無癥狀頸動脈狹窄的治療和護理方法

王雪嬌，張 華

·臨床醫學· ·短篇論著·

無癥狀頸動脈狹窄的治療和護理方法

王雪嬌，張 華

無癥狀；頸動脈狹窄；治療策略；護理

1 無癥狀性頸動脈狹窄的概念

腦血管疾病是世界上發病率與死亡率最高的三大疾病之一，在我國各類疾病居第二位，國外NINDS(the National Institute of Neurological Disorders and Stoke)和TOAST(the Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment)分類法均認為顱外動脈硬化性疾病是導致梗死主要原因之一。目前已經證實頸動脈粥樣硬化(CAS)斑塊及血流動力學改變與腦梗死之間存在密切聯系，當頸動脈狹窄伴有視網膜或腦缺血癥狀時，稱為癥狀頸動脈狹窄(CAS)，而尚未發生臨床癥狀的頸動脈狹窄稱之為無癥狀性頸動脈狹窄[1]。在癥狀性頸動脈狹窄患者會出現視力模糊、眩暈、耳鳴等腦部缺血癥狀。而無癥狀性頸動脈狹窄患者體格檢查時發現頸動脈搏動減弱或者消失，但是在頸部或頸動脈行經之處有血管雜音。而無癥狀頸動脈狹窄具有很大的危害性，會引起多種并發癥或者心血管疾病。如表1所示。

表1 無癥狀頸動脈狹窄患者中風風險概率調查表

樣本ACAS50%～99%ACAS70%～99%缺血性腦卒中(n=92)風險比:1.3%(可信區間0.6～2.7)風險比:1.5%(可信區間0.7～3.5)動脈粥樣硬化(n=68)風險比:0.9%(可信區間0.3～2.4)風險比:1.0%(可信區間0.3～3.2)大血管疾病(n=40)風險比:1.5%(可信區間0.5～4.2)風險比:1.7%(可信區間0.5～5.6)

注：此表數據來源為Anne G.de Hartog《無癥狀性頸動脈狹窄患者的缺血性卒中風險》。ACAS：無癥狀性頸動脈狹窄

2 無癥狀性頸動脈狹窄檢查的方法

關于頸動脈狹窄的檢測方法，目前為止，總共有以下方法：多普勒超聲(CFDS)、CT血管造影(CTA)、磁共振血管造影(MRA)、數字減影血管造影(DSA)。

CFDS采用儀器使用多普勒超聲診斷儀，探頭型號12 L探頭頻率7.5～12 MHz，由專人專儀器檢測。檢查時候采取仰臥位，勁后墊勁枕，頭偏向檢查對側，常規對雙側勁總動脈(CCA)、頸內動脈(ICA)、顱外段、勁外動脈(ECA)進行縱切、橫切及連續掃查檢測。檢測血管內徑，內膜中層厚度，觀察斑塊部位、大小、回聲，采用彩色多普勒顯示血流速度、狹窄程度。

CTA能夠區分微細的密度對比差異，在診斷血管壁鈣化方面有著很大的優勢，在官腔狹窄程度的判斷上面，與血管造影診斷符合率為90%左右。

MRA對鈣化的顯像和判斷方面較CTA差，對血管狹窄程度判斷過于夸大，無法對狹窄和閉塞做出有效的區分，其符合率與CTA相似，在90%左右。

DSA目前一直是診斷血管病變的“金標準”，能夠準確的反映血管狹窄的程度和范圍，是最終選擇治療方案的參考重要依據。其對血管狹窄的測量的量化標準參考北美洲頸動脈研究協會(NASCET)標準公式。狹窄率=(1-A/B)×100%。其中，A為最狹窄處血管直徑，B為狹窄處遠端正常血管直徑。在判斷依據里，狹窄0～29%屬于輕度狹窄，中度狹窄是30%～69%，重度狹窄是70%～99%[2]。

3 無癥狀性頸動脈狹窄的治療方法

頸動脈內膜剝脫術(carotied endarterectomy, CEA)切除增厚的頸動脈內膜粥樣硬化斑塊，預防由于斑塊脫落引起腦卒中的一種方法，已被證明是防治缺血性腦血管疾病的有效方法[3]。

頸動脈支架術(carotid artery angioplasty and stenting,CAS),自應用以來，該手術創傷小，引起血管并發癥的概率較小，得以在處理頸動脈狹窄時廣泛運用[4]。

其中CEA和CAS屬于手術治療，適合用手術治療的患者身體癥狀是頸動脈狹窄大于70%，后者有嚴重的臨床癥狀，血管動脈粥樣硬化斑塊為嚴重潰瘍性斑塊，身體沒有其他重大病癥。

藥物治療則主要包括穩定動脈硬化斑塊以及抗血小板聚集藥物。臨床上常用的為他汀類降脂藥物以及腸溶阿司匹林等。藥物治療只能起到穩定動脈硬化斑塊，盡量減少血栓形成，減緩動脈硬化的進展，從而降低腦缺血事件的發生，并不能從根本上去除斑塊，或是達到恢復腦組織血流的目的。如表2所示。

表2 不同程度的無癥狀頸動脈狹窄患者治療方法

ACAS狹窄程度治療方式70%～90%推薦手術0～29%藥物治療30%～69%建議手術

注： 數據來源：Gowri Raman《無癥狀頸動脈狹窄的管理策略》。ACAS：無癥狀性頸動脈狹窄

對于藥物治療，一項最新的分析指出，無癥狀的頸動脈狹窄患者，目前的臨床試驗還沒有足夠證據對介入治療方法例如支架置入術和動脈內膜切除術做出明確推薦。侵入性方法比如支架置入術和動脈內膜切除術有一定作用，但尚不明確這些干預措施在當今是否優于藥物治療，藥物對于無癥狀頸動脈狹窄的治療可能為最優選擇[5]。同時建議多種方法干預治療，如表3研究所示。

表3 干預治療對降低卒中相對風險關系一覽表

項目降風險概率(%)阿司匹林16降脂25ACEI32控制血壓28戒煙33聯合治療80

注：數據來源：柯開富《無癥狀頸動脈狹窄的自然史、評價和治療策略》。ACEI：血管緊張素轉化酶抑制劑

4 無癥狀頸動脈狹窄治療的護理方法

4.1 手術治療護理 (1)術前護理：術前評估患者病情，制定合理的護理計劃，消除患者憂慮及緊張心理，防止不必要的傷害發生。術前將各項身體指標常規檢查再核實對比，保證符合達到進行手術的身體指標，重點保證患者的血壓達到正常標準。(2)術中護理：患者取平臥位，保持靜脈通暢，給予心電監護，嚴密觀察各項指標、神志及生命體征，同時備好急救藥品，防止在手術的時候出現意外情況或者手術并發癥。(3)術后護理：患者在平臥狀態下保持穿刺側下肢伸直，術后6 h拔掉動脈鞘，在穿刺點進行加壓包扎，穿刺側下肢制動24 h。患者轉回病房后，進行心電監護，注意監測心率和血壓、皮膚、黏膜以及尿液的變化。(4)出院指導：指導患者養成健康的生活和飲食習慣，同時繼續服用阿司匹林6～10個月，適當的鍛煉身體，保持良好的情緒，在規定時間里進行身體復查。

4.2 藥物護理方法 (1)用藥前：應重點考慮患者的年齡，特別是針對老年患者，把握用藥的針對性和劑量。針對身體有其他病癥的患者如冠心病、腎功能不全者應該縝密考慮藥物對其刺激及不同反映。(2)用藥時：遵照醫囑使用，準確的記錄每天用藥的品種和用藥量，觀察患者用藥后的身體反應。詳細記錄患者的心率、血壓、脈搏、呼吸、心電圖等。定期復查患者的血常規和尿常規。(3)用藥后：安撫患者的心理，告訴患者要遵醫囑服藥，如有不適應及時告知醫護人員。

5 結論

關于無癥狀頸動脈狹窄患者的治療護理方法，首先運用CFDS、CTA、MRA、DSA等檢測手段確定患者是否為無癥狀性頸動脈狹窄癥狀。其次，結合患者頸動脈狹窄的病史、具體發病位置、身體狀況及年齡等，選擇適合的手術或者藥物治療方法。最后，關于針對無癥狀頸動脈狹窄的護理方法分析，對于手術治療患者要做到術前、術中、術后的全程跟蹤護理，力求術前精心準備、術中悉心監測、術后要及時追蹤反饋，最終通過有效的護理方法降低手術風險，確保手術的成功，促進患者術后身體的康復。對于通過藥物治療的患者，要控制患者血壓，監測患者的呼吸頻率及腦部供血狀況，防止患者出現并發癥。總之，行之有效的護理手段，對于促進無癥狀頸動脈狹窄患者身體康復，提高手術成功率和藥效都有事半功倍的效果。

[1] 甄雅南.頸動脈狹窄的治療[J]. 中日友好醫院學報，2009，23(1)：46-49.DOI:10.3969/j.issn.1001-0025.2009.01.017.

[2] 李廣生.頸動脈狹窄診治進展[J]. 贛南醫學院學報，2009,29(2):311-313.DOI:10.3969/j.issn.1001-5779.2009.02.091.

[3] 趙圣杰，趙永波.無癥狀性頸動脈狹窄慎用頸動脈內膜剝離術[J]. 國際神經病學神經外科學雜志，2009,36(2):178-180.

[4] 苑超，廖傳軍.頸動脈狹窄·內膜切除(CEA)·腔內成形(CAS)[J]. 中華普通外科學文獻(電子版)，2008,2(5):397-399.DOI:10.3969/j.issn.1674-0793.2008.05.019.

[5] 閻平建，劉建祥，牛凌川，等.頸動脈狹窄與腦梗死的關系探討[J]. 卒中與神經疾病，2006,13(1):23-24,18.DOI:10.3969/j.issn.1007-0478.2006.01.006.

(本文編輯：林永麗)

570102 海口，海南醫學院附屬醫院(王雪嬌)；海南醫學院(張華)

張華，電子信箱：zhanghuashelley@hotmail.com

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10.3969/j.issn.1009-0754.2016.06.028

2015-01-27)