腰硬聯合麻醉在無痛分娩中的應用效果及對妊娠結局的影響

黃亞龍

·臨床醫學· ·論著·

腰硬聯合麻醉在無痛分娩中的應用效果及對妊娠結局的影響

黃亞龍

目的 觀察比較腰硬聯合在分娩鎮痛中的應用效果及對妊娠結局的影響。方法 選取自2015年1-5月于我院住院分娩的產婦200例作為研究對象，按不同治療方法將其分2組，對照組(100例)，觀察組(100例)。其中觀察組行腰硬聯合麻醉分娩鎮痛，對照組行硬膜外分娩鎮痛措施。觀察比較2組產婦不同時期的分娩疼痛程度、鎮痛起效時間、縮宮素使用率、產程、分娩方式、新生兒Apgar評分、滿意度。結果 對照組產婦不同時期的分娩疼痛評分明顯高于觀察組(P<0.05)。對照組產婦的鎮痛起效時間明顯慢于觀察組(P<0.05)；觀察組與對照組產婦的縮宮素使用率和術后出血量差異無統計學意義(P>0.05)。2組產婦各產程無明顯差異(P>0.05)。觀察組與對照組新生兒Apgar評分差異不顯著(P>0.05)。此外，觀察組產婦的自然分娩率明顯高于對照組(P>0.05)。對照組產婦的滿意評分明顯低于觀察組(P<0.05)；此外觀察組產婦的滿意度明顯高于對照組(P<0.05)。結論 腰硬聯合麻醉分娩鎮痛起效快、效果佳，可以顯著提高自然分娩率和產婦滿意度，安全有效，因此可以在臨床工作中推廣應用。

腰硬聯合麻醉；分娩鎮痛；妊娠結局

分娩疼痛是產婦分娩時經歷的劇烈疼痛，可以給產婦的心理和生理上產生巨大壓力，尤其是初產婦[1]。分娩疼痛強度取決于許多因素，例如：個人痛苦耐受、胎兒位置、胎兒體重、宮縮強度、肌層張力和早期分娩經驗等[2]。隨著破宮產水平和技術的不斷提升，部分產婦因懼怕疼痛而選擇剖宮產，是導致目前剖宮產率較高的主要原因之一。近年來，隨著無痛分娩技術的不斷提升和人們生活水平的不斷提高，越來越多的產婦選擇無痛分娩。良好的分娩鎮痛對產婦和新生兒影響較小，其給藥方便，起效迅速，鎮痛效果顯著等特點，可以使產婦在疼痛較小甚至無痛的狀態下進行分娩[3]。目前，臨床常用的分娩鎮痛方法主要有持續硬膜外麻醉和腰硬聯合麻醉，兩者的麻醉效果均得到證實[4]。為了探究腰硬聯合麻醉在分娩鎮痛中的應用效果及對妊娠結局的影響，選取我院住院分娩的產婦200例作為研究對象進行研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2015年1月至2015年5月于我院住院分娩的產婦200例作為研究對象，按不同治療方法將其分為2組。其中觀察組100例，年齡20～35歲，平均(26.5±3.2)歲，體質量52～80 kg，平均(68.7±7.5)kg，身高148～172 cm，平均(158.7±5.8)cm，孕周37～41周，平均(39.2±1.6)周，新生兒體質量2.6～4.2 kg，平均(3.3±0.4)kg；對照組組100例，年齡21～36歲，平均(26.8±3.1)歲，體質量54～81 kg，平均(68.7±7.8)kg，身高144～170 cm，平均(157.8±5.5)cm，孕周37～42周，平均(39.2±1.5)周，新生兒體質量2.6～4.1 kg，平均(3.2±0.5)kg。比較2組產婦身高、體質量以及胎兒體重、孕周等指標，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入和排除標準[5]納入標準：(1)足月妊娠；(2)初產婦；(3)單胎頭位；(4)無明顯頭盆不稱；(5)均自愿接受陰道試產；(6)所有產婦及家屬均了解該研究內容，并簽署知情同意書。排除標準：(1)有陰道分娩和腰硬聯合麻醉禁忌證者；(2)產前胎心檢測提示有胎兒宮內窘迫征者；(3)急產孕婦，或急診入院，病歷資料不全者；(4)羊水過少以及臍帶繞頸至少2周者。

1.3 方法 對照組產婦行持續硬膜外麻醉分娩鎮痛，觀察組產婦行腰硬聯合麻醉方式。2組產婦均行常規開放靜脈、吸氧，持續監測無創血壓、呼吸、脈搏血氧飽和度、胎心監護。對照組產婦在宮口開大3 cm 時，取左側臥位，于L2-3或L3-4間隙行硬膜外穿刺，向頭端置管3～4 cm，取平臥位。硬膜外注射試驗量2%利多卡因5 ml，觀察5 min后，確認導管在硬膜外腔，向硬膜外注射0.125%鹽酸羅哌卡因(成都天臺山有限公司，批號：140605)和2 mg/L枸櫞酸芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，批號：2130306)混合液5 ml，連接硬膜外自控鎮痛泵，內含0.125%鹽酸羅哌卡因和1.5 mg/L枸櫞酸芬太尼混合藥液 100 ml，維持量為4～6 ml/h，單次給藥劑量4～5 ml，鎖定時間15 min，阻滯平面控制在T10以下，鎮痛泵在宮口開全后關閉。觀察組產婦組行腰硬聯合麻醉，于L2-3間隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后，將25G細長脊麻針經硬外針空芯穿入蛛網膜下腔中，若有腦脊液流出則證明穿刺成功,緩慢注入0.125%鹽酸羅哌卡因(成都天臺山有限公司，批號：140605)2 mg和枸櫞酸芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，批號：2130306)20 μg，之后在硬膜外置管，若回抽無脊液或血液則證明置管正確，連接硬膜外自控鎮痛泵，內含0.125%鹽酸羅哌卡因和1.5 mg/L枸櫞酸芬太尼混合藥液100 ml，維持量為4～6 ml/h，單次給藥劑量4～5 ml，鎖定時間15 min，阻滯平面控制在T10以下，鎮痛泵在宮口開全關閉。

1.4 觀察指標 觀察2組產婦的不同時期的分娩疼痛程度、鎮痛起效時間、縮宮素使用率、產程、分娩方式、新生兒Apgar評分、滿意度。分娩疼痛程度參照視覺模擬評分(VAS)進行評估[6]，0分:無痛；4分以下為輕度疼痛，能忍受；4～6分為中度疼痛，疼痛尚能忍受，但影響睡眠；7～10分為重度疼痛，產婦有漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。 滿分為10分，分值越高，產婦疼痛情況越嚴重。新生兒Apgar評分[7]，新生兒出生后由醫護人員立即對其進行評估，主要依據的是對新生兒五項體征的檢查結果，包括有：皮膚顏色、心率、呼吸、肌張力及運動、反射(主要是評估新生兒對外界刺激的反應能力)。每項滿分2分，總分滿分為10分。一般得分8分以上就表示正常，4～7分為輕度窒息，0～3分表示重度窒息。滿意度評定：參照護理滿意評分表，在產婦出院前由產婦或其家屬填寫，主要內容包括10個方面，每個方面10分，由患兒自主打分。分值小于60分為不滿意；分值在60～80之間為較滿意；分值在80分以上為滿意。滿意度=(滿意+較滿意)/總人數×100%。

1.5 統計學處理 采用SPSS 18.0統計軟件進行統計分析，計數資料采用t檢驗，計量資料采用χ2檢驗，結果均以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組產婦不同時期的分娩疼痛程度比較 對照組產婦不同時期的分娩疼痛評分明顯高于觀察組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組產婦術中不同時期分娩疼痛程度比較(分，x±s)

組別例數30min60min90min120min對照組1006.85±2.133.42±1.312.32±0.822.75±1.44觀察組1003.42±0.831.31±0.531.04±0.321.51±0.63t值15.00414.93114.5417.889P值0.0000.0000.0000.000

2.2 2組產婦鎮痛起效時間、縮宮素使用率和術后出血量比較 對照組產婦的鎮痛起效時間明顯慢于觀察組(P<0.05)；2組產婦的縮宮素使用率和術后出血量差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組產婦鎮痛起效時間、縮宮素使用率和術后出血量比較(x±s)

組別例數鎮痛起效時間(min)縮宮素使用率(%)術后出血量(ml)對照組1006.64±1.2452210.35±12.35觀察組1003.14±0.9246208.64±14.38t值或χ2值22.6680.7200.902P值0.0000.3960.368

2.3 2組產婦各產程時間比較 2組產婦各產程時間差異無統計學意義(P>0.05)。見表3 。

表3 2組產婦各產程時間比較(min，x±s)

2.4 2組產婦分娩方式和新生兒Apgar評分 2組產婦的新生兒Apgar評分差異無統計學意義(P>0.05)。此外，觀察組產婦的自然分娩率明顯高于對照組(P<0.05)。見表4 。

2.5 2組產婦滿意度比較 觀察組產婦的滿意度顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5 。

表4 2組產婦分娩方式和新生兒Apgar評分比較(x±s)

組別例數Apgar評分(分)自然分娩/剖宮產(例)對照組1009.58±0.6484/16觀察組1009.64±0.6695/5t值或χ2值0.6526.437P值0.5140.011

表5 2組產婦滿意度比較(例，x±s)

組別例數滿意評分(分)滿意較滿意不滿意滿意度(%)對照組10080.32±8.8660221882觀察組10097.34±12.458017397t值或χ2值11.1389.5230.79611.97111.971P值0.0000.0020.3720.0000.000

3 討論

目前，我國產科剖宮產率較高，降低剖宮產率已成為產科研究的熱點內容之一。良好的分娩鎮痛是降低刨宮產率的一項重要舉措[8]。分娩時的劇烈疼痛除了有助于產科醫師判斷產程進展程度的優點外，對產婦和胎兒有害無益。分娩鎮痛是指使用藥物或精神療法降低產婦的分娩疼痛。分娩疼痛常由自然的子宮收縮和緊張恐懼的心理這兩種因素造成，多出現在首次分娩的產婦中。有研究報道[9]，分娩鎮痛的疼痛程度僅次于燒灼痛，位居醫學疼痛指數第二位。因此分娩疼痛使得部分的初產婦由于畏懼而放棄了自然分娩，并選擇剖宮產。 然而，醫學界一直都在探尋一種以保證母嬰健康為前提，并能夠降低分娩疼痛的方法。分娩鎮痛方式的原則應盡可能減少對產婦自身耗氧量和能量消耗，避免母嬰代謝性酸中毒的發生，提高產程進展的速度，降低產后出血率，進而減輕或避免產婦分娩時的痛苦[10]。

硬膜外神經阻滯麻醉是椎管內阻滯麻醉的一種常見方法，主要通過阻斷支配子宮的感覺神經，產生區域性麻醉效果，緩解或避免宮縮的疼痛[11]。由麻醉師于宮口開放到3 cm左右時，將麻醉藥物注入產婦背部腰椎硬脊膜外側。麻醉藥物多采用使用羅哌卡因，該新型麻醉藥僅阻斷比較敏感的感覺神經，對運動神經的影響較小，因而不影響產婦的運動，并可以使孕婦保持清醒，但是其肌松效果一般，容易導致術中損傷，延遲產婦切口愈合。[12]。椎管內阻滯麻醉鎮痛具有鎮痛效果好、起效快、并使產婦意識清醒，是目前國際公認的鎮痛效果最可靠，是目前應用比較廣泛的分娩鎮法。腰硬聯合麻醉相較于單純的硬膜外麻醉鎮痛起效時間更快、鎮痛效果更佳，且感覺阻滯更加完善，藥物使用量更少，給藥更方便；此外腰硬聯合具有更好的肌松作用，能保證產婦分娩時有良好的手術視野，使醫生可以能輕松地對深部組織進行有效的處理，同時還可避免術中對周圍組織的損傷，因此更利于產科分娩后切口的愈合[13-14]。

該研究結果顯示，兩組產婦各產程時間、產后出血、縮宮素使用率以及新生兒Apgar評分差異無統計學意義；說明腰硬聯合分娩鎮痛與持續硬膜外麻醉分娩鎮痛相比，并不會影響產婦的產程、宮縮以及分娩后的出血量，對新生兒更無影響[15-16]。對照組產婦的不同時期的分娩疼痛評分明顯高于觀察組，差異具有統計學意義；觀察組產婦的鎮痛起效時間明顯快于對照組，差異顯著具有統計學意義(P<0.05)，說明腰硬聯合分娩鎮痛較單純硬膜外分娩鎮痛起效快、效果顯著，可以有效的緩解產婦分娩時的各時段的疼痛程度[17]。觀察組產婦的自然分娩率明顯高于對照組，說明觀察組產婦通過有效的鎮痛，消除了對分娩疼痛的恐懼心理，使產婦能夠保持清醒，積極配合醫生的治療，提高了陰道分娩率[18]。研究中，筆者發現2組患者均有中轉剖宮產者，主要因為初產恐懼分娩疼痛而主動要求剖宮產，而觀察組2例因為自身生理原因對無痛分娩的麻醉鎮痛效果不佳而轉為剖宮產，從而反映出初產婦圍產期心理護理的重要性，護理人員應在術前向其宣講無痛分娩相關知識，緩解其內心壓力及對分娩恐懼。對照組產婦的滿意評分明顯低于觀察組；此外觀察組產婦的滿意度明顯高于對照組，說明通過腰硬聯合麻醉的分娩鎮痛更能夠得到產婦及其家屬的認可，促進醫患關系。但筆者也發現對照組不滿意人數明顯多于觀察組，其原因可能為：(1)有痛分娩造成產婦劇痛而延長產程，甚至誘發酸代謝中毒，增加新生長并發癥；(2)有痛分娩使得部分產婦使用大劑量安定，提高急產出生胎兒窘迫的發生率；(3)有痛分娩顯著提高剖宮產率，造成產婦遭受開腹的痛苦，因此，對照組分娩方式對母嬰安全威脅更高，造成產婦家屬不滿程度更明顯。

綜上所述，腰硬聯合麻醉分娩鎮痛起效快、效果佳，可以顯著提高自然分娩率和產婦滿意度，安全有效，因此可以在臨床工作中推廣應用。

[1] 全偉斌. 腰硬聯合阻滯分娩鎮痛的臨床應用進展[J]. 醫學綜述, 2013, 19(8): 1475-1478. DOI:10.3969/j.issn.1006-2084.2013.08.045.

[2] 徐曉義，褚國強，季永. 椎管內阻滯用于分娩鎮痛的研究進展[J]. 國際麻醉學與復蘇雜志, 2012, 33(7): 490-493. DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4378.2012.07.016.

[3] 徐曉義，褚國強，季永. 腰-硬聯合阻滯腰麻后硬膜外鎮痛時機對分娩鎮痛的影響[J]. 臨床麻醉學雜志, 2015, 31(2): 154-157.

[4] 王大偉，孫楊，馬若瑾，等. 不同劑量舒芬太尼復合羅哌卡因腰-硬聯合阻滯在產程潛伏期分娩鎮痛中的效果[J]. 中國醫藥導報, 2014, 11(26): 69-73.

[5] 李煜，賴國忠，王文莉，等. 腰硬聯合阻滯分娩鎮痛對產婦應激反應及產后恢復的臨床觀察[J]. 醫學研究雜志, 2013, 42(8): 63-66. DOI:10.3969/j.issn.1673-548X.2013.08.021.

[6] 許秋平，周民，陳珩. 羅哌卡因復合芬太尼腰-硬聯合阻滯用于第一產程潛伏期分娩鎮痛的臨床觀察[J]. 實用藥物與臨床, 2012, 15(11): 711-713. DOI:10.3969/j.issn.1673-0070.2012.11.008.

[7] 羅振吉，磨勇華，呂田杰，等. 低濃度羅哌卡因聯合舒芬太尼腰硬聯合阻滯用于分娩鎮痛的臨床效果觀察[J]. 中國臨床新醫學, 2013, 6(6): 547-550. DOI:10.3969/j.issn.1674-3806.2013.06.13.

[8] 吳祥，周躍峰，姚琴，等. 舒芬太尼聯合羅哌卡因行腰硬聯合分娩鎮痛對剖宮產率的影響[J]. 醫藥導報, 2012, 31(12): 1578-1580. DOI:10.3870/yydb.2012.12.016.

[9] 寧豐，韋鳳蓮，周霓. 拉瑪澤分娩法聯合腰硬聯合阻滯分娩鎮痛的臨床應用研究[J]. 中國婦幼保健, 2012, 27(34): 5606-5609.

[10] 王迪建. 腰-硬聯合阻滯與硬膜外阻滯用于分娩鎮痛的比較[J]. 實用預防醫學, 2011, 18(7): 1288-1289. DOI:10.3969/j.issn.1006-3110.2011.07.043.

[11] 黃松. 腰-硬聯合神經阻滯技術用于分娩鎮痛的臨床應用[J]. 世界最新醫學信息文摘(連續型電子期刊), 2015, 15(94): 58-59. DOI:10.3969/j.issn.1671-3141.2015.94.027.

[12] 王天文. 腰硬聯合阻滯麻醉在分娩鎮痛中的應用分析[J]. 臨床和實驗醫學雜志, 2011, 10(7): 519-520. DOI:10.3969/j.issn.1671-4695.2011.07.019.

[13] 李井柱，王燕，紀向虹，等. 三種椎管內潛伏期分娩鎮痛方法鎮痛效果及分娩結局的比較[J]. 中國醫藥導報, 2012, 9(27): 92-94. DOI:10.3969/j.issn.1673-7210.2012.27.038.

[14] 王文莉，吳春玲，黃卓華，等. 腰硬聯合阻滯分娩鎮痛對產婦生理與心理影響及產后恢復的臨床研究[J]. 中國現代醫生, 2013, 51(20): 47-49.

[15] 薛曉妮，池桂紅. 羅哌卡因用于腰硬聯合阻滯麻醉分娩鎮痛效果及對母嬰安全的影響[J]. 檢驗醫學與臨床, 2014, 11(15): 2089-2092. DOI:10.3969/j.issn.1672-9455.2014.15.019.

[16] 劉明旺. 腰硬聯合麻醉與硬膜外麻醉在分娩鎮痛中臨床應用效果的比較[J]. 中外醫療, 2012, 31(7): 34.

[17] 羅耀文. 舒芬太尼與芬太尼用于腰硬聯合阻滯麻醉分娩鎮痛中的對比研究[J]. 現代診斷與治療, 2014, 25(22): 5143-5144.

[18] 陶怡怡，李海冰，劉志強，等. 鞘內與硬膜外給藥用于分娩鎮痛的臨床效果觀察[J]. 中國醫師進修雜志, 2011, 34(21): 28-30. DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4904.2011.21.011.

(本文編輯：甘輝亮)

Effects of epidural analgesia in labor analgesia and its effect on pregnancy outcome

Huang Yalong

(DepartmentofAnesthesia,LiuzhouMaternalandChildHealthCareHospital，Liuzhou545001,China)

Objective To observe and compare the effects of epidural analgesia in labor analgesia and its effect on pregnancy outcome.MethodsTwo hundred parturients hospitalized for childbirth in our hospital from January 2015 to May 2015 were chosen as the research subjects, and were randomly divided into 2 groups, the control group (n = 100) and the observation group (n = 100). For labor analgesia, the observation group received epidural anesthesia, while the control group had peridual analgesia. Delivery pain at different time points, analgesic effect time, oxytocin utilization rate, labor course, delivery mode, neonatal Apgar scores and rate of satisfaction were observed and compared between the 2 groups.ResultsDelivery pain scores at different time points for the parturients of the control group were significantly higher than those of the observation group(P<0.05). The analgesic onset time of the control group was significantly slower than that of the observation group(P<0.05). There were no significant differences in application of maternal oxytocin and hemorrhage, when comparisons were made between the 2 groups (P>0.05). No differences could be seen in the delivery course for the 2 groups (P>0.05). No differences could be seen in the neonatal Apgar scores, when comparisons were made between the 2 groups (P>0.05). In addition, the rate of normal labor for the observation group was significantly higher than that of the control group (P> 0.05). The satisfaction scores of the control group were significantly lower than those of the observation group (P> 0.05). In addition, the rate of satisfaction for the observation group was significantly higher than that of the control group (P>0.05).ConclusionEpidural analgesia had the advantages of rapid response and good effect, in addition it could increase the rate of normal labor and the rate of satisfaction on the part of parturients, and was safe and effective. For this reason, it was worth further clinical extension.

Epidural analgesia; Labor analgesia; Pregnancy outcome

545001 廣西 柳州，柳州市婦幼保健院麻醉科

R714.3

A

10.3969/j.issn.1009-0754.2016.06.018

2015-11-18)