臨床中藥師的定位與崗位服務能力培養的思考與建議Δ

李德森，王英豪，吳水生（福建中醫藥大學藥學院，福州350122）

我國在70年代末首次提出在國內醫院開展臨床藥學工作，明確了以患者為中心、以合理用藥為核心的藥學發展方向[1]。隨著臨床藥學工作的發展，中藥臨床藥學也越來越受到人們的關注。《國家藥品不良反應監測年度報告（2016年）》[2]顯示，中藥不良反應占16.9%，由此可見中藥臨床藥學工作的重要性。臨床中藥師是中藥臨床藥學主要的實踐者，其職責包括進行中藥的不良反應監測，開展治療藥物監測、提供個體化給藥方案，監測中藥制劑生物利用度、藥物配伍與相互作用，開展中西藥聯合合理應用、藥物經濟學研究和藥物咨詢服務，進行處方調查分析，促進中藥臨床合理使用[3]；其工作核心是合理有效安全用藥，以促進中醫療效[3]。臨床中藥師的培養具有長期性，是院校教育、崗位培訓、繼續教育各方面動態的過程。本文將針對其培養現狀，結合不同類型醫院定位與崗位服務能力提出一些建議，為促進臨床中藥師工作的開展提供切入點。

1 目前臨床中藥師培養存在的問題

1.1 高等院校培養現狀

目前，我國24所中醫藥院校及幾所涉及中藥學專業的相關院校中，本科教育除廣州醫科大學、河北醫科大學、山西醫科大學開設臨床中藥學專業外，其余大多是4年制中藥學本科教育，教學計劃側重于中藥科研、開發與生產，不重視藥學服務、藥物應用和藥學實踐，中醫臨床教育、中藥治療學、合理安全用藥等課程相對欠缺，忽略了中藥在臨床應用時與人體相互作用的教學[4]。但也有部分高等院校強調臨床應用，已提出培養中藥臨床合理用藥人才的方式，并已實踐。例如，北京中醫藥大學開設“4年+2年卓越中藥師本碩連讀”教育模式和“4年+4年時珍國藥班本科教育與直接攻讀博士”教育模式，將中西醫理論與中藥學專業技能結合培養；上海中醫藥大學、山東中醫藥大學、湖南中醫藥大學、云南中醫藥大學等開設臨床中藥學方向碩士研究生專業，重視醫藥結合，培養復合型高級中藥學人才。因此，目前就全國范圍看，臨床中藥學已形成本科-碩士-博士培養體系，說明我國醫藥類高等院校越來越重視臨床中藥學人才培養。但總的來說，臨床中藥學專業本科及研究生教育在全國高等院校培養的普及度還比較低，學生的專業熱愛程度、專業技術水平、就業情況尚缺乏有力數據，有待進一步調查。

1.2 醫院崗位培訓現狀

目前，臨床中藥師大多是以化學模式的中藥學教育培養出來的，剛畢業即踏上工作崗位，缺乏必要的中醫能力及臨床輪轉培訓經驗，難以勝任中藥臨床藥學工作。華學珍等[5]報道，由于一直以來，臨床醫師主導醫療過程，臨床中藥師在參與臨床合理用藥、對醫師和護師進行中藥指導時往往只有建議權，而沒有決定權和否決權，因此提出我國尚無一名“正式”的臨床中藥師。醫院開展的各項學術活動中，幾乎沒有涉及臨床中藥師，臨床藥物治療過程也未有臨床中藥師參與。醫院普遍存在著“重醫不重藥”的現象[6]，隨著醫改的進行，醫院實行藥品“零差價”政策，醫藥逐漸分離，藥房及藥劑科將可能不再是醫院的創收科室，這將給中藥臨床藥學發展、臨床中藥師崗位培訓帶來更大的困難。

1.3 繼續教育現狀

臨床中藥師的繼續教育難點主要是尚未建立相關的繼續教育標準，一方面繼續教育的內容往往失之于范，隨機性大，缺乏針對性[7]；另一方面，其形式一般是舉辦培訓班或學術會議[8]，不夠多樣化，而在線遠程教育普及面又不夠廣，有部分臨床中藥師由于工作繁忙無法離崗學習，甚至為了獲得學分而流于形式。隨著人們對養生保健和綠色醫療的關注，中醫也逐漸受青睞，而中藥臨床應用又是中醫醫療過程中的重要組成部分；又由于目前中藥臨床應用在中藥飲片質量、炮制加工，中藥毒副作用，中成藥及中西藥配伍合理應用等方面問題嚴峻[9-11]，且日趨突出，因此對臨床中藥師培養提出了更高要求。

2 臨床中藥師在不同類別醫療衛生機構的角色定位

臨床中藥師的服務對象主要有臨床醫師、護師以及患者。我國醫療衛生機構根據其性質主要可分為三類：中醫醫院（包括中醫綜合醫院、中西醫結合醫院、中醫專科醫院、民族醫院）、西醫醫院（包括綜合醫院、西醫專科醫院、婦幼保健院等）、鄉鎮社區醫院和診所。根據臨床中藥師主要職責，其在各級醫療衛生機構均有共同的職責：①開展中西藥聯合合理應用咨詢服務；②中藥的不良反應監測，開展治療藥物監測、提供個體化給藥方案；③進行處方調查分析及患者用藥情況回訪監測。由于不同類別醫療衛生機構中中藥臨床藥學服務側重不同，這就要求臨床中藥師有不同的工作定位，以及不同的崗位服務能力。

2.1 在西醫醫院的定位

綜合醫院、西醫專科醫院以及婦幼保健院等大多以西醫為主，張碧華等[7]調查顯示，綜合醫院臨床上80%～90%的中成藥處方是西醫醫師開具，中醫科的中成藥處方量卻很少。由于西醫醫師大多中醫理論知識不足、缺少中醫思維、且多是辨病用藥，因此在西醫醫院中臨床中藥師的職責定位應側重于：參與查房，指導西醫醫師辨證使用中成藥，特別是中藥注射劑，防止如日本患者服用小柴胡湯引起間質性肺炎、肝炎[12]等情況的發生。

2.2 在中醫醫院的定位

中醫醫院以中醫為主，大多數中醫醫師有多年臨床經驗，熟悉中醫理論、能辨證論治，了解中藥藥性、能夠合理配伍，較多使用中藥湯方而少使用中成藥或中西醫聯合用藥。目前，中醫醫師對臨床中藥師參與診療的觀念滯后，有時甚至持懷疑態度[13]，這種情況下，臨床中藥師指導中醫醫師辨證開方的阻力較大。因此，在中醫醫院中臨床中藥師的職責定位則側重于：①監測中藥進藥渠道，鑒別中藥品種，提升醫院飲片質量，保證中藥療效。中藥飲片因品種的產地、生長年限、采摘時間、用藥部位、炮制、貯存條件等不同而品質各異，臨床中藥師可根據自身儲備的理論知識和經驗，篩選出以次充好、摻假、假品，浸提過的中藥材，染色中藥材，炮制不當的藥材，從進貨渠道嚴把質量關。②繼承中藥傳統炮制技術和工藝，在法律允許范圍內，指導開展院內特色中藥飲片炮制，以提高臨床療效。例如，當歸在臨床上根據治療需要分當歸頭、當歸身、當歸尾、全當歸使用，但市面上往往以全當歸供貨，因此臨床中藥師可根據臨床需要指導相關人員進行院內加工炮制。③適當參與臨床查房，加強與中醫醫師溝通，及時反饋藥房中藥及炮制品情況。比如，附子有生附子、黑順片、白順片、鹽附子等區別，各種附子炮制方法不同，毒性各異，臨床中藥師應及時與中醫醫師溝通反饋不同批次飲片規格，以便中醫師掌握其藥效與毒性，減少不良反應。④追蹤中藥臨床療效，收集名老中醫良方，根據臨床用藥需要應用傳統工藝配制中藥制劑，研制中藥新藥。由于中醫藥學科分化，現代科學的滲入，大多數中醫醫師不懂中藥新藥研制方法，因此很多臨床行之有效的經驗方、良方無法推廣；而臨床中藥師橫跨中醫、中藥學科，可協助中醫醫師進行以中藥制劑為基礎的中藥新藥研發。⑤中藥及其制劑的不良反應監測及毒副作用研究。

2.3 在社區醫院、診所的定位

隨著醫改的發展及醫院醫藥分離，更多患者將分流到社區醫院、診所就診，因此社區醫院、診所配備臨床中藥師將是未來的發展方向，其職責定位應側重于：①與患者溝通和交流。藥學服務是以患者為中心的主動服務，是注重結果的關心和關懷[14]。臨床中藥師作為中藥臨床藥學服務的主體，應積極與患者溝通，了解患者的用藥史、不良反應發生史，指導患者選藥購藥，減少不良反應的反生率，減少不必要的醫療糾紛。②開展社區用藥咨詢講座，提高社區居民的用藥知識水平，盡量合理用藥，避免不良反應發生，減少資源浪費。

3 對臨床中藥師崗位服務能力培養的建議

3.1 完善高等院校臨床中藥學課程體系

高等院校臨床中藥學教育是培養臨床中藥師的搖籃。建議在培養過程中進行分流，根據學生的興趣開設臨床中藥學方向、中藥科研型方向等；并在中藥學通識教育的基礎上，臨床中藥學方向增設社會藥學教育和中藥實踐教學環節。

社會藥學是藥學領域的新學科，幾乎包含與社會科學相關的所有藥學知識范疇，包括社會學、心理學、教育學、藥學信息、法律、交流學、倫理學、流行病學、公共衛生、公共政策課程[15]，而在中醫院校中，既懂藥，又懂以上社會科學的師資相對缺乏；另一方面，社會藥學內容繁多，增加太多不僅課時不夠，且易造成學生課業負擔過重，因此綜合考慮可聘請社會學、心理學、醫事法律、倫理學專家，食品藥品監督管理局、疾病控制中心、醫院藥學部人員，藥廠、醫藥企業營銷經理等開展中藥政策法律、生產、營銷、應用及與患者溝通等方面講座，這樣既不增加學生課業，又能夠豐富臨床中藥學教育在社會知識方面的不足，讓學生提早接觸和了解社會，提高專業自信，為適應就業環境作鋪墊。

在中藥實踐教學過程中，可要求學生結合中藥標本觀察藥圃藥用植物生長，以便掌握藥用植物的生長與形態，同時加強中藥炮制、中藥鑒定實踐，提高學生動手能力；還可利用課間見習和假期增加臨床實踐環節，促進學生了解醫院中藥飲片使用情況，積累臨床經驗。

3.2 結合崗位服務能力，重視臨床中藥學人才就業后的專業培訓

需要政府或行業重視，參考藥學人才的專業培訓，有針對性地對不同定位的臨床中藥師開展專業培訓，提升中藥臨床藥學服務能力。針對西醫醫院臨床中藥師開展中醫基礎理論和辨證用藥培訓，以利于指導西醫醫師開具處方，服務患者的用藥咨詢。針對中醫醫院臨床中藥師則側重于中藥炮制、鑒定、合理用藥、院內制劑和中藥新藥研發、不良反應監測及毒副作用研究方面的專業培訓，還要加強實踐能力培訓，以保障中藥療效。而針對社區醫院、診所的臨床中藥師則可設“臨床溝通技巧”“公共演講基礎”等培訓課程，加強溝通技巧及臨床患者個體給藥方案實踐培訓，提高服務能力，減少醫療糾紛。

3.3 加強繼續教育，提升臨床中藥學人才的理論、實踐與科研能力

針對專升本人員的繼續教育，應重視本科通識教育。對于碩士、博士高層次人才，基礎研究型繼續教育培養應重視中藥藥物化學、藥劑、藥理、中藥藥動學等內容，以利于臨床中藥師對院內制劑、中藥新藥研發及名老中醫良方進行二次開發；專業學位型繼續教育培養應重視中醫臨床理論與實踐的結合，加強中藥不良反應、中藥藥源性疾病、中藥的治療藥物監測、中藥處方點評、中西藥物的相互作用、中藥的藥學服務與咨詢、中藥藥物經濟學、中藥藥歷的書寫等內容的教學與研究。

3.4 完善合理用藥規范系統

通過實踐，總結合理用藥規范細則，特別是中西藥配伍合理應用規范，使之形成系統，這將有利于臨床中藥師培養和中藥學科發展。

總之，隨著社會發展，中藥的合理應用將越來越受社會重視。針對目前我國臨床中藥師人才匱乏現狀，可結合不同類別醫療衛生機構臨床中藥師的定位，通過高等院校培養、專業培訓與繼續教育相結合的方式，培養醫藥兼備的臨床中藥復合型人才，以此滿足新時期不同類別醫療衛生機構的臨床中藥師人才需求。

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