研究生畢業后入某中學任教。4年前張麗經他人介紹與丈夫結婚。婚后張麗情緒壓抑，常悶悶不樂，覺得自己生活不如意，家庭不幸，在中學教書沒有前途。家人通過網絡查詢，對照張麗表現認為其患有抑郁癥，張麗也覺得自己情緒一直不太“正常”，多次入精神專科醫院和綜合醫院心理咨詢門診求治，甚至求助本校心理健康教師，被診斷為“抑郁癥”“神經衰弱”等疾病并服用多種藥物，療效不明顯，張麗情緒更差，悲觀，有時整晚失眠，后因擔心情緒差影響工作和家庭生活而入本心理咨詢門診求助。

2 背景

張麗童年時父母對其較為忽視，很少教導，但要求嚴格，如果張麗學習退步或犯了錯誤便會批評，甚至會當著他人的面嘲諷。初中畢業后，父母希望張麗早點工作而就讀師范中專。就讀中專期間因成績較好受室友妒忌，張麗常感到情緒差，覺得學歷低，人際交往能力太差，以后沒有前途。中專畢業后曾入北京工作，2年后返回贛州市，補習半年后參加高考，并考入江西省某師范大學英語專業。張麗大學期間學習勤奮、刻苦，但因年齡偏大與同學交往情況一般。大學畢業后因成績優異保送本校攻讀碩士研究生。研究生畢業后返回本市某中學任教至今。4年前張麗經人介紹與丈夫結婚，婚后育有一女。因男方家庭存在重男輕女思想，張麗常因女兒教育問題與婆婆發生矛盾，而丈夫性格內向，老實懦弱，難以調節家庭糾紛，張麗進而認為婚姻失敗。自參加工作以來，張麗工作能力突出，教學效果良好，多次獲得各級各類優秀教師獎，深受領導及同事的好評。但張麗總認為自己第一學歷太低、最高學歷又太高、性格特點或過去經歷坎坷而不愿與同事交往，認為他們一旦和自己接觸便會孤立自己。近半年張麗經常失眠，偶爾服用安眠藥。張麗渴望與他人交往，希望能夠取得某些了不起的成就，得到大家的承認和接納。咨詢過程中稱經常做夢自己成為演說家、外交官。張麗性格：內向、敏感。體格及實驗室檢查：入院各項檢查未見異常。

3 一般狀態和心理狀態檢查

步入診室，身體適中，年貌相符，衣著得體。意識清楚，定向力正常，接觸被動、拘謹，可深入交談，答話切題。未引出幻覺、錯覺及感知覺綜合障礙，未引出思維邏輯及內容障礙。敘述過程中存在一定夸大自身癥狀的傾向，情緒壓抑，自我評價偏低，但知、情、意未見明顯異常。對自身問題有一定認識，渴望有所改變，自知力存在。抑郁自評量表(Self-rating Depression Scale,SDS)：57.5分，焦慮自評量表(Self-rating Anxiety Scale,SAS)：55.0分，提示輕度抑郁、焦慮狀態。

4 提問

4.1 如何診斷？

4.2 治療中應該注意什么？

4.3 治療思路和治療經過是怎樣的？

4.4 治療的理論依據是什么？

5 解答

5.1 診斷 張麗的問題診斷為惡劣心境，屬于持續性心境障礙。本病多起病于青少年，可持續終生。目前也有觀點認為本病屬于人格障礙[3]。本案例中的張麗自就讀中專以來存在持久的輕度抑郁，但無思維遲緩、意志活動減退等抑郁發作癥狀，社會功能未受明顯影響，故可排除抑郁發作。

5.2 治療的注意事項

5.2.1 切忌貼抑郁癥的標簽 抑郁是一種正常的情緒，在負性生活事件影響下每個人均會表現出不同程度的抑郁情緒。從精神障礙角度而言，每種精神障礙的臨床癥狀在每個人身上均有或多或少的表現。也就是說，如果患者往自己身上“套”各類精神障礙，尤其是神經癥性障礙和心境障礙，均能在某種程度上符合。如果患者性格敏感多疑，發現自己符合診斷后會加重焦慮、抑郁情緒，進而更加確信自己患有上述疾病。本案例中的張麗曾入當地精神專科醫院心理科，入院后被要求做癥狀自評量表(Symptom Checklist 90，SCL-90)等心理健康問卷。張麗因長期存在抑郁情緒，同時入精神專科醫院后沮喪，認為自己患有“精神病”，抑郁指數較高而被認定為抑郁癥。這提示絕不能僅憑輕度的抑郁情緒、心理評估的抑郁狀態而亂貼抑郁癥的標簽，以免進一步加重患者負性情緒，影響治療效果。

5.2.2 認真傾聽 傾聽是有效心理咨詢與治療的前提條件[4]。惡劣心境與生活事件和性格有很大關系。因此，心理咨詢師在處理惡劣心境首診患者時應注意傾聽其敘述過去經歷和存在的問題，這樣既可以起到支持、疏導的效果，也可以理清其存在的問題，挖掘心理沖突，發現治療的突破口。在表述過程中，心理咨詢師不要隨意打斷患者，尤其避免根據其表述的“情緒差”“興趣喪失”“無精打采”等特點急于給出抑郁的診斷并提出自己的建議。這樣既影響醫患關系，使患者認為醫生不尊重自己，也會使患者不愿暴露深層次的想法，影響治療效果。如本案例中的張麗曾入某綜合醫院心理科，僅提到自己情緒一直很差，沒有精神，便被心理咨詢師打斷，稱“這屬于抑郁情緒，您要通過體育鍛煉等方式改善并配合藥物治療”等，以致未提及過去經歷、人格特征及近期社會功能狀況，草草完成心理咨詢，未達到預期效果，反而使張麗認為心理咨詢師都喜歡講道理、教育人，產生對心理咨詢的不信任感。

5.2.3 避免亂用藥物 單純使用抗抑郁藥物而不配合心理干預并不適合惡劣心境的治療。但惡劣心境存在持久的抑郁情緒，而我國長期受生物醫學模式的影響，臨床醫生存在“見病不見人”“重臨床、輕人文”的傾向[5]，不重視醫患溝通，容易導致僅通過藥物治療而忽視心理干預。如本案例中的張麗反復多次入各類醫院求治，看過多位精神科或心理醫生未獲得明確的惡劣心境的診斷，沒有得到系統而有效的心理干預，但卻服用了“黛力新”“舍曲林”“西酞普蘭”等多種藥物，甚至各類中藥，造成無效治療，進而加重張麗對各類治療方案的不信任，甚至對心理咨詢師的不信任，影響后續的治療。

5.2.4 切忌單純說教、鼓勵 惡劣心境患者除情緒差、自我評價偏低外，一般不影響社會功能。但絕不能因患者社會功能不受影響而單純通過說教、鼓勵等方式要求患者努力恢復正常狀態。惡劣心境患者對自身的情緒異常多有較深刻的認識，但很難走出情緒差→自我評價偏低→情緒更差的惡性循環。單純的說教、鼓勵容易導致患者反感，甚至進一步影響情緒。本案例中的張麗曾入某精神專科醫院精神科求助，在談及自己情緒差，目前在某重點中學工作時，醫生稱“您就是起點太高了，要有新的追求”；在涉及家庭矛盾時，醫生稱“要感恩”，致使張麗感到心理咨詢“沒有意義”，不愿繼續心理咨詢。

5.3 治療思路、經過和結果

5.3.1 治療思路 在第1次心理咨詢中已完成醫患關系的建立、疏導療法、支持療法、宣泄與釋放、無條件的積極關注、對抑郁/抑郁發作及惡劣心境的解釋、心理評估、診斷與鑒別診斷等。本次心理咨詢主要幫助張麗理解人格及生活事件對自身情緒和認知的影響，領悟自身心理沖突的根源及內心需求，掌握逐步調整自己情緒狀態和錯誤認知的方法，能夠客觀看待自身狀況和面臨的問題，鼓勵其通過人際交往等方式調整自身情緒。在心理干預過程中，因張麗自身問題和經歷的復雜性，心理咨詢師應通過詳實的分析幫助張麗理解自身問題的產生原因及社會功能、人際交往的改善對情緒影響的意義，不能通過“努力適應”“調整心態”“積極工作”或“實際社會功能沒多大影響，不用擔心”等簡單言語安慰、喚起其對待生活和工作的積極心態，以免造成來訪者不信任，影響咨詢與治療效果甚至無法完成心理咨詢。

5.3.2 治療經過

5.3.2.1 弱化疾病診斷，減少患者心理壓力 醫生：“上次心理咨詢我大概了解了您的基本情況，這是一種由性格和環境共同引發的以輕度抑郁情緒為主要臨床表現的心理問題，我也提出了一些建議，您是怎么思考您的問題呢？”張麗：“我原以為我的問題是壓力大的心理問題，上次您說這是惡劣心境，是抑郁的一種，這不就是老百姓罵人的精神病嗎？這得多惡劣啊！”醫生：“我上次可能沒有解釋清楚，惡劣心境是一種以輕度的抑郁情緒為主要臨床表現的心理問題，并不‘惡劣’，而且抑郁情緒也是一種正常的情緒，就是我們平時說的情緒差，情緒差自然就會出現自我評價偏低，覺得自己不行。您的情況是存在長期的輕度抑郁情緒，但并沒有出現思維遲緩、意志活動減退等抑郁發作典型癥狀，社會功能也基本不受影響，您的問題只是抑郁情緒持續時間比普通人長，范圍廣，或者說您有相對悲觀的性格特點，并不是說您和我們普通人有什么本質的區別，我記得您上次也說過通過網絡查詢抑郁癥，但覺得和自己不相符。”張麗：“是啊，我覺得我沒有說家也不照顧，班也不上，現在也沒有什么想自殺的想法，不像精神病院里的醫生說的抑郁癥，您這么說我能理解了，我還一直以為我得了精神病呢。”

5.3.2.2 合理分析病因 張麗：“有時候我在想，我為什么會有這么一個狀態呢？”醫生：“您有沒有考慮過這實際是您的性格和生活中的各類壓力和刺激相互作用的結果呢？您的經歷比大多數人坎坷，性格比較敏感，考慮的事情比較多，而且總喜歡遇到事情后考慮最不好的一面，比如上次您說過帶的班級學生考試平均分83分，全年級第2，您反而覺得不是特別理想，進而情緒差，自我評價更低，對事物的看法更加悲觀，形成惡性循環，情緒壓抑。您覺得是這樣嗎？”張麗：“工作上確實是這個樣子，大家都說我很行，但我總覺得自己還不行，搞得很多人都覺得我這個人假謙虛。但家庭生活方面為什么我也是這個樣子呢？”醫生：“您說過，您丈夫人很好，但就是太老實，婆婆又比較重男輕女，這些都是我們常說的壓力。但有一個問題，您為什么覺得您丈夫不好呢？很多女性都覺得這樣的丈夫很好啊。”張麗：“其實他很理解我，但我覺得我一直缺少別人的關愛，希望別人能支持我，而不是要我去考慮別人。”醫生：“其實您小時候的家庭環境可能會使您形成了敏感、悲觀的性格特點和做事謹慎，總擔心最壞的結果的思維模式，所以您內心深處其實還是渴望能夠有所成就、在家庭方面有人能照顧自己，如果達不到這些您就會情緒差、壓抑、自我評價偏低，進而因性格特點加重這些問題，結合我們之前分析的惡性循環，最終到了今天這個狀態。您覺得我分析的對嗎？”張麗：“我覺得您說的有道理，很多時候我也知道自己這么想沒有必要，但就是很難改變自己，很難走出來了。”

5.3.2.3 糾正錯誤認知 醫生：“您有沒有發現，遇到任何事情您總會想最壞的結果？”張麗：“但我確實在很多方面存在問題。”醫生：“您說難以融入工作環境，覺得和同事很難處理好關系。”張麗：“單位里的人基本都是本科，而我是碩士，自然很難和他們打成一片。”醫生：“如果是這樣，很多人反而覺得學歷高是一個優勢啊。”張麗：“有些人也這么說過，但我覺得這是安慰我。”醫生：“那您認為自己教學能力不行嗎？”張麗：“我覺得沒有想象的那么好。”醫生：“和同年級其他同事比起來呢？”張麗：“學生考試成績上能強一些，但我覺得應該是學生更優秀，和我的教學關系不大。”醫生：“其他人也是這么認為的？”張麗：“我覺得應該是這樣。”醫生：“那您有沒有找他們求證過呢？”張麗：“有一次我還真問過，他們都說我教學能力很強。”醫生：“您覺得他們說的對嗎？”張麗：“經過您的一連串提問，我覺得應該是對的，其實很多時候我也會覺得是我想多了，但沒過多久又開始想不好的一面了。”醫生：“沒錯，您想想，家庭關系、人際關系、工作方面其實都是這樣。性格具有一貫性的特點，您在處理任何事物時都會表現出您的性格特質，無論在什么方面，都會想最壞的地方，覺得自己不行，情緒差，然后自我評價更低，形成惡性循環。”張麗思考后：“我覺得您說的對，我確實很難去發現自己好的一面，雖然家庭、工作有很多不如意的地方，但如果我能夠陽光一點，也不是現在這個樣子了。”

5.3.2.4 避免問題惡化，幫助患者找到解決方案 張麗：“醫生，您覺得以后我該怎么辦好呢？”醫生：“我記得您說過您看過森田正馬的故事，還說您和他在某些方面很像。”張麗：“是的，我覺得我們都有很多不好的經歷，都有過自暴自棄，不同的是他能振作起來，我還沒有。”醫生：“其實我倒覺得你們最相似的是，都有很強的個人能力，哪怕最難受的時候也沒有影響自己的學習、工作能力，您也可以考慮采用森田先生的辦法。”張麗：“寫日記，調整心態，面對最壞的結果，帶著癥狀去適應環境？不改變我的不好的性格？”醫生：“其實那些就足夠了。當您能夠全身心投入到自己想做的事情，取得了較好的成績，您的情緒自然會發生改變，那么自我評價也會有所改善，這樣您的負性情緒、自我評價低的特點雖然還在，但隨著時間的推移這些不會再影響您正常的社會生活，這就達到了我們的治療目的，而不是讓自己的性格去改變。”張麗：“您是說這種性格還有好處？”醫生：“當然了，什么事情您都考慮最壞的結果，自我評價低，您才會充分認識自己的不足，有改變的動力啊。”張麗(笑)：“雖然聽起來很像安慰的話，但我覺得有道理。之前有人建議我在家休養，等情緒好轉了再來上班，這種方法合適嗎？”醫生：“方法是否合適要看那個人的性格。雖然您總是貶低自己，但您也清楚，您還是有追求的，如果您休假在家，您會不會覺得我這段時間工作落下的太多，情緒會更不好呢？就像以前您讀大學期間，學習壓力很大，您是否考慮過干脆不學了，什么時候情緒好轉了再學習？”張麗：“我明白了，您說的很多我也想過，但您分析了之后我才對自己有了新的認識。很多問題的根源，還是在我自己。”

5.3.2.5 治療結果 2周后張麗再次來訪，稱通過每晚記日記分析自己每天的不良情緒、錯誤認知出現的情景、產生原因及需要應對方式，同時反思自己的工作效率及家庭關系處理，現已能夠逐步調整心態，對于工作和家庭生活中的問題也能夠以積極的心態面對，這次想和醫生分析之前認知行為療法和森田療法實施情況。1個月后電話隨訪，張麗稱雖然偶爾存在自我評價偏低、情緒壓抑，但已經能夠通過自我調整改善情緒，基本不會長時間影響自己的心態。

5.4 治療的理論依據

5.4.1 心理學理論 不同人格特點的人針對同一件事物往往會得出不同的結論，采取不同的應對方式。很多心理問題追溯本源，都能夠在人格上得到詮釋。精神分析的觀點認為，個體的心理問題往往是內心欲望的反映。認知療法觀點認為心理障礙的患者存在自動思維，主張通過行為和情緒調整來矯正其自動思維，適用于抑郁障礙的治療[6]。森田療法認為，患者常將注意力放在自身癥狀上形成惡性循環[7]。本案例中，張麗的性格特點、認知方式均在一定程度上加重癥狀，進而形成惡性循環。在治療過程中最重要的工作是打破所形成的惡性循環，具體方法除一般心理咨詢外，還需要幫助患者理解自身的人格特點及對行為方式的影響，通過淺層次精神分析幫助患者認識自己內心的需求，過去經歷對目前狀況的影響，糾正錯誤的認知，同時幫助其樹立“向前看”“為所當為”的生活態度，從而達到識別自動思維、改善認知、重塑人格的目的。

5.4.2 哲學理論 只有透過現象看到本質才能找出問題的關鍵[8]。本案例之前治療失敗的原因在于醫生僅將目光放在抑郁的緩解，而忽視了張麗的人格特點，沒有找到本質。因此，在心理干預過程中，透過錯綜復雜的表現，抓住最核心的問題，從哲學角度分析現象和本質是非常有意義的。

5.4.3 辯證統合心理療法 本案例治療的關鍵是綜合了多種心理治療方法的有關技術或觀念。在治療過程中，既采用“產婆術”等認知-行為療法糾正患者錯誤的認知，也采用精神分析療法幫助患者分析內心需求、理解自身病因，還借助森田療法的“順其自然”的觀點，甚至還運用行為學派的強化理論和行為契約的部分觀點。通過多種心理治療方法的整合，各取所長，將普遍聯系的觀點貫徹于整個治療過程[9]，取得了良好的治療效果。

作者貢獻：鄭亞楠撰寫本文，并對文章負責；廖娟娟對來訪者心理狀況進行評估；唐宏對文章心理治療和哲學部分進行質量控制；李薦中對全文進行質量控制。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：崔沙沙)

Case Studies of Mental Health in Chinese Community(21)-Dysthymia

ZHENGYa-nan1，2,LIAOJuan-juan2,TANGHong1,LIJian-zhong3*

1.DepartmentofPsychology,GannanMedicalUniversity,Ganzhou341000,China2.PsychologicalCounselingClinic,theFirstAffiliatedHospitalofGannanMedicalUniversity,Ganzhou341000,China3.SchoolofPsychology,NanjingUniversityofChineseMedicine,Nanjing210023,China

*Correspondingauthor:LIJian-zhong,Professor,Mastersupervisor;E-mail:13739193157@163.com

Dysthymia is a kind of mild depression that mainly presents as persistent low mood state and without mania.Lacking ability to obtain happiness and energy,dysthymic patients have feelings of low self-esteem and sometimes want to kill themselves.But there is no obvious damage in their social function,they have complete self-consciousness and they often initiatively seek medical care.Such manifestation was different from that of depressive disorder.The paper reports the psychological treatment process of a 34-year-old female patient with dysthymia,and hopes to improve the ability of community physicians in applying a variety of psychological counseling and psychotherapy methods.

Dysthymic disorder;Depression;Psychotherapeutic processes;General practice;Mental health

江西省科技計劃項目(20151BBG70079)；江西省衛計委科技項目(20155664)；2016年中華醫學會醫學教育分會和中國高等教育學會醫學教育專業委員會2016年醫學教育研究立項課題(2016B-RW048)

R 395.6 R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.01.024

2016-07-12；

2016-11-15)

【編者按】繼“澳大利亞John Murtagh全科病案研究”“全科醫學中的心理健康病案研究”之后，本刊又推出了“中國社區中的心理健康案例研究”，旨在通過一個個生動的病例，向廣大全科醫生介紹國內外知名專家在處理社區常見問題中的全科思維與診療經驗，受到了讀者的廣泛好評。今年本刊將繼續邀請李薦中教授組稿本專欄，以推動我國社區心理學服務的能力建設，并帶動社區心理學研究的深入。如果您在工作中遇到典型的案例，希望推廣自己的診療經驗和技巧，希望得到國內外專家的點評，歡迎您登錄《中國全科醫學》官網：http://www.chinagp.net投稿至本刊，投稿時注明本欄目即可。

1.341000江西省贛州市，贛南醫學院心理學系

2.341000江西省贛州市，贛南醫學院第一附屬醫院心理咨詢門診

3.210023 江蘇省南京市，南京中醫藥大學心理學院

*通信作者：李薦中，教授，碩士生導師；

E-mail：13739193157@163.com