“醫保經費總額包干，節余獎勵”框架下的羅湖醫改模式

夏俊杰，盧祖洵，王家驥，孫煌輝，吳曉亮，孫喜琢

·衛生政策解讀·

“醫保經費總額包干，節余獎勵”框架下的羅湖醫改模式

夏俊杰1*，盧祖洵2，王家驥3，孫煌輝4，吳曉亮5，孫喜琢6

針對目前存在的人民群眾“看病難、看病貴”和過度醫療等問題，深圳市羅湖區醫改以“醫保經費總額包干，節余獎勵”為抓手，構建醫院、社區健康服務一體化管理體系，強調以提升服務質量和推進居民的預防保健為重點，合理控制醫藥費用，全面促進居民健康，以期實現羅湖居民“少生病、少住院、少負擔、多健康”的目標。

羅湖模式；總額包干；社區健康服務；預防保健

夏俊杰，盧祖洵，王家驥，等.“醫保經費總額包干，節余獎勵”框架下的羅湖醫改模式[J].中國全科醫學，2017，20(19)：2299-2302.[www.chinagp.net]

XIA J J,LU Z X,WANG J J,et al.Healthcare reform of Luohu District based on the system of "total fixed expense of health insurance,paying back the saving cost as a bonus"[J].Chinese General Practice，2017，20(19)：2299-2302.

深圳市是中國改革開放的先行城市，近十年來在醫療衛生體制改革方面也做了一些探索，特別是在醫療體系改革方面取得了一些突破和成績，但目前基層首診制度實施還不盡如人意，“看病難、看病貴”問題仍較嚴重。為切實解決“看病難、看病貴”問題、全方位保障居民的健康，羅湖醫院集團在總結我國各地醫院管理經驗和教訓的基礎上，借鑒國際先進國家的醫療保障制度及發展經驗，探索實施羅湖醫改并取得了初步成效。本文總結了羅湖醫改模式的實踐背景、設計愿景及初步實踐情況，以期為各地醫改提供借鑒。

1 背景

隨著我國社會主義市場經濟體制的建立，醫療服務體系也發生了重大變化，過去全額保障的各級公立醫療機構逐步轉為差額撥款單位。醫院為求生存和發展，提高醫務人員的工資待遇，過度醫療現象日益突出[1-2]，有些醫院過度醫療達到50%以上[3]。雖然從上世紀末開始，我國各地逐漸建立起新型醫療保障制度，采取了政府、企事業單位及個人都出部分經費建立醫保基金，或新型農村合作醫療制度，但各地的醫療保險基金普遍超支，導致患者自付較大額度醫療費用而致貧的現象較為普遍，人民群眾對醫療行業的滿意度較低，醫患關系緊張。2009年《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》(中發〔2009〕6號)出臺以來，全國各地出現了許多醫療體制改革試點，在加強醫院管理、建立集團化醫聯體、試點醫院總額預付或疾病診斷相關分組(DRGs)收費[4]、完善醫藥采購制度、大力發展基層社區衛生服務及提升全科醫療服務水平、推進家庭醫生簽約服務等方面做了大量的探索。有些取得一定的效果，但至今尚缺乏有效的模式和辦法解決人民群眾“看病難、看病貴”的問題。

深圳市是中國改革開放的先行城市，十多年來在醫療衛生體制改革方面也做了一些探索，特別是在醫療體系改革方面取得了一些突破和成績，如實現了市屬公立醫院的管辦分離，在香港大學深圳醫院實行董事會領導下的院長負責制，并率先實行門診預約診療和門診費用包干付費，住院治療實行按病種包干付費，在控制醫療費用、優化服務、改善醫患關系等方面取得較為滿意的效果。深圳市政府還在加強社區健康服務中心建設，特別是在全科醫生培養方面狠下了功夫，使基層診療水平也在逐步提升。但是，由于患者在就醫診療方面過分依賴大醫院的條件和技術優勢，基層首診制度實施還不如意，因而大醫院門診人滿為患的現象依然未能得到真正解決，加上醫院的趨利性，超負荷接收門診和住院患者的情況還非常普遍，“看病難、看病貴”的現象仍然嚴重。

2 羅湖醫改模式的設計愿景

2.1 切實解決“看病難、看病貴”問題 世界上許多國家建立了良好的醫療保障制度，英聯邦國家如英國、澳大利亞、新西蘭，北歐國家如瑞典、芬蘭、丹麥及大多數歐洲國家，亞洲的日本、韓國、新加坡及中國臺灣、香港等，還有古巴、朝鮮等發展中國家。其實這些國家較好地解決了人民群眾的醫療問題，并不是都有富裕的經濟基礎，而是建立了合理的醫療服務體系，實施較為合適的醫療保障制度，政府把解決全體國民的醫療和生命保障問題擺到了基本國策的位置上。

深圳市羅湖醫院集團通過了解國際國內有關醫療衛生體系設置和醫療保障制度，特別是英國、澳大利亞、北歐國家及美國的一些做法，設計了羅湖區醫療衛生體系和服務模式的全新改革試點方案，這個試點方案經過多輪專家論證認為，可以有效解決目前我國醫療衛生體系存在的諸多問題，從理論與實踐上徹底解決居民“看病難、看病貴”的熱點問題。這個方案的主要特點是以“醫保經費總額包干，節余獎勵”為抓手，引導醫療機構制止過度醫療，合理控制醫保費用增長[5]，強調并主張以提升醫療服務質量和落實常見病的分級診療為重點，全面控制醫療費用的浪費。

2.2 從保障患者的醫療到全方位保障居民的健康 羅湖醫改設計的更高理念是建立起集醫療預防保健一體化的新型醫療與健康服務體系，通過實施以居民健康為導向的衛生政策及措施，全面推進預防為主、防治結合，倡導以最衛生經濟的手段和技術開展醫療、康復、預防保健等業務及相關管理，讓居民“少生病、少住院、少花費、多健康”。

而正是由于實行了對簽約居民“醫保經費總額包干、節余獎勵”的醫保付費新機制，引導了醫院集團運作模式的顛覆性改變，即從過去以不斷擴張增長醫療業務量為主的創收模式轉變為以不斷提高醫療技術水平和服務質量及大力開展基層社區健康服務并舉的醫療衛生模式，特別是通過基層全科診療、慢性病干預、傳染病防治、婦幼保健以及居民健康管理等各種健康促進措施的實施，更能起到節約大量醫療費用的作用[6]，由此，羅湖居民的健康也更有保障，健康羅湖的目標也將得以實現。

2.3 羅湖醫改的理想目標 縱觀世界各國的醫療保障制度，近半數的國家實行的是國家免費醫療，其中許多國家是經濟發達國家，但也不乏發展中國家。另一些國家是建立醫療保險制度，通過籌集醫療保險經費來解決國民醫療費用，醫療保險經費可由國民個人、雇主或政府分擔購買。患者就診或住院時，醫療費用由其所投保的醫保公司支付。對于一些較貧困的群體，一些如教會等慈善醫療機構也向他們提供免費醫療救治。也有少數貧窮落后的國家還沒有建立國家醫療保障制度，國民就醫自己付費，或由慈善機構開辦醫院，免費向患者提供醫療服務。

深圳市羅湖區是中國改革開放的發源地，在這一輪醫療衛生體制改革中，羅湖醫院集團在總結中國各地醫院管理經驗和教訓的基礎上，借鑒國際先進國家的醫療保障制度及發展經驗，力求探索一條能較好地滿足人民群眾的醫療與健康需求，而政府又能夠支撐，同時符合衛生經濟學原則、可持續發展的居民醫療與健康保障的新路子。

羅湖醫院集團與政府達成以下醫改共識：一是政府適當提高對羅湖醫療衛生體系的投入，保證醫務人員的基礎工資，減少醫院必須從患者醫療過程中多賺取醫療費的創收意識，讓居民不再感覺“看病貴”。二是創新醫保費用支付方式，向市政府醫保部門提出“醫保經費總額包干、節余獎勵”的方式，促進羅湖醫院集團采取各種措施控制醫藥費用浪費。具體做法是羅湖醫院集團與深圳市社會保障局簽訂醫保經費“總額包干、節余留用”協議，明確凡與羅湖醫院集團簽訂了家庭醫生服務協議書的羅湖居民，其醫保經費的總額度由市社會保障局一次性打包預付給羅湖醫院集團，年終結算時如有節余，將全部列為羅湖醫院集團的收入，可用于業務支出、人員培訓支出及職工獎勵性績效工資發放等。三是全面提升羅湖醫院集團各醫院的專科水平和服務質量，讓羅湖患病居民在本區醫院集團所屬醫院能夠獲得較好的醫療照顧，盡量讓羅湖的患者醫療不出羅湖。四是加大政府投入，著力打造強大的社區健康服務體系，全面升級改造羅湖醫院集團舉辦的社區健康服務中心，并在加強在崗的社區衛生服務人員，特別是全科醫生培訓的同時，面向全國高薪招聘一大批全科醫師骨干人才，不斷充實社區衛生服務隊伍，讓居民大部分的常見病可以在社區健康服務中心醫治好。五是建立適應居民需要的基層公共衛生與健康管理體系，廣泛有效地開展傳染病控制、慢性病管理與干預、康復、婦幼保健、健康教育等工作，全面推進健康素養和各項健康指標的提升。六是建立適合于落實上述體系的現代信息化系統，保障各項醫療衛生服務高效率運轉。

根據上述思路，羅湖區醫改分三步走：第一步(2016.1—2017.12)，在建立羅湖醫院集團并成立六個資源共享中心和六個管理中心的基礎上，按羅湖醫院集團與居民簽訂家庭醫生服務的人數(參加了深圳市醫療保險的人員)，由深圳市社會保障局與羅湖醫院集團簽訂“醫保費用總額包干、節余留用”協議書。第一步試點僅將現行醫療保險經費的住院費用部分(目前深圳醫保經費是由社保共濟賬戶和個人賬戶組成，個人賬戶經費用于門診付費和住院時個人需付比例的付費)納入總額包干。第二步(2018.1—2018.12)，擬從2018年1月起將試行取消居民個人醫保賬戶，將全額醫保基金全部納入共濟基金，可實行居民患病就醫時不再自付醫藥費用，只繳適當診金，從而徹底根除“看病貴”的問題。第三步(2019.1—2020.12)，通過總結前期以社會保險付費的改革試驗的數據資料和存在的問題，可推算出試行“醫保經費總額付費、節余獎勵”政策控制過度醫療和節約醫藥費用的效果，據此可推算出目前深圳居民醫保費用籌資政策的合理性，為修訂社保醫療經費籌資政策提供依據；同時，也能就醫療體系中醫務人員工資待遇總額的科學構成提出合理化建議，包括是否要適當提高政府對公立醫療機構工作人員工資的補貼等。此外，社區公共衛生工作對節約醫療費用的作用也能予以推算，從而引導政府和醫院集團更加重視不斷加強各項社區公共衛生工作，加快推進健康城市、健康中國的進程。人民群眾不再因病致貧、而且在全生命周期中可得到有效和良好的健康照顧就是羅湖醫改的理想目標。

3 羅湖醫改的初步實踐

深圳市羅湖區醫療衛生體制改革是在區委區政府的高度重視下和市衛生計生委、市人力資源與社會保障局的大力支持下啟動的，經過一年多的方案設計與專家反復論證，于2015年6月形成了《深圳市羅湖區公立醫院綜合改革實施方案》。2015年8月成立羅湖醫院集團，將羅湖區所轄公立醫療機構，包括羅湖區人民醫院、羅湖區中醫院、羅湖區婦幼保健院、羅湖區康復醫院、羅湖區醫養融合老年病醫院和23家社區健康服務中心組建成一個法人機構。羅湖醫院集團實行理事會領導下的集團院長負責制，理事會理事長由區領導擔任。羅湖醫改創新了社會醫療保險付費機制的改革，實行“醫保經費總額包干、節余獎勵”。這一付費機制改革引導了羅湖醫院集團的醫療衛生工作以居民健康為導向，朝著重醫療服務質量、重預防保健的方向發展，取得了初步的成績。

3.1 整合資源實現醫院集團一體化，提高了工作效率 整合全區公立醫療機構資源，建立了六個資源共享中心和六個管理中心，合并同類項，從而精簡了工作人員，規范了服務程序，同時通過大力引進高素質專科醫療人才，補齊集團專科醫療短板，建立了學習型組織，保證羅湖居民患病后基本上能在羅湖醫院集團所屬醫療機構獲得適宜的診療，初步實現了提質增效。

3.2 創新醫保支付方式改革，全面控制過度醫療 由于實行了“醫保經費總額包干、節余獎勵”的結算辦法，羅湖醫院集團醫務人員強化控制醫療費用意識，不斷提升技術水平和服務質量，一方面盡可能通過自身能力準確判斷疾病情況，減少不必要的檢查和大處方，避免過度醫療浪費醫藥費用；另一方面通過醫務人員自己良好的服務質量和服務態度吸引患者在本集團機構內就診和診療，從而避免簽約居民患病后直接到其他大醫院診治而被過度醫療而浪費醫療費用。

3.3 做強社區健康服務工作，基層首診率大大提升 目前羅湖醫院集團醫院，特別是其所屬社區健康服務中心門診量較改革前有明顯上升，而直接到市級醫院就診的門診患者比例呈明顯下降趨勢。兩年來，羅湖醫院集團在加強本集團現有社區健康服務隊伍培訓的同時，面向全國招聘大量高素質的全科醫生，同時引導本集團86名專科醫生參加了為期一年的全科醫師轉崗培訓，進而到社區健康服務中心工作。此外，集團還安排所屬醫院每天派出為數不少的專科醫生到社區健康服務中心坐診看病。羅湖區社區首診率提升了60%以上，有效減少了過度醫療[7]。

3.4 大力加強基層公共衛生建設，創新社區預防保健工作 一年多來，羅湖醫院集團邀請市、區疾病預防控制中心、慢性病防治機構的專業人員多次深入各社區健康服務中心，調研公共衛生方面存在的問題并商討對策，在加強社區公共衛生醫師培訓的同時，還與羅湖區疾病預防控制中心和羅湖區慢性病防治院達成協議，29名疾控和慢性病防治專家到羅湖醫院集團所屬社區健康服務中心駐點工作，指導并參與社區公共衛生工作，從而使全區的社區預防保健和慢性病干預工作逐漸落到實處，有些工作已取得明顯效果。如為老年人家庭安裝扶手防跌倒工程、老年人肺炎和流感疫苗免費接種工作、手足口病社區防控、高血壓和糖尿病防控與管理等都出現良好勢頭。未來幾年，羅湖醫院集團將更加重視加大預防保健與健康促進工作的投入，真正實現讓居民“少生病、少住院、少負擔、多健康”的目標。

4 小結

羅湖醫改模式符合當前新時期的衛生與健康工作方針[8]，也符合世界銀行集團、世界衛生組織與中國財政部、國家衛生和計劃生育委員會、人力資源和社會保障部等五部門在《深化中國醫藥衛生體制改革研究報告》中倡導的“以人為本的一體化服務(PCIC)” 新型服務提供模式，圍繞居民及其家庭的健康需要，提供強有力的基層衛生服務體系，促進中國盡快實現衛生服務提供體系改革的愿景目標，使投入的資金產生更大的價值。羅湖醫改模式是解決當前人民群眾“看病難、看病貴”問題和未來實現人民健康水平不斷提升的有力措施；是推動社區健康服務中心疾病預防、慢性病防控、婦幼保健、健康促進等公共衛生服務工作的有力推手。羅湖醫改模式有利于引導家庭醫生簽約和社區首診制度的全面實現。羅湖醫改模式中，醫保經費取消個人醫保賬戶，實行全額共濟，將可以更大空間引導居民社區首診及醫療機構杜絕醫藥費浪費，應盡早啟動。羅湖醫改模式是將政府、醫療衛生機構和人民群眾的共同愿望融為一體，通過解決人民群眾“看病難”和“看病貴”問題，可以有效地解決當前的醫患關系緊張局面，達到三方都能滿意的結果。

作者貢獻：夏俊杰負責全文的撰寫；夏俊杰、盧祖洵、王家驥、孫煌輝、孫喜琢均參與了羅湖醫改方案的設計論證；盧祖洵、王家驥對論文進行修改；孫喜琢和孫煌輝為方案實施的主要負責人，并為論文提供了數據和資料；吳曉亮參與了論文部分內容的撰寫。

本文無利益沖突。

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[2]司明舒，李士雪.菏澤市公立醫院五種慢性疾病醫療費用的支付方式調查[J].中國衛生經濟，2017,36(2):58-60.DOI：10.7664/CHE20170216. SI M S,LI S X.Investigation on the payment methods of 5 kinds of chronic diseases in public hospitals of Heze[J].Chinese Health Economics,2017,36(2):58-60.DOI：10.7664/CHE20170216.

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[8]習近平：把人民健康放在優先發展戰略地位[EB/OL].(2016-08-20)[2017-06-13].http://news.xinhuanet.com/2016-08/20/c_1119425802.htm. XI Jin-ping:people′s health must be placed on our development agenda as a strategic priority[EB/OL].(2016-08-20) [2017-06-13].http://news.xinhuanet.com/2016-08/20/c_1119425802.htm.

(本文編輯：閆行敏)

Healthcare Reform of Luohu District Based on the System of "Total Fixed Expense of Health Insurance,Paying Back the Saving Cost As a Bonus"

XIAJun-jie1*,LUZu-xun2,WANGJia-ji3,SUNHuang-hui4，WUXiao-liang5，SUNXi-zhuo6

1.ShenzhenCenterforDiseaseControlandPrevention,Shenzhen518055,China2.TongjiMedicalCollegeofHUST，Wuhan430030，China3.SchoolofPublicHealth，GuangzhouMedicalUniversity，Guangzhou511436，China4.ShenzhenMunicipalHumanResourcesandSocialSecurityBureau，Shenzhen518040，China5.LuohuDistrictCenterforDiseaseControlandPrevention，Shenzhen518055，China6.ShenzhenLuohuHospitalGroup，Shenzhen518000，China*Correspondingauthor:XIAJun-jie;E-mail:13602679063@139.com

To find a solution for the problems such as "difficulty and high cost to access medical services" and overtreatment,the healthcare reform of Luohu District in Shenzhen City is developed by means of setting up an integrated system for the management of the services delivered by hospitals and community health service centers based on the system of "total fixed expense of health insurance,paying back the saving cost as a bonus".This reform focuses on enhancing the quality of health services and promoting the development of residents′ preventive healthcare,keeping the medical cost under reasonable control and improving the health status of community residents comprehensively,by which the goal of "less illness,less hospitalization,less disease burden and more health" for the residents in Luohu District can be realized finally.

Luohu model；Total fixed expense of health insurance；Community health services；Preventive healthcare

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.19.001

2017-06-13)

【編者按】 深圳市羅湖區醫療衛生體制改革于2015年6月形成了《深圳市羅湖區公立醫院綜合改革實施方案》；2015年8月成立羅湖醫院集團，將羅湖區所轄公立醫療機構組建成一個法人機構，實行理事會領導下的集團院長負責制。與全國各地醫改試點模式不同的是，羅湖醫改創新了社會醫療保險付費機制的改革，實行“醫保經費總額包干、節余獎勵”。在今年的“兩會”上，羅湖醫改模式被認為是“健康中國”建設中一個非常好的范例，值得推廣。本刊特邀參與羅湖醫改方案設計論證的專家撰寫本文，詳細介紹了羅湖醫改模式的設計愿景和初步實踐，以期為我國其他地區醫改提供借鑒和啟發。

1.518055廣東省深圳市疾病預防控制中心

2.430030 湖北省武漢市，華中科技大學同濟醫學院

3.511436廣東省廣州市，廣州醫科大學公共衛生學院

4.518040 廣東省深圳市人力資源與社會保障局

5.518055 廣東省深圳市羅湖區疾病預防控制中心

6.518000 廣東省深圳市羅湖醫院集團

*通信作者：夏俊杰；E-mail：13602679063@139.com