心理咨詢效果影響因素的研究現狀與展望

王恩界，周展鋒

·社會·行為·心理·

心理咨詢效果影響因素的研究現狀與展望

王恩界，周展鋒*

如果心理咨詢缺乏效果，那么其便喪失了存在的合理性。影響心理咨詢效果的因素既包括咨詢過程中的內部要素，也包括咨詢過程之外的外部相關要素。不同流派的心理治療與咨詢理論所強調的因素雖然各有不同，但目前綜合各流派觀點的折中主義已經成為主流觀念。本文對各種心理學理論所提出的影響心理咨詢效果的因素進行了溯源，著重探討了影響心理咨詢效果的會談因素和會談間因素，前者包括咨詢師的言語反應、來訪者行為、工作同盟，后者則包括會談間體驗、突然獲益、咨詢期望。并在此基礎上，提出了現有研究存在的問題和未來探索的方向：深入探索影響心理咨詢效果的更多因素、研究方法有待進一步完善、相關研究的測量工具依然存在缺陷。

心理咨詢；治療結果；影響因素分析

王恩界，周展鋒.心理咨詢效果影響因素的研究現狀與展望[J].中國全科醫學，2017，20(1)：108-113.[www.chinagp.net]

WANG E J,ZHOU Z F.Research status and prospect of influencing factors of psychological counseling[J].Chinese General Practice，2017，20(1)：108-113.

心理咨詢是為全體社會公眾在日常生活中可能面臨的一般或嚴重心理問題而提供的專業干預與幫助。隨著現代經濟的快速發展與社會形態的劇烈變革，現代人所面臨的精神壓力要比以往時代大得多。從發達國家的情況來看，心理咨詢日益得到公眾的接受與認可，成為個體出現心理問題時優先考慮的解決途徑之一。但是，由于心理咨詢事業進入我國公眾生活的時間還不算長，各類咨詢機構的幫助效果良莠不齊，所以，有必要對心理咨詢效果的影響因素進行深入分析，這對于心理咨詢行業的發展以及來訪者與咨詢者共同解決個體心理問題均具有重要意義。EYSENCK[1]最早對心理咨詢效果提出質疑，他率先提出了心理咨詢無效論。隨后學者們通過綜合考察各個流派的咨詢效果后發現，心理咨詢不僅有效，而且各個流派的咨詢效果相當[2]。到目前為止，對于心理咨詢效果的研究經歷了過程研究、效果研究及過程-效果研究3個階段[3]，并且已經發現一些影響心理咨詢效果的因素。我國相關研究起步較晚，當前對心理咨詢效果影響因素的研究較少而且不成體系，亟須深入探索心理咨詢的作用機制與影響因素。本文對各種心理學理論所提出的影響心理咨詢效果的因素進行了溯源，著重探討了影響心理咨詢效果的會談因素和會談間因素，以期為進一步完善本土化的心理咨詢理論體系提供依據。

1 心理咨詢效果影響因素的理論溯源

哪些因素能在心理咨詢過程中發揮積極作用？對于這個問題，精神分析流派認為主要是咨詢關系和無意識因素。咨詢關系可以分為真實的關系、工作同盟、移情和反移情等[4]；其中，工作同盟對于心理咨詢效果的影響得到了較多的實證研究支持[5]。另一方面，無意識影響因素主要探討的是“無意識-意識-頓悟”過程[6]，但至今為止關于無意識影響因素的探討還是難以開展試驗研究。

認知-行為主義則關注的是認知重建問題。相對于精神分析流派而言，其所重視的是意識而不是潛意識因素在心理健康保持中的地位[7]，且將認知視為刺激和反應之間的中介變量。認知-行為主義理論認為，咨詢師通過分析來訪者的自動化思維，歸納其中不合理信念，挖掘隱藏在心理或行為問題背后的核心錯誤信念，并重建合理的核心信念，而心理咨詢的效果正是發生在這一過程中[8]。

存在-人本主義所重視的影響因素是“心理氣氛”[9]。咨詢師通過積極的引導來創造良好的“此時此地”的氛圍，來訪者就能主動“自我實現”人格成長的目標[10]。而綜合了多種心理咨詢流派的折中主義認為，只要是對咨詢效果有益的因素均可采納，例如：FRANK[11]所提出的信賴關系、咨詢背景、雙方信服的咨詢理念與方法等因素。除了上述因素之外，咨詢設置、咨訪關系、來訪者期望與反應方式、咨詢技術等因素也受到重視。當前，圍繞心理咨詢過程-效果的動態理念將影響心理咨詢效果的因素分為了會談中和會談間兩大類，本文將按照這種分類方式對其中重要因素進行綜合分析。

2 影響咨詢效果的會談因素

心理咨詢會談通常被認為是產生咨詢效果的基本載體，如果沒有咨詢會談就不會產生咨詢效果；那些沒有咨詢會談也能產生咨詢效果的極端情況，往往不被學者們所接受。正因為心理咨詢會談中的各類因素相對直觀并且容易量化，其與咨詢效果的聯系也容易得到支持。目前得到廣泛認可的影響心理咨詢效果的會談要素包括：咨詢師的言語反應、來訪者行為以及工作同盟。

2.1 咨詢師的言語反應 咨詢師的言語反應是指咨詢師與來訪者溝通時，所使用的言語反應方式和反應類型。言語反應不僅包含言語內容，還蘊含了深層結構中的人際意圖[12]。咨詢師的言語反應類型可以通過HILL等[13]開發的言語反應分類系統(HCVRCS)及ELLIOTT等[14]開發的言語反應模型系統、反應模型評價系統加以劃分，其中受認可度最高的是HCVRCS。HCVRCS包括輕微鼓勵、沉默、贊同-再保證等14項內容，該模型后來被更新為心理援助技術模型。通過橫向比較可以發現，這3個系統中有共同因素6項：提問、提供信息、建議、反應、解釋及自我暴露[15]。這些共同因素均被我國的心理咨詢教科書所接受，國內學者賈曉明等[16]將初次咨詢中的心理咨詢師言語反應分為設置性反應、傾聽性反應、跟進性反應及影響性反應，并精細區分出：問候/感謝、設限、賦權等25種子類別。相對于國外學者所提出的反應方式與類型而言更加細致，因此也更容易做出客觀的觀察與鑒別。

分析心理咨詢師的反應方式所產生的咨詢效果時，可以將其效果分為：即時效果、會談效果和咨詢效果3類[17]，這種劃分主要是按照效果存在的時間長短作為依據的。解釋與提供信息的反應方式對心理咨詢的即時效果影響最大；相反，提問對即時效果的影響最小[18]。然而在心理咨詢實踐過程中，即時效果并不是非常重要的考察維度，關鍵還是心理咨詢的整體效果。多數學者認為，傾聽性反應有利于建立和維持咨詢關系，而影響性言語反應的高頻率使用，容易導致來訪者中斷咨詢[17]。值得指出的是，經典研究更多考察的是不同言語反應方式發生的頻次與會談效果、咨詢效果之間的關系，而現有研究結論依然存在一些矛盾之處[19]，很可能是源于這些研究普遍忽視了心理咨詢師的反應所發生的背景，以及不同類型的來訪者對心理咨詢師言語反應的接受程度存在差異的問題。

心理咨詢師的自我暴露也是咨詢過程中非常重要的言語反應類型之一。有一些學者認為，心理咨詢師對來訪者的安慰性自我暴露，能夠在較大程度上幫助來訪者[20]，這主要是因為咨詢師的自我暴露能夠使會談氣氛變得更加真誠，起到幫助來訪者真誠領悟的作用；另一方面也有一些學者認為，心理咨詢師的自我暴露和咨詢效果之間的關系尚不明朗[20]。這種矛盾的研究結果可以部分歸因于心理咨詢師是否合理地使用了自我暴露方法，自我暴露在缺乏專業經驗的咨詢師那里更容易被濫用。

心理咨詢師的言語反應是咨詢師與來訪者溝通的主要工具，非言語反應雖然也可以促進兩者溝通，但其咨詢效率卻相當低。心理咨詢師的言語反應類型、方式以及自我暴露是能夠影響咨詢效果的重要因素。

2.2 來訪者行為 心理咨詢是咨詢師與來訪者的互動過程，咨詢過程中來訪者的外顯行為與內隱體驗也會影響到咨詢效果。胡姝婧[17]開發的來訪者行為系統提出，對心理咨詢效果具有影響的來訪者外顯行為包括：認知-行為探索、情感探索、領悟、阻抗、同意、合適的請求、描述及治療性改變8個因素，而認知-行為探索和描述是來訪者在心理咨詢中最為常見的行為類型。SHECHTMAN[21]通過研究指出，領悟、情感探索、認知-行為探索和治療性改變對會談效果的積極影響遠高于其他幾個因素。

不僅來訪者的外顯行為會影響到咨詢效果，其內隱體驗水平也對咨詢效果有所影響。HILL[22]使用量表測量來訪者在心理咨詢過程中的內隱體驗水平后發現，在該量表中得分越高者，其咨詢效果也越好，即該量表所測量的內隱體驗水平與咨詢效果存在正向相關。而且這種正向相關不僅存在于整體咨詢結束之后，在每一個咨詢階段都可以測量到。HENDRICKS[23]進一步發現，在各種心理問題的咨詢中或者使用不同的咨詢方法均能發現來訪者內隱體驗水平對心理咨詢效果的積極影響。

那么，來訪者的外顯行為與內隱體驗之間又呈現何種類型的關系呢？有研究者發現，情感探索、領悟與高水平的內隱體驗相關[24]；胡姝婧[17]認為，認知-行為探索、領悟與內隱體驗水平呈正相關，而阻抗、描述與內隱體驗水平呈負相關，并且來訪者行為在心理咨詢中的改變與評估會談效果的積極維度呈正相關?？傊J知-行為探索、情感探索、內隱體驗等因素與心理咨詢效果密切相關。

2.3 工作同盟 心理咨詢中咨詢師的反應與來訪者行為并非獨立地發揮作用，兩者之間需要建立積極有效的聯系，因此，當前最受關注的影響咨詢效果的變量是“工作同盟”。GREENSON[25]最早提出了“工作同盟”的概念。BORDIN[26]認為工作同盟關系包括：咨詢師和來訪者對治療目標的一致性；咨詢師和來訪者對實現治療目標的方式達成共識；雙方形成了情感聯系。已有大量的實證研究發現，工作同盟與咨詢效果之間存在穩定的中等程度積極關聯[27]。通過量表評估的來訪者與咨詢師的工作同盟關系，可以解釋來訪者在咨詢中及其后自我概念改變的18%和27%的變異量[28]。近年來，工作同盟關系進一步得到重視，被認為是咨詢過程中許多要素發揮作用的中介變量[29]。

在心理咨詢過程中，咨訪之間的工作同盟關系處于發展變化之中，當前關于工作同盟關系的發展趨勢至少有4種假設：(1)平穩線性發展模式，其認為咨訪關系建立之后會基本保持穩定；(2)平穩線性增長模式，其認為工作同盟關系的強度正常情況下會不斷增強；(3)倒“U”型(即高-低-高)變化模式，其認為隨著咨詢的深入，工作同盟關系會逐漸加強，這有助于咨詢師發揮對來訪者的影響力，隨著來訪者自我力量的增強，咨詢師應有意識弱化工作同盟關系，以幫助來訪者對自身的積極變化進行內歸因，與此同時，兩者之間的工作同盟關系強度也會降低；(4)曲線上升或下降觀點，這種觀點認為工作同盟關系不存在固定的變化模式，其發展過程取決于咨詢師與來訪者互動過程的效果[30]。

朱旭等[31]認為，情感聯結、任務、投入、合作模式、發展變化及影響因素是建構工作同盟關系的6種主要因素；牛宏偉等[30]則從依戀模式視角進行分析，認為只有安全型依戀的來訪者才有可能與咨詢師建立線性的、合理的工作同盟關系模式。咨詢師與來訪者之間的工作同盟關系，可以從兩個方面加以測量，即咨詢師和來訪者兩方面的自我報告。其中，來訪者自我報告的工作同盟關系對咨詢效果的預測力最強[32]；另一方面，咨詢師通常強烈期望與來訪者建立良好的工作同盟關系，因此，咨詢師所報告的工作同盟關系狀況反而受到的關注較少[33]。不過也有研究表明，無論是來訪者或咨詢師自我報告的結果，還是觀察者評定的情況，不同方式測量的工作同盟關系對心理咨詢效果的預測力并沒有明顯差異[34]。

3 影響咨詢效果的會談間因素

會談因素關注的是在咨詢過程中發揮效果的影響因素，這也是早期研究主要關注的內容。近年來，研究者開始關注在心理咨詢會談之間發揮作用的因素，例如：會談間體驗、突然獲益等；此外，來訪者對心理咨詢所抱有的期望也是經常發生在正式咨詢會談之外的預先信念，所以也可以納入到影響心理咨詢效果的會談間因素。

3.1 會談間體驗 所謂會談間體驗，是指來訪者在兩次會談期間產生的、與咨詢師或咨詢過程有關的體驗與感受[35]。對于來訪者而言，會談間體驗可以有多種表現形式，包括想象咨詢師正在與自己對話、對先前談話內容的感受等。有研究表明，90%的來訪者在與咨詢師分別之后，會產生會談間體驗[36]，會談間體驗實質上是一種內化機制，來訪者通過內化的方式對咨詢會談內容進行深入的后繼思考和消化，在此過程中心理咨詢的效果能夠得以延續。最近的研究則表明，來訪者在兩次會談之間是否能夠產生有效的會談間體驗，取決于咨詢互動過程的性質以及來訪者的早期人格特征等。當來訪者回憶起心理咨詢或咨詢師本人時，所產生的積極或消極情緒可以顯著預測心理咨詢的效果[37-38]。

3.2 突然獲益 突然獲益是指來訪者在會談間歇中心理癥狀快速降低的現象。該現象最早是在20世紀末，在認知療法對抑郁癥的治療中被觀察到的[39]；突然獲益現象隨后被認為是廣泛存在于各個心理咨詢流派的咨詢與治療之中[40]；多數學者認為，那些經歷了突然獲益的來訪者，會得到更為持久的咨詢效果；也有學者認為，突然獲益的經歷無益于更好的咨詢效果[41]。我國學者通過研究發現，突然獲益現象也存在本土的心理咨詢實踐之中，并且突然獲益的強度與心理咨詢效果呈正相關；突然獲益的經歷與來訪者的初始癥狀水平、工作同盟有關；初始癥狀水平高的來訪者，體驗到突然獲益的可能性更高，來訪者是否向咨詢師坦白自己的問題及對心理咨詢的投入程度，均與工作同盟關系的建立有關[42]。但是，當前還沒有足夠的證據支持突然獲益與工作同盟關系之間能夠相互促進[40]。

3.3 咨詢期望 來訪者對心理咨詢所抱有的期望可以在很大程度上預測心理咨詢效果[43]，來訪者的積極期望是保證心理咨詢有效進行的重要因素[44]。NOCK等[45]將咨詢期望定義為：在正式開始心理咨詢之前，來訪者對心理咨詢各方面的預先信念。這些信念包括對心理咨詢預設的認知、態度、情感等，既可以是對整個咨詢的期望，也可以是對每一次會談的期望；既包括角色期望和效果期望[46]，又包括過程期望[47]和控制期望[48]等方面。咨詢期望與咨詢效果的關系機制還有待于進一步探討。有研究者使用元分析方法考查了有關咨詢期望與咨詢效果之間聯系的研究文獻后發現，咨詢期望可以預測咨詢效果，但預測效應量較小(d=0.24,P<0.01)[49]。孫啟武等[50]認為，自我效能感是咨詢期望影響心理咨詢效果的中介變量，咨詢期望可以通過暗示改善咨訪關系，進而提高來訪者的自我效能感，最終促進心理咨詢過程向積極方向發展。趙宏祥[51]提出的精細加工可能性模型(ELM)認為，信息質量與來源是咨詢期望影響咨詢效果的調節變量，來訪者所獲得的相關信息會影響咨詢期望與咨詢效果之間關系的類型。

4 現存問題及研究展望

綜上所述，有關心理咨詢效果影響因素的研究已經取得了一定成果，但由于受到客觀條件的限制，國內外相關研究的整體水平仍有待于進一步提高。特別是為了不斷完善本土化的心理咨詢理論體系，需要立足在現存問題基礎上，分析今后的研究重點作為努力方向。

(1)深入探索影響心理咨詢效果的更多因素。研究者應進一步探索更多心理咨詢效果影響因素，特別是那些對心理咨詢效果具有重要影響的未知變量，這些變量必然是要從心理咨詢對來訪者的幫助本質出發而得到。不難發現，到目前為止有些因素與咨詢效果的關系依然不夠明確，例如：究竟是好的工作同盟促成了好的療效，還是好的療效促成了好的工作同盟[30]？對于這類問題應當通過更好的研究設計進行深入的探索，以便揭示影響因素與咨詢效果之間的因果關系或共變關系等；此外，現有的某些研究外在效度低、缺乏長期追蹤設計、對咨詢階段的劃分隨意性較大[31]，今后應當拓寬抽樣范圍、重視縱向研究并提高結論的推廣力。

(2)研究方法有待進一步完善。有關心理咨詢效果影響因素的研究方法主要有質性研究和量化研究兩大類。其中，質性研究可以通過自然觀察、深度訪談等方式，用類型學的方法對個案經驗進行描述、分析、歸類，通過“小意義單元-概念類屬-核心類屬”的三級編碼過程鑒別出影響因素[52]。近年來，通過質性研究發現的影響因素較多，然而此類研究大部分僅限于初步的探索。量化研究強調對可以量化的影響因素進行客觀的實證數據分析，主要使用因素分析方法驗證影響因素與咨詢效果間的關系[53]。近年來相關研究的量化研究方法日趨復雜，例如：為了處理多層鑲嵌的心理咨詢效果數據，多層線性分析等方法趨于流行[54]。多層線性分析方法雖然考慮到了多層數據的交互作用，較之方差分析(ANOVA)或回歸分析有進步，但是，其默認數據變化是同質的，不能處理非正態分布和非線性變化的情況[55]。今后應當注重綜合方法的設計和運用，將質性研究與量化研究有機結合，既要重視探索影響因素，也要深入研究各個因素發揮作用的機制及影響力的大小。

(3)相關研究的測量工具依然存在缺陷。例如：現有測量問卷所包含的問題未必能夠全面反映來訪者豐富的內心活動[3]，這導致研究過程中所發現的外顯變量更多，而內隱變量較少，今后在加強對國外優秀測量工具的漢化工作的同時，更應該致力于開發更加有效的測量工具。

作者貢獻：王恩界負責對論文框架的設計與寫作指導，在初稿完成后，對論文進行了整體性的修改與寫作完善，并在最終發表前進行審校；周展鋒參與論文構思與設計，完成了相關文獻與數據的收集和分析，撰寫論文初稿，對論文的真實性和準確性負責。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：崔沙沙)

Research Status and Prospect of Influencing Factors of Psychological Counseling

WANGEn-jie,ZHOUZhan-feng

CollegeofEducation,GuangxiUniversity,Nanning530004,China

*Correspondingauthor:ZHOUZhan-feng;E-mail：147249390@qq.com

Psychological counseling would lose its reasonability of existence if it has no good treatment outcome.Both internal and external factors of counseling sessions can affect the treatment outcome.Although highlighted views on this issue from psychotherapies and counseling theories proposed by different psychological schools vary wildly,the compromise views based on integrating the thoughts of various schools have become the mainstream.This paper traced the origins of influencing factors of psychological counseling suggested by a variety of psychological theories,particularly discussed the influencing factors in session including the counselor′s verbal response,client behavior and working alliance,and intersession covering intersession experience,sudden gain and consultation expectation.Moreover,this paper put forward the problems existing in current research and the direction of future exploration,intensively investigated more factors affecting the treatment outcome,and pointed out that the present research methods need to be improved further,and there are still some defects in the related measurement tools.

Psychological counseling;Treatment outcome;Root cause analysis

廣西高等學校優秀中青年骨干教師培養工程資助成果

R 749.42

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.01.022

2016-06-17；

2016-10-18)

530004廣西南寧市，廣西大學教育學院

*通信作者：周展鋒；E-mail：147249390@qq.com