兒童卵睪型性發育異常10例臨床治療經驗總結

郭立華，張 謙，范應中，王家祥

·臨床診療提示·

兒童卵睪型性發育異常10例臨床治療經驗總結

郭立華，張 謙*，范應中，王家祥

目的總結兒童卵睪型性發育異常的診斷、性別選擇及臨床治療。方法回顧性分析2004—2014年在鄭州大學第一附屬醫院手術治療的10例卵睪型性發育異常患兒的臨床資料。社會性別：男4例，女6例，首次就診年齡11個月～14歲，10例患兒均接受合理的性別選擇、外科手術及內分泌藥物治療，隨訪其近期和遠期治療效果。結果10例患者中1例男性矯治為女性，余9例性別未轉變。按女性撫養者，行睪丸或卵睪組織切除和陰蒂會陰成形術，青春期后行陰道成形術。按男性撫養者，行睪丸固定，卵巢或卵睪及子宮附件切除，同期行尿道下裂成形修復。10例隨訪2～12年，家屬及大年齡患兒均對性別選取滿意，4例患兒進入青春期，其中2例女性第二性征發育中等或良好，2例男性陰莖及睪丸發育略差或中等，均有晨勃現象，性功能及生育能力需繼續觀察。結論兒童卵睪型性發育異常需早期正確診斷，根據患兒的外生殖器、優勢性腺、社會性別、結合患兒及家屬意愿早期合理地選擇性別并采取正確手術矯正，必要時輔以激素替代治療及心理治療，效果滿意。

卵睪性性發育疾病；兒童；診斷；治療

卵睪型性發育異常是同一個體內其性腺同時具有卵巢和睪丸組織，外生殖器的特征介于男女兩性之間的一種少見性發育疾病。外生殖器表型模棱兩可，患兒生理性別與社會性別矛盾，給患兒及家庭帶來心理、生理和生活上巨大的壓力和創傷，早期合理的性別選擇及手術矯治至關重要。同時因該病臨床少見，認識不足，可能存在延誤診斷與治療。本研究收集本院10年來收治的10例卵睪型性發育異常患兒的臨床資料，并觀察近期和遠期療效，分析與總結該病的診斷、性別選擇及臨床治療，以期加深對該病的認識。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2004—2014年在鄭州大學第一附屬醫院手術治療的10例卵睪型性發育異常患兒，其中社會性別為男4例，女6例；年齡11個月～14歲，平均年齡6歲，均無父母近親結婚史及家族史，2例妊娠期應用黃體酮保胎藥，均未應用甾體激素類藥物。除1例患兒身高發育遲緩外，其他患兒智力發育、身高體質量生長發育及血壓等均正常。

1.2 就診原因 男性多以重度尿道下裂、隱睪及不完全性陰唇陰囊融合就診，本組1例12歲男性以乳腺發育，查腹部彩超發現子宮就診。女性多以陰蒂肥大，陰唇及腹股溝內觸及腫物及外生殖器結構模糊就診，本組1例女性以喉結生長，體毛增多及陰蒂肥大就診。

1.3 實驗室檢查 患兒術前均行詳細問診及體格檢查，檢測電解質、性激素、促腎上腺皮質激素(ACTH)及17α-羥孕酮及尿游離皮質醇水平，1例14歲女性睪酮(T)顯著高于參考范圍上限，1例12歲男性雌二醇(E2)顯著高于參考范圍上限，其余患兒各項激素水平檢測均在參考范圍內。均查會陰部、盆腔泌尿生殖系及腎上腺彩超，必要時查CT或MRI及泌尿生殖道造影，患兒均行染色體核型及Y染色體性別決定區(SRY)檢測。染色體組型為45X/46XY 5例，46XX 3例，46XY 2例；SRY(-)3例，SRY(+)7例。4例患兒合并腹股溝斜疝。

患兒均行性腺探查，盆腔及腹腔性腺探查均采用腹腔鏡，腹股溝及會陰部性腺探查均采取微創小切口手術，性腺多點活檢組織均送術中快速冷凍病理檢查，徹底切除與選取性別相抵觸的性腺組織，均由常規病理診斷確認。患兒均由活檢及常規病理證實為卵睪型性發育異常，其中左卵巢右卵睪3例，左卵睪右睪丸2例，左卵巢右睪丸2例，左睪丸右卵巢1例，左側性腺缺如右側卵睪1例，雙側卵睪1例，卵巢位于盆腔內正常位置，3例卵巢位于腹腔內臨近內環口處，卵睪及睪丸可位于腹內、腹股溝管、陰囊及陰唇任意部位。10例患兒均有發育不良的子宮，于盆腔內或腹股溝區有發育不良的輸卵管結構。

1.4 治療 根據患兒的外生殖器特征、性腺病理結果、優勢性腺的性別、社會性別再結合患兒意愿做出合理的性別確定。10例中1例男性因陰莖發育差合并會陰型尿道下裂且性腺一側為卵巢一側為卵睪轉換為女性，余9例按照原社會性別。按女性撫養者，行腹腔鏡下或腹股溝區及會陰部小切口睪丸或卵睪組織切除，卵睪組織中可分辨清楚的卵巢組織及輸卵管結構予以保留，不能分辨、無明顯邊界的混合型卵睪完整切除，避免術后患兒體內殘留睪丸成分，導致睪酮增高及男性第二性征，同期行保留血管神經束的陰蒂短縮整形束及會陰成形術，青春期后擇期行陰道成形術或陰道狹窄擴張術。按男性撫養者，行睪丸固定，腹腔鏡下卵巢或卵睪及子宮附件和陰道殘端切除，位于腹股溝區及陰囊性腺采取微創小切口手術，同期或二期行尿道下裂成形修復。1例男性患兒因雙側乳腺發育，同期行雙側乳腺腺體切除術。

1.5 觀察指標 觀察患兒近期和遠期療效。

2 結果

10例患兒術后均恢復良好，1例男性患兒尿道成形術后出現尿道瘺，二次手術修補成功，余無并發癥發生，近期效果滿意。隨訪2～12年，家屬及大年齡患兒均對性別選取滿意，患兒社會融入度良好，社會心理健康程度中等，無顯著自卑感及精神心理疾病。按照女性撫養者，會陰部外觀較滿意，按照男性撫養者，青春期前陰莖外觀短小顯著。4例患兒進入青春期，2例矯治為女性患者輔以內分泌藥物治療，月經規律，第二性征發育中等或良好，2例男性患兒，1例陰莖輕度短小，1例陰莖外觀正常，均有正常的晨勃現象。所有患兒的性功能及生育能力需進一步遠期隨訪。

3 討論

性別的確定及分化，由染色體性別確定性腺性別，性腺合成激素，誘導內外生殖器發育，構成男性或女性的性別表型的連續過程，當性別決定和性分化過程異常及紊亂導致遺傳性別、性腺性別和表型性別的異常及不均一性，即出現性發育疾病(disorders of sex development，DSD)[1]。卵睪型性發育異常是在同一個體中同時存有睪丸或卵巢性腺組織，病理學檢查有兩種性腺上皮，例如只有卵巢基質沒有卵母細胞是不能確診的。卵睪型性發育異常有3種形式：(1)雙側型，雙側均為卵睪；(2)單側型，一側為卵睪，另一側為睪丸或卵巢；(3)片側型，一側為睪丸，一側為卵巢。文獻報道卵睪型性發育異常卵巢多位于左側，睪丸或卵睪多位于右側，子宮及生殖系統發育偏差[2]。本組中左側卵巢5例，右側卵巢1例，右側睪丸4例，左側睪丸1例，右側卵睪5例，與既往報道相符[2]。卵巢多位于盆腔正常位置，睪丸或卵睪可位于睪丸下降途徑中任何部位，常并發腹股溝斜疝[3]。卵睪型性發育異常者的染色體核型形式多樣，可以為46XX、46XY,嵌合體型有45X/46XY、46XX/46XY。目前認為SRY基因只是決定性腺眾多因素中的一個重要調節基因，故不能因SRY陰性就認為睪丸或睪丸成分不存在，最終確診需通過手術檢查及病理組織學診斷[4]。本組SRY(-)3例中1例存在盆腔內睪丸，2例存在腹股溝區及盆腔內卵睪。

卵睪型性發育異常外生殖器表現性別含糊不清，如性別確定不合適或延誤診療，將給患兒帶來性心理發育紊亂和創傷以及終身缺憾。早期的正確診斷及合理的性別選擇對卵睪型性發育異常患兒的愈后及身心健康至關重要。通常認為為避免發生心理異常需在2歲前確定性別[5]。有學者認為手術干預改變患兒撫養性別的年齡越小越好[6]。對于外生殖器表型模糊，重度尿道下裂合并隱睪以及女性陰蒂肥大，尿生殖道畸形的患兒均應做詳細全面的體格檢查、影像檢查、內分泌化驗及染色體核型檢測排查有無兩性畸形疾病，性腺探查及病理組織學檢查是進一步鑒別診斷為何種類型的性別畸形的重要方法[7]。卵睪型性發育異常患兒的性別選擇應不受染色體核型的限制，應根據外生殖器形態上手術矯正更容易達到男性或女性，并且能否實現與性別相一致的生理功能，參考術中優勢性腺病理結果，結合患兒及家屬意愿來最終決定。薛文勇等[8]報道5例卵睪型性發育異常矯治為女性者第二性征發育完好，性功能滿意。近年來對卵睪型性發育異常，尤其是46XX核型者，多認可矯治為女性，并發陰道狹窄或無陰道者等待至青春期后擇期行陰道成形術，遠期隨訪效果滿意[9-10]，部分女性患者可生育。對于既有發育較好陰莖又存在陰道者，性別選擇應根據探查結果確定：若患兒含有輸卵管和子宮，卵巢位于一側、睪丸或者卵睪位于對側，最好選擇女性；如果探查一側正常睪丸可下降至陰囊內，可選擇男性[11-12]。無論選擇成為男性或女性，日后均可能出現滿意度不高及性別矛盾，故當與患兒家屬討論性別選擇及手術治療時，應告知患兒今后可能發生性別矛盾、滿意度差和再次變性手術的可能性[13]。

性腺活檢時必須多部位取材，對于不確定的性腺特別是可疑為卵睪者，至少分別于性腺內外兩側取活檢組織，必要時可于性腺上下極及其他部位取材，確保快速冷凍病理結果與術后常規病理結果盡可能一致，避免錯誤切除患兒性腺，同時保證徹底切除與選擇性別相對立的全部性腺成分，防止日后第二性征紊亂。同期切除與性別認定相矛盾的生殖管道。性別確認為男性，應切除全部卵巢組織(包含卵睪中的卵巢組織，對于兩種性腺成分邊界不清楚的混合型卵睪均應整個切除)、子宮及輸卵管，同時行睪丸下降固定術，同期或二期行尿道下裂修復術，陰莖陰囊轉位矯正術，必要時可行陰莖延長術及陰囊假體植入術。性別認定為女性，則行全部睪丸組織切除〔包含卵睪中的睪丸組織，對于兩種性腺成分邊界不清楚的混合型卵睪均應整個切除，可以通過重復人絨毛膜促性腺激素(HCG)刺激試驗來判斷睪丸組織在體內是否有殘留〕，保留正常的卵巢組織，同期完成陰蒂整形術及大小陰唇成形術，陰道再造術多于青春期后進行。卵睪型性發育異常的外生殖器整形目標是以期形成有功能的性發育，卵巢功能發育正常者且子宮發育良好或者輕度畸形者,有正常月經,甚至能受孕和分娩[14]，但是形成穩定的性別認定，保持正常的性心理和社會心理仍是最重要的[15-16]。對于分化不良的性腺應切除，對于腹腔內睪丸或卵睪無法下降至陰囊或腹股溝段應切除，含有Y 染色體的患者中,性腺惡變的風險隨年齡變大而增加,同樣的風險對于行睪丸下降固定術后的患者也會面臨。所以此類患者應終身觀察[17-18]。

對于雙側性腺切除及性腺功能減退的患者必須輔以個體化的激素替代治療，青春期補充相應的雌激素、孕激素及睪酮等，以促進第二性征的發育，同時輔以心理治療。

作者貢獻：張謙進行文章的構思與設計，結果的分析與解釋，論文的修訂，對文章整體負責，監督管理；范應中進行研究的實施與可行性分析；郭立華進行數據收集、整理，撰寫論文；王家祥負責文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。

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2017-01-09；

2017-06-14)

(本文編輯：陳素芳)

SummaryofClinicalTreatmentof10CasesofOvotesticularDisordersofSexDevelopmentinChildren

GUOLi-hua,ZHANGQian*,FANYing-zhong，WANGJia-xiang

DepartmentofPediatricSurgery,theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450000,China

ObjectiveTo summarize the diagnosis,proper gender assignment and clinical treatment for the ovotesticular disorders of sex development(DSD) in children.MethodsThe clinical data of 10 cases with ovotesticular DSD

operative treatment in the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University from 2004 to 2014 were retrospectively analyzed.Social gender：four were males and six were females;first visit age：from 11 months to 14 years old;treatment：all received proper gender assignment,and surgical treatment and following endocrine pharmacotherapy and recent and long-term follow-up.ResultsOut of 10 cases,1 case was converted to female by surgery,the gender of other 9 cases was not changed.Those who were raised as females received resection of testicular tissues and ovariotestis,and the plasty of clitoris and perineum,vaginoplasty for them would be done after puberty.And those who were brought up as males received orchiopexy,resection of ovary or ovariotestis,and uterine appendages,and repair of hypospadias.All of them were followed up for 2 to 12 years.The family members of the children and older children were all satisfied with the gender selection.Of the four cases entering adolescence,two females had moderate degree of secondary sex characteristics,two males had a slightly poorer and medium growth of penis but all had early morning erections,but their sexual function and fertility should be observed further.ConclusionThe early and correctly diagnosis for ovotesticular DSD in children is very important.The gender should be reasonably selected based on external genitalia,dominant glands,social gender combined with the willing of the child and his or her family members and corrected by proper surgery in time.And when necessary,hormone replacement therapy and psychotherapy can be given to the patients in order to achieve satisfactory treatment effect.

Ovotesticular disorders of sex development；Child；Diagnosis；Therapy

450000河南省鄭州市，鄭州大學第一附屬醫院小兒外科

*通信作者：張謙，教授，主任醫師；E-mail：sy110@sina.com

R 725.88

B

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.06.y30

郭立華，張謙，范應中，等.兒童卵睪型性發育異常10例臨床治療經驗總結[J].中國全科醫學，2017，20(32)：4066-4069.[www.chinagp.net]

GUO L H,ZHANG Q,FAN Y Z,et al.Summary of clinical treatment of 10 cases of ovotesticular disorders of sex development in children[J].Chinese General Practice，2017，20(32)：4066-4069.

*Correspondingauthor：ZHANGQian,Professor,Chiefphysician；E-mail：sy110@sina.com