中醫理論創新瑣談(一)
——以肝藏血主筋論治重癥肌無力為例

劉洋

(中國中醫科學院中醫基礎理論研究所，北京 100700)

【臨證驗案】

中醫理論創新瑣談(一)
——以肝藏血主筋論治重癥肌無力為例

劉洋

(中國中醫科學院中醫基礎理論研究所，北京 100700)

在概括重癥肌無力癥狀以勞力性無力為特征的基礎上，按照中醫傳統理論逐層分析病機，根據中醫肝主疲勞的理念，將其病位定位于肝，圍繞肝體陰用陽、藏血主筋、為罷極之本等理論認識，形成了以養肝血強筋力為中心的重癥肌無力治療方法。

重癥肌無力;肝主疲勞;養肝血;強筋力

一個時期以來，中醫學創新發展的話題蔚成大勢，而中醫理論創新首當其沖，作為從事中醫基礎理論研究的專門機構，強烈感受到業內外對中醫理論創新的迫切呼聲和壓力，同時也因中醫理論創新無果而遭遇許多嘲諷。眾所周知，中醫學形成于中國古代農耕文明時期，是以中國哲學、人文思想結合醫學經驗構建的醫學體系，醫學知識的哲學化、人文化成為其突出特點，該特點限制了現代單純以自然科學或生物醫學研究程式，對中醫理論創新發展的可行性，沒有給現代科學預留研究中醫的平臺。對于中醫理論如何創新，目前尚未提出令人信服的必然前提。根據筆者的臨床經歷，如果按照西醫思維指導中醫臨床就會生出諸多不解，感覺中醫理論滿目瘡痍。如果按照中醫思維臨床診病，現有的傳統中醫理論措置裕如，如果“言不可治者，未得其術也”(《靈樞·九針十二原》)，是醫生個人醫術掌握的不好，水平不夠。

毋庸諱言，現代以來西醫的疾病診斷體系已經深入人心，中醫已別無選擇、與時俱進地進入到先辨病(西醫診斷)后辨證(分型治療)的階段。當然，如果擺正辨病與辨證的關系也無何不妥，一者畢竟西醫疾病診斷已為病人接受和社會了解;二者對于中醫來說，西醫對具體疾病的癥狀學、流行病學等資料觀察更為條理全面，有一些益于中醫辨證的參考內容。但如果強調要用西醫診斷指導中醫辨證就很不妥當。下面舉個例子談點感想。曾經讀過一篇有關中醫辨治糖尿病腎病(DN)的文章，認為夜尿頻和泡沫尿是DN的主要癥狀。于是從癥狀入手分析病機，這是中醫辨證論治的正道。文章說夜尿頻是腎虛不攝，毫無疑問這符合中醫理論;而說泡沫尿是因尿里含有蛋白引起尿性狀變化，所以組成了補腎和有降尿蛋白藥理作用的方劑。觀察該方聯合西藥比單純西藥組效果好。當下如此兩合水的做法比比皆是，報告皆有良效，這里不予置評。只是從中醫理論來說，凡痰涎嘔吐溲便帶下等排出物，有泡沫者均有風邪，DN泡沫尿亦不例外。如此當辨為腎虛受風，《黃帝內經》就有腎風病名，治此除補腎外還應加上開鬼門發汗祛風的藥物。如果不曉泡沫為風，以中醫思維忖之不免失于罅漏。

由于西醫疾病診斷的權威性和廣泛性，病人大多是帶著西醫疾病診斷來看中醫，門診尤其多見，這就要求中醫生緊密圍繞西醫疾病診斷進行治療。如果將中醫理論分為基礎理論和臨床理論的話，這種情形客觀上促進了中醫臨床理論的現代發展，即形成針對西醫具體疾病診斷的中醫辨證論治方案，而對中醫基礎理論的現代發展影響有限。

以下筆者拋出辨治重癥肌無力的心得體會，或許對中醫臨床理論現代研究發展的可能途徑有些許印證。

1 神經科難治病與痿病、痿證

重癥肌無力屬于中醫痿病范疇。中醫痿病是以肌肉筋脈痿軟無力、運動困難、肌肉瘦削或者伴有麻木不仁等癥狀的一類疾病。如果原發于神經系統，像重癥肌無力、多發性硬化、運動神經元病、進行性肌營養不良、脊髓病變、周圍神經病變等應該稱為痿病。如果繼發于外傷骨折、久病臥床等肌肉廢用萎縮而運動無力者應該稱為痿證。實事求是地說，這些神經科疾病或者中醫痿病，無論在中西醫都是難治病。但中醫學歷史悠久，積累了較為豐富的理論認識和治療方法。深入挖掘、合理運用以往的成功理論和經驗，能夠用得好、用得準，就可能提高這些神經科難治病的治療能力。

2 重癥肌無力的西醫認識和藥物治療

重癥肌無力是神經肌肉接頭處乙酰膽堿受體與抗體結合，運動神經遞質乙酰膽堿傳遞肌肉阻滯，神經興奮肌肉的功能障礙，出現眼肌、咽喉肌、四肢骨骼肌甚至呼吸肌等全身骨骼肌無力的自身免疫性疾病。肌肉無力經休息后可減輕或消失，活動后無力又復出現，呈晨輕暮重現象，即波動性疲勞。

由于乙酰膽堿功能不足，西醫藥物治療采用抗膽堿酯酶藥物(斯的明)，來減少乙酰膽堿被膽堿酯酶分解，提高乙酰膽堿濃度，使肌肉運動力量得到加強。有些病人用斯的明效果不理想，原因是乙酰膽堿受體與抗體結合，使乙酰膽堿不能發揮激動肌肉的作用。乙酰膽堿就像鑰匙，乙酰膽堿受體就像鎖頭的鑰匙孔，乙酰膽堿受體的抗體就像堵在鑰匙孔里的異物。鑰匙孔被塞死了，有再多的鑰匙也打不開鎖頭，所以有些病人用斯的明效果不佳。

于是就配合免疫抑制劑如激素、環孢素、硫唑嘌呤、驍悉等，減少乙酰膽堿受體與抗體的結合，將塞死的鑰匙孔打開，使乙酰膽堿與受體更容易結合，這樣做確實能改善病情。但這一類藥物的副作用大，尤其是激素很難長期使用。所以，當病情改善后，就需要逐漸減停，但在減停過程中很多病人出現病情反復，又要重新增加藥量，出現明顯副作用。

3 重癥肌無力中醫病位在肝的病機分析

3.1 癥狀的共性特征——勞力性無力

重癥肌無力在具體病人，因受累肌肉不同臨床癥狀各有側重，中醫可以癥狀突出者名之。如眼瞼下垂名瞼廢或胞垂，視物重影名視歧或睢目，發音含糊名語謇，吞咽困難為咽嗆，抬頭無力為頭傾，四肢無力屬痿病，呼吸困難屬大氣下陷等。西醫稱為肌無力癥狀的斑片化。但這些癥狀的共同特點是波動性疲勞，即不耐活動，時間稍長的輕微活動就會引起受累肌肉的疲勞，出現或加重癥狀。筆者稱之為勞力性無力。同時肌肉萎縮的表現并不明顯，常見肌肉松懈軟弱。因此，在重癥肌無力的中醫病機分析上，緊緊抓住其臨床癥狀的共性特征—勞力性無力。如果病人能夠耐受疲勞，則重癥肌無力癥狀就會得到改善以致治愈。

3.2 肝為罷極之本

在中醫理論中，認為肝對是否耐勞起主要作用，叫做“肝者，罷極之本”(《素問·六節藏象》)，“罷”是“疲乏”，“極”也是疲困。王褒《圣主得賢臣頌》有“人極馬倦”，與人困馬乏同義。因此，“肝者，罷極之本”是說，肝是主管疲乏的臟腑，人是否耐勞，決定于肝的強弱。《素問·五臟生成》:“人臥血歸于肝，肝受血而能視(開竅于目)，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝。”王冰注:“肝藏血，心行之，人動則血運于諸經，人靜則血歸于肝藏。何者?肝主血海故也。”即人體視、步、握、攝的活動，舉凡各種運動都需要在血運的濡養下完成。肝虛則血海不足，血海不足則濡潤經脈難以為繼，需“人臥”休息使血海得到補充，故出現晨輕暮重的波動性疲勞。肝虛血海不足、濡養經脈斷續即不耐疲勞，而發生勞力性無力。因此首先確定重癥肌無力的病位在肝。

3.3 肝體陰而用陽

肝不能耐受疲勞運動無力是為不能用陽，不能用陽是因為肝體陰不足，因為體陰不足，當補益肝陰。但肝主血海，為藏血之臟，血為陰，故血為肝體。補血即能補肝陰(如四物湯、酸棗仁、阿膠之類)。另外流行病學亦顯示，20～40歲的病人女∶男比例為2∶1，此時是女性經孕產乳集中的“數傷血”時期，可能是此年齡階段女性發病倍于男性的重要原因，同時女病人月經期癥狀加重，都說明肝血不足在該病發病中的影響作用。

3.4 肝用陽在于主筋

肝用陽的根本是主筋。《說文解字·筋》認為:“筋，肉之力也。”《說文段注》釋曰:“力下曰筋也，筋力同物。”力的基礎是筋，筋和力二者同一。《說文解字》在解釋力字時更直截了當:“力，筋也。像人筋之形。”《說文段注》:“筋者其體，力者其用也，非有二物。引申之，凡精神所勝任者皆曰力。”筋是力之體，力是筋之用。筋強則力勝，筋弱則力疲。王冰:“夫人之運動者，皆筋力之所為也。肝主筋，其神魂，故曰肝者罷極之本，魂之居也。爪者筋之余，筋者肝之養，故華在爪，充在筋也。”由于肝虛血海不足，不能充分濡潤筋脈而筋力斷續，用陽無力則不耐疲勞。因此，補肝血就能養筋體，筋體得養則力用不疲，用藥同上。

3.5 提振肝陽

在補肝養血的同時，應用輕劑黃芪、川芎、柴胡、桔梗之類(張錫純法)鼓動肝陽，使其振奮。

3.6 益母壯子

肝腎同源，腎為肝母，母能令子壯，當參以補腎(六味地黃丸之類)。

3.7 醒神開竅

本病除勞力性無力外，很少見到肌肉容積發生削減。肌肉不枯痿而無力，是心神不能運筋使力，即“肝藏血，心行之”之意。心為君主，號令天下，君命不頒，當開竅醒神，心神清明以行肝血(用菖蒲、遠志、茯苓之類)。又“腦為元神之府”，因膽能“移熱于腦”(《素問·氣厥論》)，故膽氣通于腦。開竅醒神當借助于膽氣，膽氣升才能開神機(用藿香、膽星之類)。

3.8 強健脾胃

中焦強健，氣血生化充足令肝血有源，亦當調理脾胃，并可拮抗斯的明致腹瀉的副反應(用四君子湯、補中益氣湯之類)等。

4 典型病案

王右，76歲，2012年11月9日初診。雙瞼下垂，聲音嘶啞，吞咽不利，全身無力，時輕時重，食少，病程已逾1年，京城多家大醫院就診，診斷重癥肌無力。服斯的明則癥狀減輕但反復不已，有腹瀉等不適。刻診舌暗苔膩，脈右弦滑，左沉弱。方藥:炙麻黃4 g，桂枝12 g，杏仁10 g，生石膏30 g，桔梗15 g，赤芍20 g，當歸12 g，川芎10 g，黨參12 g，干姜6 g，茺蔚子12 g，菖蒲12 g，遠志12 g，天麻15 g，升麻6 g，膽星2 g，河車粉6 g(分沖)，生黃芪30 g，14劑水煎服。

2012年11月28日二診:因病人記憶力不佳，常常忘記按時服藥，故2周藥斷續服用3周。西藥已停用，一診時的肌無力癥狀全失，自訴“我已沒病了”。癥見舌淡苔膩，雙脈弦滑。宗上方稍事加減鞏固:炙麻黃4 g，桂枝12 g，杏仁10 g，生石膏30 g，桔梗15 g，赤芍15 g，當歸12 g，川芎10 g，黨參10 g，干姜5 g，茺蔚子12 g，河車粉6 g(分沖)，膽星2 g，升麻6 g，菖蒲12 g，遠志12 g，郁金12 g，生黃芪30 g，14劑水煎服。

以后電話回訪其女兒，訴曰病人偶因勞累緊張仍有些許肌無力癥狀，將上方服三五劑即解，已無大礙。本案是用《金匱要略》小續命湯加味，筆者體會該方對累及延髓的病人效果較好。

重癥肌無力在中醫、西醫都是難治病，難治病就不會短期治愈，是一個較長的治療過程，不能急功近利。筆者體會，一是發病年齡越小，看中醫越早，療程就會越短，而且容易治愈。二是服斯的明和激素的病人，筆者摸索出的減量程序，一般是先減激素，每10 d～半月減2.5 mg(強的松)，待減至15 mg后，減量過程更要放慢，以1.25 mg速度遞減，直至完全撤掉。再逐漸減斯的明直至完全停用西藥。三是斯的明減掉后，也不能隨意停服中藥，中藥常規維持治療2～3個月，中藥再逐漸減量，如3 d服2劑～2 d服1劑～3 d服1劑，最后停藥。

5 體會

中醫認識疾病的角度與西醫不同，對疾病發生的原因和機制有中醫的獨特理解。細致觀察重癥肌無力的癥狀并參考西醫文獻，從晨輕暮重現象和波動性疲勞提煉出勞力性無力的共同癥狀特征，通過年輕女性發病率高的流行病學特點，結合中國傳統文化的有關認識，按照中醫肝主疲勞藏血主筋等理論逐一對應分析，并發散聯想相關證候的中醫觀念，充分汲取前人和現代的用藥經驗，經過20余年的摸索實踐，形成了以上的臨床辨證思路和治療方案。治療方案的形成，沒有汲汲于西醫的病理、病位、疾病性質、基因變化等內容，主要是抽提了疾病癥狀的共性特點，并將相關的流行病學作為中醫病機分析的佐證，至于西醫的發病部位－神經肌肉接頭，疾病性質－自身免疫性疾病等，因不能給予中醫辨證有所提示，不能為我所用者亦不必糾纏。這也是多年來讀西醫書籍的一點體會，一定要讀出對中醫辨證有用的內容，不能兼收并蓄。

每個學科的底層基礎，一定存在著能夠支撐這個學科關于知識獲得、理論構建、實踐應用、完善發展的方法論體系。方法論的特質決定了學科知識的形式與內容，而學科的研究對象并不能必然限制學科知識的形式與內容，如中醫和西醫面對同樣的人體健康疾病現象和問題，給予的理論解釋和解決的方法大相徑庭。方法論的特質，說到底就是決定對研究對象和現象怎么看的問題，認識都是在一定觀念框架下形成的看法。若堅持人是可以組裝的機器，如西醫就會用微觀的看法，把人體健康疾病現象的結構逐步拆分至少分子的水平;若要用宏觀的看法，中醫就會在一個天地人文大場景下，看看人體健康疾病現象與其他事物互動時的表現，互相間的功能影響作用;若要得出窮盡式的結果可以采取大數據研究，如當下就有學者提出中醫是大數據醫學。若堅信大道至簡，就會有“但見一證便是不必悉具”的提綱挈領，如傳統中醫智慧。中醫學在現代以來，形式和內容都有變化。表象是大量引入生物醫學原理和科學技術方法，引領中醫學進入現代化、規范化、標準化的技術科學藩籬，而實質卻是看問題的觀念發生了改變。雖然在表面、在文章中強調中醫的整體觀、辨證觀、人文觀、歷史觀，但在具體實踐時卻往往不屑一顧或不明所以。

“百度”關于創新的定義:“創新是指以現有的思維模式提出有別于常規或常人思路的見解為導向，利用現有的知識和物質，在特定的環境中，本著理想化需要或為滿足社會需求，而改進或創造新的事物、方法、元素、路徑、環境，并能獲得一定有益效果的行為。”按照這個理念，中醫學的創新不是用生物醫學和科學技術把中醫學解釋到何種程度，而是能夠根據西醫的具體疾病信息，將現有的、自古至今、紛紜分散的中醫理論認識，經過認真梳理、建立新的有機聯系，形成針對性強的辨證論治方法，提高解決臨床疾病的治療能力。運用之妙存乎一心，這個心就是中醫思維。用中醫思維將西醫疾病癥狀和流行病學資料剝絲抽繭，深刻把握這些信息的中醫學內涵，弄清楚到底隱含了哪些中醫學理，怎樣把這些道理和支撐道理的治法與方藥有機貫穿起來，盡量絲絲入扣，方能漸入佳境。

一隅之見，敬請指正。

更正:

發表于本刊2017年1月23卷第1期第4頁胡鏡清"病機兼化理論框架下的冠心病病機解析"一文因排版問題，參考文獻標注有誤，第6頁原［40］應為［40－41］，原［41］應為［42］，原［42］應為［43］，原［43］應為［44］，“雖實必先虛”后應標為［45］，原［44］應為［46］，原［45］應為［47］，原［46］應為［48］，原［28］應為［28，49］，原［47］應為［50］，第7頁原［48］應為［51］，原［49］應為［52］，特此更正。

R746.1

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1006－3250(2017)02－0272－03

2016－08－15