老年大型顱咽管瘤顯微外科手術及術后下丘腦并發癥的治療

孫曉峰 楊郁野 張宏義

(唐山市工人醫院神外一科，河北 唐山 063000)

老年大型顱咽管瘤顯微外科手術及術后下丘腦并發癥的治療

孫曉峰 楊郁野 張宏義

(唐山市工人醫院神外一科，河北 唐山 063000)

目的探討老年大型顱咽管瘤的顯微外科手術及術后下丘腦并發癥治療情況。方法對48例老年大型顱咽管瘤患者的手術治療結果及術后下丘腦并發癥情況進行分析。結果采用翼點入路16例，額下入路21例，經縱裂胼胝體入路11例，全切除33例(69%)，次全切除15例。術后全部出現下丘腦并發癥(100%)，無死亡病例。結論大型顱咽管瘤術前要進行個體化評估，根據腫瘤位置及其與下丘腦的關系選擇手術入路，術中下丘腦的保護和術后下丘腦并發癥的治療對患者長期生存質量有重要意義。

顱咽管瘤；顯微外科手術；下丘腦并發癥

顱咽管瘤是起源于鞍區的顱內先天性良性腫瘤，約占鞍區腫瘤的6.6%〔1〕，常從鞍區向鞍上、鞍旁膨脹性生長而形成大型腫瘤，與垂體柄、下丘腦等重要結構形成粘連，導致手術困難，且術后易出現下丘腦并發癥，導致手術致殘率及死亡率上升，其治療一直是神經外科難點。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇48例老年大型顱咽管瘤手術患者，男31例，女17例，年齡60～74〔平均(62.5±2.5)〕歲,臨床表現：頭痛29例，視力減退10例，內分泌障礙8例，面部麻木1例。

1.2影像學資料 所有病例行頭顱CT及MRI檢查，囊性腫瘤6例，實性腫瘤5例，囊實性腫瘤37例，伴鈣化14例，腫瘤直徑≥4且<6 cm大型腫瘤44例；≥6 cm巨大型腫瘤4例，全部為囊實性腫瘤。腫瘤主體向鞍旁一側明顯擴展12例，位于鞍上大致居中25例，突入三腦室內11例。

1.3手術方法 根據腫瘤大小、囊實性、生長方向及其與下丘腦三腦室的關系選擇3種手術入路：翼點入路16例，額下入路21例，經縱裂胼胝體入路11例。囊性腫瘤術中以清除囊液為主，不去強行剝離腫瘤包膜。所有囊性和囊實性腫瘤術后均在瘤腔內放置Ommaya儲液囊備用。

1.4術后管理及隨訪 術后記錄每日出入量及每小時尿量，每日查兩次尿常規和血電解質，定期動態監測各項激素水平，根據檢驗結果維持水電解質平衡，補充激素。對所有患者均進行定期隨訪，分別于術后1、3、6個月行頭顱磁共振成像(MRI)或電子計算機斷層掃描(CT)檢查。

2 結 果

2.1腫瘤切除情況 本組腫瘤全切除33例(69%)，其中翼點入路全切10例，額下入路全切15例，經胼胝體入路全切8例，次全切除15例，均給予術后放療。

2.2術后下丘腦并發癥 術后患者均出現下丘腦并發癥；尿崩癥19例；電解質紊亂29例，其中高鈉高氯7例，低鈉低氯22例，經治療均恢復正常；垂體前葉功能低下10例；術后中樞性高熱后轉為長期低熱1例，無手術死亡病例。

2.3隨訪情況及干預 術后患者均隨訪1個月至6年，平均2.4年。無明顯神經功能及內分泌障礙，能正常生活43例。永久性尿崩3例，其中2例長期口服彌凝，1例長期使用長效尿崩停。垂體功能低下需要長期激素〔左甲狀腺素鈉片(優甲樂)、潑尼松〕替代治療2例。腫瘤復發增大16例(33%)，其中全切除復發5例(15%)，次全切除復發11例(73%)。囊性復發9例，均經Ommaya囊穿刺抽液，單次抽液4～15 ml，平均抽液1.6次，患者情況均明顯好轉，其中1例自覺面部麻木的患者抽液后立即好轉。實質性復發5例，其中3例行伽馬刀治療，2例放棄治療。

3 討 論

顱咽管瘤被認為起源于Rathke囊殘余上皮細胞，其主體可位于鞍內、鞍上及鞍旁，其病理為良性，但有病理研究〔1〕顯示：顯微鏡下腫瘤的觸角樣結構深入下丘腦神經膠質中，呈侵襲性生長，導致術后高復發率。另外鈣化結構的存在也導致手術切除困難，Mortini等〔2〕認為腫瘤鈣化超過10%的手術效果差，Zhao等〔3〕認為即使手術全切復發率也高達10%～30%。對其治療醫學界一直存在爭論，爭論的焦點主要集中于手術切除的范圍和放療的使用。由于其為良性腫瘤、具有完整包膜，故手術全切是最理想的治療方式，早期多極力推崇手術全切，但一味地追求全切也帶來了下丘腦損傷的增多和加重，尤其是大型腫瘤，患者術后常出現嚴重的內分泌及代謝紊亂，甚至直接導致術后死亡，而存活患者中，有相當數量長期生存質量出現下降(長期激素替代、反復住院治療、難以控制的肥胖、骨質疏松、血液高凝血栓形成等)。Lopez-Serna等〔4〕經過25年的隨訪研究發現：激進的手術切除雖然當時提高了疾病控制率，但是內分泌并發癥較多，遠期生存率較低，提倡進行個體化評估、多模式治療。隨著近年醫學界對術后下丘腦并發癥嚴重性的認識，逐漸形成了治療共識〔1～5〕：手術仍為一線治療方法，全切為第一目標，部分切除應當給予補充放療，對主體為囊性的腫瘤可行立體定向囊液抽吸。術前要個體化評估，充分考慮癥狀、年齡、腫瘤位置及患者的預期治療效果，對內分泌和代謝并發癥的考慮要優先于手術治療，盡量平衡手術全切和潛在風險之間的關系，避免導致長期致殘。

手術入路選擇及術中技巧：大型顱咽管瘤對垂體柄下丘腦形成嚴重擠壓粘連侵蝕，粘連情況決定著手術的難易程度及患者術后并發癥的嚴重程度，直接影響患者的預后。常見手術入路一般包括經翼點、額下、經縱裂胼胝體入路。入路的選擇主要根據腫瘤與周圍結構的關系并結合個人經驗。周圍結構關系主要是指腫瘤與下丘腦、三腦室、視通路、垂體柄及主要血管的關系，同時要考慮腫瘤的囊實性、鈣化情況。①翼點入路：切除鞍區占位最常用的手術入路，適合鞍上生長并向一側鞍旁擴展的腫瘤，但對體積較大擴展到視交叉終板后方、突入第三腦室的腫瘤視野不良。②額下入路：適用于以中線為中心、無明顯偏側生長的腫瘤，優點在于經中線雙側視野良好、無手術盲區，且可以直視下切開終板以切除視交叉后方的部分腫瘤，但是存在視交叉下方、丘腦后方盲區，且由于嗅神經的牽拉限制了額葉的上抬，對于向后方生長較多，突入第三腦室的腫瘤仍不適用。③經縱裂胼胝體入路：當腫瘤向鞍上生長頂起第三腦室底并突入三腦室，大致對稱分布于中線兩側時最適合此入路，術中可直視下充分顯露腫瘤的頂部，逐步切除，至腫瘤兩側，最終達腫瘤底部，全程在直視下操作，無視野障礙盲區，可完美達到翼點和額下入路中所不能到達的視野盲區，但手術通道狹長，難以早期辨認垂體柄，容易引起垂體柄及下丘腦損傷。這三種經典入路經過多年發展，在技術上均已成熟，在有經驗的醫師手中均可以熟練應用。為了做到最大程度的切除腫瘤，同時最小程度的副損傷，使患者術后平穩恢復，長期高質量生存，并獲得進一步治療的機會，術中對下丘腦的保護至關重要。Mortini等〔2〕指出腫瘤與三腦室壁和底之間的關系是最重要的參考指標，關系到手術全切和下丘腦的損傷，術中下丘腦的保護是最重要的問題。而腫瘤侵犯下丘腦直接影響生存質量，腫瘤周圍的無功能性神經膠質是腫瘤與下丘腦、視通路之間的重要分離邊界〔3〕。大型腫瘤常位于視交叉后方，與間腦粘連緊密，腫瘤位于視交叉后和三腦室內對手術形成限制。當腫瘤為囊性和囊實性時，要先緩慢釋放囊液，然后再逐步分塊切除囊壁和實質部分腫瘤，對于鈣化腫瘤可夾碎后分塊取出，術中要盡量減少對第三腦室壁、下丘腦組織的牽拉和電灼損傷，盡力辨認垂體柄的位置，力求精確判定囊壁外所粘連的腦組織的部位和功能，如懷疑為垂體柄或者下丘腦則不可強行剝離，防止損傷導致嚴重并發癥。特別是經胼胝體入路手術通道狹長，術中要強化立體方向感，本組1例患者術中出現一次較嚴重的出血，為止血不得以頻繁電灼，導致一側動眼神經灼傷，術后一側瞳孔散大，但半年后恢復。在所有囊性和囊實性腫瘤切除術后，我們均在瘤腔放置Ommaya儲液囊，根據患者術后復查的影像學資料和患者癥狀給予行穿刺抽液。Moussa等〔5〕研究顯示：放置Ommaya儲液囊在囊性顱咽管瘤的治療中出現了驚人的良好效果，有的只需要單純抽液而無需進一步治療，73%患者第一次術中抽取液體后再無囊液抽出，癥狀好轉，19%患者需每6個月抽液1次。我們的結果也證實了穿刺抽液的良好效果。對于影像學資料提示的腫瘤次全切除及術后復發，我們均建議行放療或者伽馬刀治療。

術后下丘腦并發癥的治療：顱咽管瘤切除術后出現的下丘腦并發癥主要有尿崩癥、電解質紊亂及垂體功能低下。目前一致認為顱咽管瘤術后影響患者生存質量最重要的并發癥是下丘腦并發癥，特別是術后高熱。文獻〔2，3〕報道的術后死亡病例死因多數為下丘腦嚴重并發癥(包括高熱、嚴重水電解質紊亂、長期代謝紊亂等)。本組病例均為大型腫瘤，術后常規監測患者的尿量、電解質、定期復查激素，所有患者術后均出現下丘腦并發癥，經治療全部緩解，無死亡病例，其中1例27歲男性患者，經縱裂胼胝體入路全切腫瘤，術后第4天出現高鈉血癥合并高熱，立即給予常規補水限鹽治療，但高鈉始終不能糾正，癥狀反而逐漸加重，出現血容量減少休克表現，但多次查尿比重均提示在正常低限水平(1.005～1.010)，患者尿量也與每日攝入量基本相符，考慮存在輕度尿崩，但給予垂體后葉素及彌凝治療后效果差，后改用長效尿崩停治療，立即顯效，患者高鈉快速糾正，高熱轉為持續低熱，病情逐漸恢復，隨訪2年長期使用長效尿崩停治療，效果良好。我們認為顱咽管瘤術后高鈉血癥多伴有尿崩癥，而高鈉血癥可導致患者病情急劇惡化，當高鈉血癥為首發癥狀時，首先要鑒別是尿崩癥引起的高鈉血癥還是單純的腦性高鈉血癥。以高鈉血癥為表現的尿崩癥，單純給予補水限鹽治療會影響對患者尿量的觀察，從而延誤尿崩癥的診斷治療。

大型顱咽管瘤的手術應遵循個體化原則，合理選擇手術入路，全切腫瘤要在保護下丘腦功能的前提下進行，腫瘤部分切除應當行補充放療。術后出現嚴重下丘腦并發癥時，要準確及時的診治，防止病情惡化。下丘腦并發癥可能會使顱咽管瘤在術后變成慢性病，需要長期治療，為獲取良好的長期生存質量，合理的激素補充治療同樣重要。

1Lober RM，Harsh GR 4th.A perspective on craniopharyngioma〔J〕.World Neurosurg，2013；79(5-6)：645-6.

2Mortini P，Gagliardi F，Boari N，etal.Surgical strategies and modern therapeutic options in the treatment of craniopharyngiomas〔J〕.Crit Rev Oncol Hematol，2013；88(3)：514-29.

3Zhao XT，Yi XX，Wang HJ，etal.An analysis of related factors of surgical results for patients with craniopharyngiomas〔J〕.Clin Neurol Neurosurg，2012；114(2)：149-55.

4Lopez-Serna R，Gomez-Amador JL，Barges-Coll J，etal.Treatment of craniopharyngioma in adults：systematic analysis of a 25-year experience〔J〕.Arch Med Res，2012;43(5)：347-55.

5Moussa AH，Kerasha AA，Mahmoud ME.Surprising outcome of ommaya reservoir in treating cystic craniopharyngioma：a retrospective study〔J〕.Br J Neurosurg,2013;27(3)：370-3.

〔2016-06-29修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

R651.1

A

1005-9202(2017)19-4857-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.19.076

河北省發展指導計劃 (No.121302129a)

孫曉峰(1969-)，男，碩士，副主任醫師，主要從事神經外科研究。