子宮平滑肌瘤影像學研究進展

鄒春霞 綜述，呂發金 審校

(重慶醫科大學附屬第一醫院放射科，重慶 400016)

子宮平滑肌瘤影像學研究進展

鄒春霞 綜述，呂發金*審校

(重慶醫科大學附屬第一醫院放射科，重慶 400016)

子宮平滑肌瘤為最常見婦科良性腫瘤，普通子宮平滑肌瘤可逐漸發展為變異型子宮平滑肌瘤，甚至惡變為肉瘤。子宮平滑肌瘤既往影像學檢查主要依靠B型超聲及CT。隨著技術不斷發展，MRI可更好地反映子宮平滑肌瘤的組織差別。本文對子宮平滑肌瘤的影像學研究進展進行綜述。

子宮；平滑肌瘤；磁共振成像

子宮平滑肌瘤由平滑肌和結締組織組成，供血血管常與假包膜共同包繞病灶。非退化型普通子宮平滑肌瘤隨著肌瘤增長，部分肌瘤組織供血不足，出現透明樣變性、囊變、黏液樣變性、脂肪變性、出血和鈣化，嚴重時可導致缺血、壞死[1]，從而形成退化型普通子宮平滑肌瘤。普通子宮平滑肌瘤可發展為肉瘤，過渡階段為變異型子宮平滑肌瘤，如分裂活躍型平滑肌瘤、富于細胞型平滑肌瘤、非典型平滑肌瘤、不確定惡性潛能的平滑肌腫瘤。超聲是子宮平滑肌瘤的首選檢查方法，優勢為經濟、實時、無輻射且可清楚顯示解剖位置。CT優勢為可發現腫瘤內鈣化。MR成像因無輻射、可多方位成像及對軟組織有高分辨率等優點，成為子宮平滑肌瘤準確、理想的術前評價方式；但常規MR序列鑒別子宮肌瘤的不同病理類型困難[2]，需MR功能成像提供更多信息。本文對子宮平滑肌瘤的影像學研究進展進行綜述。

1 普通子宮平滑肌瘤

1.1 超聲 子宮平滑肌瘤超聲表現為單發或多發的圓形或橢圓形局限性低回聲實性團塊，鈣化或腫瘤邊緣與正常子宮肌層接口常導致后方聲影，內部回聲不清晰常提示肌瘤變性。CDFI血流征象呈周邊性分布，以點條狀規則血流為主[3]。超聲造影表現為注入造影劑后肌瘤周邊出現環狀增強后內部迅速充盈，從肌瘤中央到周邊逐漸消退。宮腔聲學造影(sonohysterography， SHG)是將造影劑溶于生理鹽水，注入宮腔致其擴張，經陰道超聲可見強化的子宮內膜，對腔內病變如子宮內膜息肉、黏膜下肌瘤的診斷價值較高，其診斷黏膜下子宮平滑肌瘤的敏感度和特異度分別為0.94和0.89[4]。三維超聲成像對肌瘤定位有明顯的優勢，尤其是黏膜下、肌壁間肌瘤。彩色多普勒成像可評估子宮肌瘤的位置、數目和血供，彩色血流信號表明肌瘤供血分布，即使是闊韌帶肌瘤也能檢測，信號集中程度表明血流量的多少，當明顯集中分布時，對確定肌瘤的惡性潛能有很高的價值[4]。

1.2 MRI

1.2.1 常規MRI 非退化型子宮平滑肌瘤典型表現為T1WI呈等信號、T2WI呈均勻低信號，增強后可見強化。由于肌瘤邊緣可能有靜脈或淋巴管梗阻引起的假包膜水腫，T2WI可表現為邊緣高信號。隨著肌瘤增長，一些肌瘤供血不足，可出現：①囊液變性，囊變區T1WI呈低信號，T2WI呈明顯高信號，增強后無強化，與液體信號相似[5]；②出血性變性，T1WI呈高信號，T2WI呈中、高信號，脂肪抑制信號強度不降低，周邊可見含鐵血黃素環；③脂肪變性，與脂肪信號一致，脂肪抑制成像呈低信號；④玻璃樣變性，玻璃樣變性與非退化型子宮平滑肌瘤在T1WI和T2WI表現相似，由于玻璃樣變性在細胞外有嗜酸性粒細胞帶或斑塊，增強后強化程度降低；⑤黏液樣變性，T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，增強后可見不均勻強化[6]；⑥鈣化，MRI鈣化檢出率低。

1.2.2 MR功能成像 DWI反映水分子的微觀運動狀況，可從細胞及分子水平來研究組織，是目前唯一可觀察活體組織內水分子擴散運動的無創性檢查方法，已應用于診斷盆腔腫瘤性病變[7]。不同病理類型子宮平滑肌瘤DWI特征的研究較少見[8]。楊笛等[9]采用DWI檢查60例子宮平滑肌瘤患者發現，變性組肌瘤可表現為低、等及高信號，未變性組肌瘤以等信號多見。ADC值有助于鑒別婦科腫瘤的良、惡性，研究[10]表明變性子宮平滑肌瘤ADC值高于子宮平滑肌肉瘤，Sato等[7]認為ADC值<1.1者為惡性腫瘤高危人群，ADC值≥1.1者為惡性腫瘤低風險人群。

DTI可準確反映組織結構及成分，并可定量評估疾病的療效，現已廣泛用于中樞神經系統[11]。主要評價參數為平均擴散系數(mean diffusivity, MD)、部分各向異性(fractional anisotropy, FA)值及相對各向異性(relatively anisotropy, RA)值。MD為水分子擴散運動的速度及范圍，FA為水分子各向異性成分占整個擴散張量的比例，RA為本征值的各向同性與各向異性之比[12-14]。Weiss等[15]對5例離體非妊娠子宮行DTI后通過纖維示蹤推斷子宮纖維結構，獲得子宮纖維束重建圖。Thrippleton等[16]對9例離體子宮行DTI及纖維示蹤，首次重建了子宮平滑肌瘤的三維纖維束圖像。李佳等[17]通過對36例活體子宮平滑肌瘤行纖維示蹤法，發現非退化型子宮平滑肌瘤的FA值、最長纖維束長度、纖維束平均長度與肌瘤最大徑的比值均高于退化型，對二者具有鑒別診斷意義。

1.3 PET/CT 普通子宮平滑肌瘤CT呈軟組織密度，界限清楚；若腫塊內可見不規則的低密度區，提示壞死或變性，鈣化帶多為斑點、片條狀或不規則形狀高密度影。增強后子宮平滑肌瘤與正常子宮肌層呈均一較顯著強化，腫瘤周圍可見低密度環，可能為假包膜所致。由于普通子宮平滑肌瘤與惡性腫瘤都可攝取氟脫氧葡萄糖和氟胸苷，導致PET/CT鑒別普通、變異型子宮平滑肌瘤及子宮平滑肌肉瘤困難[18]。

2 變異型子宮平滑肌瘤

2.1 富于細胞型子宮平滑肌瘤 富于細胞型子宮平滑肌瘤與退化型子宮平滑肌瘤相比，T2WI信號降低，強化更明顯，DWI呈等高信號。Zhang等[19]發現子宮平滑肌瘤患者月經增多時，排除子宮內膜異位癥和子宮腺肌病后，多為富于細胞型平滑肌瘤。有研究[20]表明，DWI呈等、高信號的細胞型和普通型子宮肌瘤ADC值差異均有統計學意義(P均<0.01)，DWI信號聯合ADC值診斷細胞型子宮肌瘤與病理結果有較高的一致性(Kappa=0.702，P<0.01)，敏感度、特異度、準確率、陽性預測值及陰性預測值分別為90.91%、86.86%、87.85%、68.97%、96.75%，提示DWI對鑒別細胞型子宮肌瘤有較高的臨床意義。

2.2 非典型子宮平滑肌瘤及分裂活躍型子宮平滑肌瘤 非典型子宮平滑肌瘤及分裂活躍的平滑肌瘤的影像研究罕見。江桂華等[21]報道了24例非典型子宮平滑肌瘤，多為囊實性腫塊，其中實性部分T1WI呈等或低信號，T2WI呈高信號，增強后呈不均勻強化。

2.3 不確定惡性潛能的子宮平滑肌腫瘤(smooth muscle tumors of uncertain malignant potential, STUMP) STUMP研究鮮見，其多位于子宮體，也可發生于闊韌帶、卵巢、子宮頸或陰道[21]。Lin等[22]研究發現STUMP于DWI呈高信號，通過MR多期增強掃描及DWI聯合ADC值可鑒別診斷STUMP與普通子宮平滑肌瘤。

3 子宮肉瘤

子宮肉瘤發病率較低[23]，占子宮惡性腫瘤的2%～5%，多為平滑肌肉瘤[24]。術前診斷為子宮平滑肌瘤者，病理可能為平滑肌肉瘤或平滑肌瘤變異型，二者檢出率分別為0.2%和1.0%[25]。子宮平滑肌肉瘤超聲常表現為單發蜂窩狀中強回聲腫塊，體積較大，邊界模糊，形態不規則。CDFI表現為病灶內部及周邊可見豐富的血管，血管形態不規則、血流方向紊亂，且具有特征性的鑲嵌樣彩色血流[3]。根據腫塊的大小、單發或多發、邊界、邊緣、形態、回聲強度、腫塊內血流量及供血方式可鑒別子宮平滑肌瘤與子宮平滑肌肉瘤。當超聲表現難以診斷時，可行MRI鑒別診斷。子宮平滑肌肉瘤于MRI主要表現為較大且邊界不清的混雜信號腫塊，T2WI呈中、高信號，DWI呈高信號，ADC值較子宮平滑肌瘤低[26]。子宮肉瘤變性常發生于較大的腫瘤，為出血性變性、壞死、囊性變及黏液性變；T1WI呈高信號，提示肉瘤出血性壞死。黏液性變肉瘤與黏液性變肌瘤表現相似[27]。薛康康等[28]研究發現子宮肉瘤的DWI及動態增強MRI表現具有一定特征性，結合兩者相關參數有助于鑒別診斷子宮肉瘤與變性子宮肌瘤。

綜上所述，普通子宮平滑肌瘤與子宮平滑肌肉瘤于超聲上有特征性表現，通過CDFI可進一步診斷，當超聲無法鑒別時，可行MRI輔助診斷[29-30]。普通平滑肌瘤和平滑肌肉瘤于常規MRI上表現不典型，可通過功能MRI或結合CDFI等提高診斷準確率、敏感度和特異度。

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Imagingresearchprogressesofuterineleiomyoma

ZOUChunxia,LYUFajin*

(DepartmentofRadiology,theFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China)

Uterine leiomyoma is the most common benign tumor in women, and general uterine leiomyoma can develop into the variant uterine leiomyoma, even the sarcoma. Imaging examination of uterine leiomyoma mainly depends on B-type ultrasound and CT. With the development of technology, MRI can better demonstrate the differences of tissue in the uterine leiomyoma. In this article, the imaging progresses of uterine leiomyoma were reviewed.

Uterus; Leiomyoma; Magnetic resonance imaging

鄒春霞(1992—)，女，重慶人，在讀碩士。研究方向：婦產科影像學。E-mail： 1986923873@qq.com

呂發金，重慶醫科大學附屬第一醫院放射科，400016。E-mail： fajinlv@163.com

2017-04-09

2017-07-24

R711.74; R445.2

A

1003-3289(2017)11-1736-04

10.13929/j.1003-3289.201704033