溫病理論在皮膚病治療中的思考?

宋 攀，華 華，劉瓦利

(中國中醫科學院廣安門醫院皮膚科，北京 100053)

溫病理論在皮膚病治療中的思考?

宋 攀，華 華，劉瓦利△

(中國中醫科學院廣安門醫院皮膚科，北京 100053)

溫病學是辨治以發熱為主要癥狀的多種急性外感熱病的一種理論體系，在皮膚科的臨床中亦具有一定的指導意義，但溫病學說畢竟是指導外感熱病的一種理論，雖然與皮膚病病機有許多相合之處，但還是有很大區別。臨床運用時需在明確皮膚病診斷的前提下，結合中醫的辨證論治，才能靈活地將溫病理論的辨證方法及方藥運用于皮膚病的治療中。

溫病學;皮膚病;臨床應用

溫病是由溫邪所引起的、以發熱為主要癥狀的多種急性外感熱病的總稱［1］。溫病學說是以葉天士、吳鞠通、王孟英為代表的醫家提出的一套理論體系。葉天士首創“溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包”的病機學說，“衛之后方言氣，營之后方言血”的辨證學說，以及“在衛汗之可也，到氣才可清氣，入營尤可透熱轉氣，入血則恐耗血散血”的治療學說。其理論涉及衛氣營血辨證、三焦辨證及臟腑辨證。溫病學理論廣泛應用于臨床各科，也被諸多醫家應用于皮膚科臨床，用以治療諸多紅斑、發疹類皮膚病，取得了較好的療效。

然而，溫病理論畢竟是指導外感熱病的一種理論，雖然與一部分皮膚病的病機有相合之處，但并不能完全概括全部的皮膚病。臨床上有相當一部分皮膚病屬于溫病范疇，如屬于病毒、細菌感染性皮膚病的風疹、麻疹、單純皰疹、猩紅熱、丹毒等;某些物理性皮膚病如日光性皮炎，以及過敏性皮膚疾病如藥物性皮炎、蕁麻疹、過敏性紫癜等，上述皮膚病完全可以從溫病理論的角度考慮。但更多的皮膚病雖然可以在某一階段應用溫病學說的方藥，但理論則完全不同，這種不同表現在以下幾個方面。

1 發病原因

溫病理論認為溫病的發生屬于外感范疇，其致病原因多為外感六淫，尤其以風、濕、暑、燥為多見，此外還有伏寒化溫病邪及癘氣、溫毒等病邪。而皮膚病發病原因多種多樣，既有與外感相關，也有皮膚病只與飲食、勞倦、七情相關，屬于內傷雜病范疇。如銀屑病，其發病可與外感有關，也可毫不相關，而僅僅是一些強烈的精神刺激或飲食酒肉、肥甘厚味而引起。

2 感邪途徑

溫病的感邪途徑主要有兩種，一是邪從皮毛而入，二是邪從口鼻而入?！端貑枴てげ空摗吩?“百病之始生也，必先于皮毛?！比~天士即在《外感溫熱論》中開宗明義地指出:“溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包?！狈沃魃碇っっ仁軠匦?，邪氣以從其合，傳統認為外感病的起病大多由此。吳鞠通繼承《內經》之旨，提出了溫病的另一感邪途徑:“溫病由口鼻而入，鼻氣通于肺，口氣通于胃”，并由此確立了“自上而下”的三焦傳變途徑。而皮膚病中只有部分感染性疾病，如麻疹、猩紅熱等感邪途徑與皮毛或口鼻有關，其他皮膚病的發病更多的是內生六淫、痰濁、瘀血致病。

3 傳變途徑

溫病的傳變途徑有其一定的規律，大致有著衛氣營血及上中下三焦傳變的過程。葉天士在《外感溫熱》中指出:“大凡看法，衛之后方言氣，營之后方言血?！眳蔷贤偨Y三焦傳變的過程，初起之時“凡病溫者，始于上焦，在手太陰”。之后則是“上焦病不治，則傳中焦……中焦病不治，即傳下焦……始上焦，終下焦”。皮膚病沒有固定的傳變規律，每種疾病都有其各自的發病規律，但大多數皮膚病的病位始終在皮膚肌腠，如尋常型銀屑病的傳變最初開始多為點滴狀，遷延不愈轉為斑塊狀，但病位始終在皮膚肌腠。

4 臨床癥狀

溫病是以發熱為主要癥狀的一組疾病，隨著病情的傳變而出現衛氣營血各個階段相應的證候。初起的衛分證常見癥狀為發熱、微惡風寒;邪氣入里，臟腑氣機失常，形成氣分證，臨床癥狀主要表現為身熱、口渴、脘痞;邪熱深入營分、擾亂心神則出現灼熱夜甚、心煩不寐、時或譫語等癥狀;進一步深入到血分證，因耗血動血而產生身灼熱、躁擾不安、出血、斑疹等較營分證更為嚴重的癥狀?？梢钥闯觯瑴夭〉呐R床表現多為全身性，同時癥狀具有階段特征，是臨床辨證的要點之一。

皮膚病則較少全身癥狀，多以局部癥狀即各種皮膚損害為主，雖然臨床表現多樣，但基本可概括為兩類，即斑塊、丘疹、風團、水皰、結節、囊腫等原發性皮膚損害及糜爛、潰瘍、瘢痕、苔蘚樣變等繼發性皮損。并且除感染、結締組織病(如紅斑狼瘡)、物理性皮膚病(如日光性皮炎)、藥疹、紅皮病等疾病之外，多不伴有發熱這一溫病的特征性癥狀，即使部分患者伴有發熱，但發熱原因與外感溫邪多無關系。

另外，皮膚病中常說的“血分有熱”與溫病的“熱入營血”是有區別的［2］。溫病的“熱入營血”是疾病深入營分、耗血動血導致劫爍營陰、擾亂心神所產生的證候，常見身灼熱、神昏譫語、躁擾不安、出血、舌質紅絳等，皮膚病一般不伴有這些癥狀，其“血分有熱”多是由氣分有熱、郁久化毒、毒熱波及營血而致。所以臨床在描述皮膚病的病機時，雖然借用“血分”這一概念，但仍需清楚地認識到它與溫病理論的區別。

5 治療方法

溫病的治法歷來遵循葉天士總結的大法:“在衛汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉氣……入血就恐耗血動血，直須涼血散血?！惫蕼夭〉闹委熃蒙?、柴胡、當歸、防風、羌活、白芷、葛根、三春柳等溫燥之品升提和發汗。吳鞠通根據三焦辨證理論，將三焦證候的治療概括為:“治上焦如羽，非輕不舉;治中焦如衡，非平不安;治下焦如權，非重不沉。”其采用的三焦辨證與臟腑部位相關，而皮膚病的三焦辨證則依據體表發病部位分為上中下三焦，即是高錦庭在《瘍科心得集》中概括的原則:“在上部者，俱屬風溫風熱，風性上行故也;在下部者，俱屬濕火濕熱，水性下趨故也;在中部者多屬氣郁火郁，以氣火之俱發于中也。”

對于斑疹這一在溫病與皮膚病中均可出現的癥狀來說，溫病一般根據“斑為陽明熱毒，疹為太陰風熱”的病機，分別以化斑湯和銀翹散為主加減治療，并有禁用升提之戒。而皮膚病的治療則是在辨病的基礎上結合辨證，雖亦多用宣透之法，但并不忌諱辛溫發散之品。如對于斑塊型銀屑病，近來諸多醫家在傳統“血熱”論治的基礎上，以溫陽散寒、溫經活血及溫補扶正等溫法治療，應用包含麻黃、桂枝、附子、細辛等辛溫藥物，臨床獲得了較好的療效［3］。

6 疾病預后

溫病多全身癥狀且病情較重，失治誤治極易出現死亡病例。而皮膚病多限于皮膚，較少累及內臟，故預后較好。

7 結語

溫病與皮膚病是既有聯系又有區別，溫病理論在皮膚病的診療中具有重要意義。狹義地說，溫病理論指導的皮膚病多伴有發熱癥狀，有衛氣營血傳變規律，所以如麻疹、風疹、川崎病、傳染性單核細胞增多癥、猩紅熱等感染性皮膚病、藥疹等變態反應性皮膚病、系統性紅斑狼瘡等結締組織病和紅皮病等，都可以用溫病理論的衛氣營血辨證、斑疹辨證進行治療。而廣義地說，臨床表現有炎癥性紅斑的皮膚病，如日光性皮炎、接觸性皮炎、濕疹、特應性皮炎、脂溢性皮炎、多形紅斑輕癥型、銀屑病、玫瑰糠疹、酒渣鼻紅斑期等，只要病機吻合、方證對應，亦可應用溫病理論方藥。

治法方面，葉天士總結的“在衛汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉氣，如犀角、玄參、羚羊等物，入血就恐耗血動血，直須涼血散血，如生地、丹皮、阿膠、赤芍等物”，是上述皮膚病治療的基本法則。清·汪曰楨在《溫熱經緯》中進一步總結的“涼血清熱解毒”，更是廣泛應用于現今皮膚病臨床中。方藥上，溫病學的常用方劑銀翹散、三石湯、清營湯、犀角地黃湯、清瘟敗毒飲等，治療炎癥性皮膚病有非常好的療效。試舉藥疹為例加以具體說明，該病是藥物通過各種途徑進入人體后引起的皮膚、黏膜反應，是一種常見的變態反應性皮膚病，其中的輕型藥疹可以遵循“斑屬血者恒多，疹屬氣者不少”的病機，以化斑湯或銀翹散辨證施治;而對于重癥藥疹，因多伴有高熱、神志不清、口渴、便干、舌紅苔燥、脈數，病機多屬毒熱彌漫、氣營同病，則需大劑清熱涼血解毒，多以清瘟敗毒飲加減治療。治療中還需注意慎用升提之法，禁用羌活、白芷、防風、當歸等辛溫熱藥，否則極易造成吳鞠通所言“斑疹，用升提則衄，或厥，或嗆咳，或昏痙”等嚴重情況。

綜上所述，溫病理論之所以能指導皮膚病的治療，關鍵在于二者病機吻合之下的辨證施治。然而皮膚病涵蓋病種較多，并不是每種皮膚病都適用于溫病理論，所以僅有辨證是不夠的。臨床醫生在具體應用時還需首先明確診斷，即明確屬于何種皮膚病，在辨病準確的基礎上結合辨證再進行治療。首重辨病歷來即是皮膚科的一個重要臨床特點，翻閱《瘍科準繩》《外科正宗》《外科心法要訣》等古籍，都可以看到古人按病施治、病證結合的臨床思路。所以在運用溫病理論指導皮膚病臨床時，還要結合學科特點，才能充分發揮中醫藥的優勢，進一步提高臨床療效，使之更深入地研究、探討溫病理論在皮膚病中的應用。

［1］宋乃光.溫病學［M］.北京:學苑出版社，1995:7.

［2］李林，李博鑒.朱仁康老中醫治療銀屑病的經驗［J］.中醫雜志，1985，1:12－14.

［3］宋攀，劉瓦利.溫法治療尋常型銀屑病的臨床應用綜述［J］.北京中醫藥，2014，33(7):556－559.

R275

A

1006－3250(2017)02－0173－02

2016－07－15

國家自然科學基金面上項目(81273762)－從對CREB信號傳導網絡的調控作用探討清熱活血解毒法治療尋常型銀屑病的作用機制

宋 攀(1986－)，男，河北雄縣人，醫學博士，從事中醫治療銀屑病的臨床與機理研究。

△通訊作者:劉瓦利(1956－)，女，主任醫師，從事皮膚病的中西醫結合臨床與研究，E－mail:yawlsw@163.com。