美多巴結合運動想象療法對腦梗死下肢功能障礙恢復的研究

王鳴鴻，鮑 曉，劉惠宇，羅春英，譚杰文

·臨床醫學· ·論著·

美多巴結合運動想象療法對腦梗死下肢功能障礙恢復的研究

王鳴鴻，鮑 曉，劉惠宇，羅春英，譚杰文

目的 探討美多巴結合運動想象療法對腦梗死下肢功能障礙恢復的臨床效果。方法 根據腦梗死診斷標準，選擇經過CT或MRI檢查，均為第1次發病的腦梗死后下肢功能障礙的80例患者，按CT或MRI的病灶分型，隨機配對分為美多巴+運動想象+常規康復組(A)、美多巴+常規康復組(B)、運動想象+常規康復組(C)、常規康復組(D)。在治療前后分別給予評定Fugl-Meyer下肢功能評分、功能性步行量表(FAC)以及Berg平衡功能量表。結果 所有患者在干預前臨床基本資料對比差異無統計學意義(P>0.05)。4組患者Fugl-Meyer下肢功能評分、FAC、Berg平衡功能量表在干預前比較差異無統計學意義(P>0.05)，干預后均得到改善(P<0.05)，其中A組在干預后Fugl-Meyer下肢功能評分、FAC、Berg平衡功能量表與其余3組比較改善明顯，差異有統計學意義(P<0.05)，表現在患肢肌力、靈活性、步態正確性等明顯改善。結論 美多巴結合運動想象療法可以顯著改善腦梗死下肢功能障礙。

美多巴；腦梗死；Fugl-Meyer；Berg平衡功能量表；功能性步行量表

腦梗死是神經系統常見的疾病，常常引起患者一側肢體功能障礙，具有極高的致殘率，從而導致患者生活質量嚴重低下。患者下肢功能的恢復，是改善患肢生活質量非常重要的指標。康復治療方案一般為常規運動療法加物理因子治療，很多臨床研究表明，運動想象療法是最有效的方法之一，通過這種方法筆者在臨床康復中取得了較好的效果[1]。近來有一些基礎研究表明[2-3]，在運動療法的基礎上加用苯丙胺類藥物(如美多巴)可改善動物的運動功能，這可能與增加中樞神經系統突觸處的去甲腎上腺素含量有關。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

根據腦梗死診斷標準，且經過CT或MRI檢查，均為大腦基底節區梗死，且為第1次發病的2014年6月至2015年9月期間因腦梗死后下肢功能障礙的80例患者(發病時間均在6個月之內)，按CT或MRI的病灶分型，隨機配對分為美多巴+運動想象+常規康復組(A)、美多巴+常規康復組(B)、運動想象+常規康復組(C)、常規康復組(D)。隨機分為4組，每組20例，A組男6例，女14例，年齡52～70歲，平均(61.1±3.6)歲，左側偏癱13例，右側偏癱7例；B組男15例，女5例，年齡51～73歲，平均(60.0±4.9)歲，左側偏癱12例，右側偏癱8例；C組男9例，女11例，年齡52～69歲，平均(63.2±3.2)歲，左側偏癱6例，右側偏癱14例；D組男13例，女7例，年齡50～74歲，平均(63.1±5.7)歲，左側偏癱8例，右側偏癱12例。入選標準：患者下肢功能障礙，肌張力<2級；入選者簽署知情同意書。排除標準：(1)病程超過6個月者；(2)下肢肌張力≥2級、關節攣縮，程度嚴重者；(3)認知障礙或有嚴重精神疾病者；(4)嚴重的心肝腎功能障礙者；(5)未曾服用過美多巴或對去甲腎上腺素含量有直接或間接影響的藥物；(6)不愿意簽署知情同意書。2組入選的80例患者干預前臨床資料差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

所有患者均經患者及家屬同意后自愿參與實驗調查研究。所有患者均服用治療腦梗死的相關藥物(如調節血脂、改善循環和營養神經等的藥物)。治療時間為3周，4組患者均在治療前后給予評定Fugl-Meyer下肢功能評分、功能性步行量表(FAC)以及Berg平衡功能量表測試。

1.2.1 下肢運動功能評價Fugl-Meyer量表(FMA) 用于評定偏癱患者患側下肢運動功能水平及完成運動質量，滿分34分，得分和功能成正比關系[4]。

1.2.2 Berg平衡功能量表 主要評價患者的平衡功能，共包括14項，每項評分范圍包括0～4分，分數越高顯示平衡功能越好[5]。

1.2.3 功能性步行量表(FAC) 主要評價患者運用下肢功能進行行走的能力，共分為0～5級，分別計為0～5分，評級越高，步行能力越好[6]。

A組和B組患者每天在運動前半小時口服美多巴250 mg，C組和D組在治療前半小時服用安慰劑(維生素C)。A組和C組患者在治療前均接受運動想象療法的訓練，具體如下：(1)在治療開始前，主管治療師反復告知患者即將要完成的訓練內容，并讓患者應用自己的想象來模擬即將完成的動作(如下肢屈伸運動、單橋運動、雙橋運動、步行等動作)，然后努力發揮意念意識去完成肢體的運動，對于各種肢體訓練項目都要要求患者努力用想象去完成；(2)治療結束后，必須回想運動時所完成的動作。上述治療過程均為雙盲。

1.3 統計學處理

采用SPSS 17.0統計軟件進行分析。在進行統計分析前，對數據進行正態性分析(Kolmogorov-Smirnov檢驗)和方差齊性檢驗(Levene檢驗)，以確保實驗數據滿足參數性方差分析的條件。計量資料用均數±標準差(x±s)表示。組間比較采用方差分析。計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

4組患者Fugl-Meyer下肢功能評分、FAC、Berg平衡功能量表在干預前比較差異無統計學意義(P>0.05)，干預后均得到改善(P<0.05)。

A組在干預后Fugl-Meyer下肢功能評分、FAC、Berg平衡功能量表與其余3組進行對比，改善明顯(P<0.05)，見表1。表現在患肢肌力、靈活性、步態正確性等明顯改善。

除A組外，其余3組患者經過系統治療后下肢功能也均得到一定程度的改善。且4組患者伴隨著下肢功能改善，患者的焦慮情緒得到極大的改善，表現為樂觀、積極的生活態度，夜間睡眠也較干預前明顯好轉。

3 討論

本研究通過觀察美多巴結合運動想象療法治療腦梗死下肢運動障礙的臨床療效，發現所有患者治療后Fugl-Meyer下肢功能評分、FAC、Berg平衡功能量表得分較前明顯改善，其中A組患者治療后Fugl-Meyer下肢功能評分、FAC、Berg平衡功能量表得分較其余3組改善明顯，表現在下肢靈活性、行走速度、肌力等方面，而且患者的主動性、自信心也得到明顯提高。4組患者隨著下肢功能改善，患者的焦慮情緒得到極大的改善，表現為樂觀、積極的生活態度，夜間睡眠也較干預前明顯好轉。

表1 4組患者治療前后下肢運動功能、Berg和FAC的比較(分，x±s)

組別例數Berg平衡功能量表評分FAC量表評分Fugl-Meyer下肢功能評分治療前治療后治療前治療后治療前治療后A組2015.7±1.941.4±7.1ab2.1±0.44.7±0.7ab17.1±1.532.5±4.8abB組2015.3±2.136.2±5.7a1.9±0.74.1±0.4a16.9±2.327.4±3.9aC組2014.7±1.436.4±5.9a1.9±0.33.2±0.8a16.7±4.828.3±6.2aD組2015.1±1.731.7±4.8a1.8±0.82.9±0.9a16.9±2.525.7±4.4a

注：與治療前比較aP<0.05；與其他3組治療后比較bP<0.05；A組為美多巴+運動想象+常規康復，B組為美多巴+常規康復，C組為運動想象+常規康復，D組為常規康復組

本研究中美多巴所產生的作用可能與增加中樞神經系統突觸處的去甲腎上腺素濃度有關。在運動治療前給予小劑量的美多巴是為了避免藥物達到穩定的血藥濃度，從而降低去甲腎上腺素受體的敏感性[7-8]。美多巴是一種復合制劑，由左旋多巴和鹽酸芐絲肼合成，左旋多巴穿過血腦屏障后在大腦中迅速脫羧而轉變成多巴胺而產生作用。在中樞神經系統中，通過作用于多巴胺-去甲腎上腺素能系統，和腦部多個部位如小腦、延髓、海馬等發生接纖維聯系產生作用。去甲腎上腺素通過相應的受體對皮質的乙酰膽堿直接釋放起調節作用，進而促進運動的恢復。國外在動物實驗中已經有研究報道[9-10]。在本研究中使用美多巴可以有效促進運動中樞的敏感性，增強運動療法的作用。

在本研究中采用的運動想象療法是腦梗死后通過康復介入來促進大腦重構的一種訓練方式，是指為了提高運動功能而進行的反復運動想象，沒有任何實際運動的產生，根據運動記憶激活大腦執行該動作的特定區域，從而達到提高運動功能的目的[11-12]。由于中樞神經系統可儲存已做過的運動計劃，所以患者在想象與實際運動同樣的動作時，該流程可被強化和完善[13]，從而達到提高患肢運動能力的作用。對于腦卒中患者，病變部位會影響運動想象療法的作用，其中精確性和及時性是最易受影響的2個方面。例如，頂葉的功能有產生和保留運動模式，腦卒中損傷頂葉的患者實施運動想象療法的精確性會受到影響；初級運動皮質的功能損傷會影響運動想象的反應時間。腦卒中后患者運動控制能力下降，表現為動作力量、方向、速度以及精確性下降。已經有相關研究報道，運動想象療法可以對腦卒中后下肢功能的恢復有作用[14-16]，可以改善下肢粗大和精細運動。

在本研究中，患者在運動治療前給予小劑量美多巴，且在治療前后反復進行運動想象練習，患者取得了較好的臨床治療效果，自理能力得到進一步提高。但美多巴治療會產生一些副作用，如胃腸道反應、心血管反應、不自主異常運動、精神障礙等，在臨床中也有一些病例會出現，但對癥處理后均可以耐受。

綜上所述，美多巴結合運動想象療法能有效地改善腦卒中后患者的下肢運動功能，提高患者的生活活動能力，值得在臨床中進行推廣應用。但本研究的不足之處是在于沒有同時監測下肢運動時大腦激活區域的變化，不能了解經過干預后大腦的重構機制。下一步研究打算進行功能性磁共振來完成大腦激活區域變化的監測，了解患者運動功能改善后相對應的大腦激活區域的變化。

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(本文編輯：甘輝亮)

Effect of madopar associated with mental imagery on the recovery of the patients with lower limb dysfunction following cerebral infarction

Wang Minghong, Bao Xiao, Liu Huiyu, Luo Chunying, Tan Jiewen

(DepartmentofRehabilitationMedicine,YuebeiPeople'sHospital,Shaoguan510020,China)

Objective To study the clinical effect of madopar associated with mental imagery on the recovery of the patients with lower limb dysfunction following cerebral infarction.MethodsAccording to diagnostic standards of cerebral infarction and verified with CT and MRI, 80 patients with lower limb dysfunction and primary seizure were randomly divided into 4 groups: the madopar + mental imagery + routine rehabilitation group or Group A, the madopar + routine rehabilitation group or Group B, the mental imagery + routine rehabilitation group or Group C, and routine rehabilitation group or Group D. Both before and after treatment, Fugl-Meyer scores, FAC scores and Berg scores were evaluated respectively.ResultsBefore intervention, no statistical differences could be seen in the basic clinical data, when comparisons were made between the 4 groups(P>0.05).Statistical differences could neither be seen in the Fugl-Meyer, Berg and FAC scores in the 4 groups before intervention(P>0.05). However, improvement was shown after intervention(P>0.05). As compared with those of the other 3 groups, Fugl-Meyer, Berg and FAC scores of group A after intervention were significantly improved, and statistical significance could be noted, when comparison were made between them(P<0.05,P=0.0137). It was chiefly manifested that Fugl-Meyer, Berg and FAC scores were significantly improved.ConclusionMadopar associated with mental imagery could obviously promote the functional disorder of the lower limbs following cerebral infarction.

Madopar; Cerebral infarction; Fugl-Meyer; FAC; Berg

510020 廣東 韶關，粵北人民醫院 康復醫學科(王鳴鴻、鮑曉、劉惠宇、羅春英)；中山大學孫逸仙紀念醫院康復醫學科、高壓氧專科(譚杰文)

R743.33

A

10.3969/j.issn.1009-0754.2016.06.017

2015-11-18)