肺泡微結石癥高分辨CT的影像學特點(附一例報道)

楊 煒，唐繼紅，賴一鳴，王雄彪，羅旭明

·病例報告·

肺泡微結石癥高分辨CT的影像學特點(附一例報道)

楊 煒，唐繼紅，賴一鳴，王雄彪，羅旭明

肺部病變；肺泡微石癥；體層攝影術

肺泡微結石癥(pulmonary alveolar microlithiasis，PAM)，亦稱肺泡微石癥，是一種非常少見的彌漫性肺疾病，以肺泡內廣泛的磷酸鈣鹽沉積為特征，通常進展緩慢。1918年，挪威人Harbitiz第一個報道了PAM病例，因此PAM也稱為Harbitiz綜合征，1933年由匈牙利的Ludwig Puhr命名為“肺泡微結石癥”[1-2]。PAM患者年齡分布廣泛，超過一半診斷時沒有自覺癥狀，有癥狀者可出現咳嗽、勞力性呼吸困難、陣發性咯血，病情通常進展非常緩慢。多數患者早期無臨床癥狀，晚期可因肺廣泛纖維化至呼吸衰竭而死。

1 臨床資料

圖1 肺泡微結石癥患者胸部CT圖

患者，女性，26歲，因體檢X線胸片發現肺部病變入住我科。無胸悶氣急，無夜間陣發性呼吸困難，無咳粉紅色泡沫樣痰，無關節及肌肉痛，無尿少、雙下肢浮腫，無夜間盜汗、咯血，否認結核、藥物、食物過敏史，否認家族性疾病史，否認父母近親結婚，否認射線、粉塵接觸史，患者有2年銷售皮鞋史。查體：神清，氣平，血壓100/70 mmHg，口唇無紺，頸靜脈未見充盈，兩肺呼吸音稍粗，雙肺未聞及明顯干濕啰音，指末氧98%。輔檢：心臟彩超：二尖瓣、三尖瓣輕度反流；血、尿常規正常，肝腎功能正常；Ca2+：1.23 mmol/L，抗溶血性鏈球菌：213 IU/ml，類風濕因子<20.0 IU/ml，抗環瓜氨酸肽CCP<25 RU/ml，自身抗體：抗核抗體、抗核抗體譜、抗U1-nRNP、抗Sm抗體、抗SS-A抗體、抗SS-B抗體、抗Scl-70、抗Jo-1抗體、ds-DNA、AMA-M2、PM-Scl、PCNA、抗著絲點抗體、抗核小體抗體、抗組蛋白抗體、抗核糖體P蛋白、CANCA、PR3-ANCA、PANCA、MPO-ANCA、抗GBM抗體、抗平滑肌抗體、抗線粒體抗體均陰性，血沉14 mm/h，血清免疫球蛋白G 15 100 mg/L，血清免疫球蛋白A 2 630 mg/L，血清免疫球蛋白M 1 510 mg/L，總IgE：546 IU/ml，總補體活性測定52 U/ml，補體C3：746 mg/L，補體C4：122 mg/L；外周血CD3：71%，CD4：39%，CD8：30%，CD4/CD8：1.3，CD16+CD56：20%，CD19：13%；肺泡灌洗液(BAL)發現微石, 鏡下見鈣化小體不規則，局部可見同心圓結構，CD3：38%，CD4：20%，CD8：18%，CD4/CD8：1.11，CD16+CD56：8%，CD19：6%；IL-2：285 U/ml，IL-8：185 ng/L，IL-6：3.72 ng/L，IL-10：7.27 ng/L；HA：14.7 μg/L，PIIINP：2.3 μg/L，LN：22.4 μg/L，CIV：20.7 μg/L；肺功能提示通氣功能正常，彌散功能正常；電子支氣管鏡未見明顯異常；胸部高分辨CT平掃：可見雙肺對稱的微小結節，彌漫性分布，尤其是心緣旁及肺后部、葉間胸膜、支氣管血管束周圍，鈣化且融合成片，CT值高達213～215 HU，肺野由上而下密度逐漸增濃，中下肺野呈毛玻璃狀，肺透光度減低，小葉間隔增厚并鈣化(圖1A-D)；側胸壁與肺外緣之間可見狹長透亮帶(即黑胸膜線),暨胸膜下排列成行的直徑約5～10 mm薄壁小氣囊(圖1C)。縱隔窗顯示，胸膜下可見背側胸膜下融合呈片狀鈣化影“火焰征”(圖1E)及聚集呈線樣高密度鈣化影(“白描征”)(圖1F)。患者拒絕行肺泡灌洗，自動出院。

2 討論

PAM是SLC34A2基因變異導致的常染色體隱性遺傳病，有明顯的家族遺傳傾向[3-4]。SLC34A2基因編碼磷酸鈉協同轉運蛋白NaPi-Ⅱb, 肺泡Ⅱ型上皮細胞產生的表面活性物質主要成分二棕櫚酰卵磷脂可被肺泡Ⅱ型上皮細胞和巨噬細胞降解，產生的磷被SLC34蛋白清除。當SLC34A2基因發生變異時，肺泡Ⅱ型細胞失去表達蛋白NaPi-Ⅱb的功能，磷轉運功能丟失，引起肺泡腔內和肺間質鈣、磷沉積，形成微石。SLC34A2基因全長21 033 bp，包括12個外顯子，該基因的變異有2種模式，缺失或點突變，不同患者(家系)SLC34A2的基因遺傳變異位點不同，即可能RNA水平的變化，更可能是轉錄后的問題[5]。

PAM影像學基本表現為細小高密度沙粒狀陰影，因為病變侵犯累及病理部位不同可表現不一，常于體檢X線胸片檢查發現本病。病灶數量隨病情發展而變化。早期僅見雙肺散在微小結節，容易漏診，進展期雙肺結節增多，以中下肺野多見，心緣及膈面界限不清，可呈現出典型“魚籽”征或“暴風沙”征；晚期雙肺透光度顯著下降.呈“白肺”。隨著多排高分辨螺旋 CT 的廣泛應用，其利用無組織結構重疊、組織分辨率高、無間隔及強大的后處理功能等優勢[6]，能很好地顯示普通X線片所容易漏診的微小結節，因此胸部高分辨CT為PAM提供了更為清晰的特征性的肺部影像：(1)雙肺對稱的微小結節，彌漫性分布，可呈特征性的鈣化影，可融合成片，肺野由上而下密度逐漸增濃，中下肺野呈毛玻璃狀；(2)肺間質纖維化表現為小葉間隔增厚并鈣化；(3)側胸壁與肺外緣之間可見狹長透亮帶(即黑胸膜線)，其實質是小葉中央型肺氣腫引起的胸膜下排列成行的薄壁小氣囊；(4)縱隔窗顯示胸膜下可見特殊的聚集呈線樣高密度鈣化影“白描征”；(5)背側胸膜下融合呈片狀鈣化影“火焰征”。這些現象的發生率依次為：患者出現磨玻璃影、小結節達100%，其次是小胸膜下結節(92.3%)，胸膜下囊腫(84.6%)，胸膜下鈣化線(69.2%)，暴風沙征(69.2%)，火焰征(53.8%)，沿小葉間隔鈣化(46.2%)和密度增高[7]。因此，高分辨CT的特征性表現可以成為診斷的主要依據。典型的臨床特點和影像學表現可以作出PAM診斷；肺組織活檢組織病理學檢查可以進一步確診。本例患者高分辨CT影像具有PAM的多種表現特征。

PAM臨床發病緩慢，一般認為多數患者可能自幼年起已經開始發病，曾有報道在未成熟的胎兒也發現此病,臨床癥狀輕微，但PAM影像學表現典型，影像與臨床的分離現象高度提示診斷PAM，磷酸鈣鹽的層狀沉積為本病的典型特點，對本病最具診斷價值，可經痰、支氣管肺泡灌洗液或組織病理活檢發現肺泡內微石存在。本病應與粟粒性肺結核、塵肺、肺含鐵血黃素沉著癥、熱帶嗜酸粒細胞增多癥、結節病等相鑒別： (1)粟粒性肺結核：臨床癥狀明顯，有低熱、盜汗、消瘦、乏力等，抗結核治療有效；急性者其病灶分布、大小、密度均勻，即“三均勻”；亞急性者其病灶以中上肺野分布為主。(2)特發性肺含鐵血黃紊沉著癥：兒童發病.早期表現為雙肺廣泛的小斑點狀陰影。以肺門及雙側中下肺野為著，無胸膜下聚積。陰影可吸收.結合缺鐵性貧血及胃液內可檢測出含鐵血黃素細胞可明確診斷。(3)矽肺：有硅塵接觸史，肺內結節大小不等，可見纖維網狀結構.晚期可見出現融合性矽結節。(4)結節病：結節大小不等，密度較低，無鈣化。(5)熱帶嗜酸粒細胞增多癥：一種表現為肺部變應性炎癥反應的綜合征，又稱肺部嗜酸性粒細胞增多癥。臨床特征為長期陣發性咳嗽、哮喘，往往在夜間加重，末梢血液酸性粒細胞數明顯增多。胸部 X 線檢查可見兩肺散在點狀陰影；絲蟲皮試及血清補體結合試驗常為陽性。

影像學檢查對PAM的診斷至關重要，X線平片對本病有重要的提示作用，而高分辨CT能進一步顯示特征性的改變及疾病發展的嚴重程度.對本病的診斷起決定性作用。提高醫生對本病的認識，有助于本病的早期發現及診斷。

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[6] 溫阿明，楊學東，張志良. 多排螺旋CT在治療不典型消化道穿孔中的應用[J]. 海軍醫學雜志, 2013, 34(2): 101-104. DOI:10.3969/j.issn.1009-0754.2013.02.011.

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(本文編輯：甘輝亮)

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羅旭明，電子信箱：luo.xuming@hotmail.com

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10.3969/j.issn.1009-0754.2016.06.034

2016-08-18)