急性ST段抬高型心肌梗死合并多支血管病變行完全血運重建的最新進展

高立建，陳紀林

述評

急性ST段抬高型心肌梗死合并多支血管病變行完全血運重建的最新進展

高立建，陳紀林

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者中約40%~50%合并多支血管病變，較單支血管病變患者死亡率和再次非致死性心肌梗死（MI）發生率更高，這可能與非梗死相關血管斑塊不穩定、心肌灌注及心室收縮功能受損或心律失常有關[1]。對于血液動力學穩定合并多支血管病變的STEMI患者，血運重建策略包括：僅對梗死相關動脈進行血運重建（Culprit-Only Revascularization, COR）；擇期處理非梗死相關血管（Staged Revascularization, SR）；完全血運重建（Complete Revascularization，CR）即處理梗死相關血管的同時又處理非梗死相關血管，但CR策略目前尚存爭議[2]。

1 STEMI完全血運重建的臨床意義

隨機對照試驗和觀察性研究均發現，對于STEMI患者，直接經皮冠狀動脈介入治療（PCI）可降低死亡率和再次血運重建率，而合并多支血管病變較單支血管病變預后欠佳，CR策略的理論基礎為不穩定斑塊可在梗死相關動脈，也可在非梗死相關動脈，處理非梗死相關動脈可能會減少非梗死相關血管在急性期及隨后的不良事件發生，從而使患者獲益。但STEMI患者行CR需考慮兩個問題：（1）可能的獲益：早期CR可改善心功能；降低心原性休克發生率；延長生存時間；減少住院時間；降低再次介入治療可能帶來的并發癥和費用增加。（2）承擔的風險：延長手術時間；增加造影劑用量；增加放射線照射量；對比劑腎病；增加處于危險狀態的缺血心肌；出現并發癥、預后更差（如血栓、抗血小板藥抵抗）。

2 STEMI完全血運重建策略的最新研究進展

近年來，隨著介入器械的不斷進步以及新型抗血小板藥物的出現和充分應用，STEMI合并多支病變的臨床治療效果得以明顯提高。PRAMI研究隨機對465例完成梗死相關動脈PCI的STEMI患者進行了非梗死相關血管PCI或對照處理。隨訪23個月時發現，接受預防性PCI的患者的主要不良心血管事件（MACE，包括心原性死亡、非致死性MI或難治性心絞痛）降低了65%（P<0.001），但該研究未將其與分期處理非梗死相關血管的患者進行療效比較，并且非梗死相關血管中50%以上狹窄的血管均進行了干預，而臨床實踐中這類病變如果沒有缺血證據是不需要干預的，所以CR策略的合理性值得商榷，只是更進一步提高了研究者的熱情，但并未對指南產生影響[3]。Politi等[4]觀察214例STEMI合并多支血管病變患者，隨機分為COR、CR和SR三組，平均隨訪25個月，主要觀察終點MACE（心原性和非心原性死亡、住院期間死亡率、再次MI、住院和血運重建）發生率分別為50%、23.1%和20%（P<0.001），住院期間死亡率、靶血管重建率及再次住院率在COR組高于其他兩組（P<0.05），CR組和SR組間無差別。該研究中CR組與SR組有效性與安全性相似，為STEMI患者急診PCI時實施CR策略提供了進一步的證據，但該研究樣本量偏小。CvLPRIT研究將296例STEMI患者隨機分為CR組或COR組，CR組對狹窄>70%的非梗死相關血管同期行PCI，主要終點12個月MACE（全因死亡、再發MI、心力衰竭及缺血導致血運重建）發生率較COR組明顯降低（P=0.009），該研究中CR組非梗死相關血管狹窄程度與臨床實踐相符，為急診PCI同時干預嚴重狹窄的非梗死相關血管提供了更接近臨床實踐的證據[5]。但與上述研究相反，PRAGUE-13研究將214例STEMI患者隨機分為COR組或CR組，入院3~40 d后對非梗死相關血管行PCI，平均隨訪38個月，兩組的MACE（全因死亡、非致死性MI及卒中）發生率無顯著差異，其中全因死亡、非致死性MI、卒中發生率均相似；該研究提示，對于STEMI患者，CR策略并不優于SR策略[6]。隨著多項相關隨機對照研究結果公布和證據的不斷累積，美國最新的STEMI指南對CR策略推薦級別有所上升（Ⅱb）[7]。包括以上幾項研究的薈萃分析共納入2 633例STEMI患者，分為CR組和COR組，長期隨訪發現，CR組在心原性死亡率、靶血管重建率和再次MI發生率等方面均低于COR組[8]。但在臨床硬終點即死亡和MI方面，以上研究的統計效力略顯不足。此外，在STEMI急性期特殊狀態下，冠狀動脈造影檢查發現的有意義狹窄并不一定需要擇期干預，而如沒有功能學評價，可能會導致一部分不需要擇期干預的非梗死相關血管病變在急診PCI時就干預了，因此有可能夸大了CR策略的效果。正在進行的COMPLETE研究可能會為STEMI患者的CR策略提供更多的依據。

3 血流儲備分數在STEMI合并多支血管病變治療策略的研究進展

血流儲備分數（FFR）是一項評估狹窄病變處血液動力學參數的技術，有助于減少非缺血病變處不必要的PCI，研究顯示FFR指導下的PCI優于冠狀動脈造影指導下的PCI[9]。DANAMI3-PRIMULTI研究共將627例多支病變STEMI患者隨機分為COR組和FFR指導下CR組，結果顯示，CR組主要終點（全因死亡、再次MI或非梗死相關病變缺血導致血運重建）發生率明顯降低，同時非梗死相關血管造影狹窄≥90%或三支病變亞組與主要研究終點結果類似，但兩組的非致死性MI、死亡及并發癥發生率無顯著差別[10]。因此，FFR指導的多支病變STEMI行CR較COR有更低的再次靶血管重建率。剛剛公布的COMPARE-ACUTE研究共納入885例按COR策略行直接PCI的患者，隨即按2:1隨機分組，對于非梗死相關血管，一組進行FFR評估但不進行進一步血運重建（COR組），另一組接受FFR評估，如FFR≤0.8則接受CR策略治療；CR組和COR組分別有54.1%和47.9%的患者FFR評分≤0.8；12個月時，CR組與COR組相比，MACE（全因死亡、非致死性MI、血運重建和腦血管事件）發生率和再次血運重建率均較低；CR組凈不良臨床事件（心原性死亡、MI、任何血運重建、卒中和大出血）、因心力衰竭住院、任何血運重建風險均降低[11]。在行直接PCI時，FFR指導下的CR策略顯著降低了MACE復合終點事件風險。但該研究入選的病例數較少，因此其結論可靠性仍需要更大樣本量的研究來證實。

4 小結

目前雖然部分研究支持對血液動力學穩定的STEMI患者實施CR策略，但醫生需要理性思考，畢竟臨床研究不能與臨床實踐完全相符，要考慮個體的風險/獲益比、病變的嚴重和復雜程度、必要的檢測工具是否具備以及對比劑腎病的風險和術者處理病變的能力等，從而達到患者最大獲益的目的。

[1] Sorajja P, Gersh BJ, Cox DA, et al. Impact of multivessel disease on reperfusion success and clinical outcomes in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction. Eur Heart J, 2007, 28: 1709-1716.

[2] Dziewierz A, Siudak Z, Rakowski T, et al. Impact of multivessel coronary artery disease and noninfarct-related artery revascularization on outcome of patients with ST-elevation myocardial infarction transferred for primary percutaneous coronary intervention (from the EUROTRANSFER Registry). Am J Cardiol, 2010, 106: 342-347.

[3] Wald DS, Morris JK, Wald NJ, et al. PRAMI investigators. Randomized trial of preventive angioplasty in myocardial infarction. N Engl J Med, 2013, 369: 1115-1123.

[4] Politi L, Sgura F, Rossi R, et al. A randomized trial of target-vessel versus multi-vessel revascularization in ST-elevation myocardial infarction: major adverse cardiac events during long-term follow-up. Heart, 2010, 96: 662-667.

[5] Gershlick AH, Khan JN, Kelly DJ, et al. Randomized trial of complete versus lesion-only revascularization in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for STEMI and multivessel disease: the CvLPRIT trial. J Am Coll Cardiol, 2015, 65: 963-972.

[6] Di Pasquale G, Filippini E, Pavesi PC, et al. Complete versus culprit-only revascularization in ST-elevation myocardial infarction and multivessel disease. Intern Emerg Med, 2016, 11: 499-506.

[7] Levine GN, O’Gara PT, Bates ER, et al. 2015 ACC/AHA/SCAI focused update on primary percutaneous coronary intervention for patients with ST-elevation myocardial infarction: an update of the 2011 ACCF/AHA/SCAI guideline for percutaneous coronary intervention and the 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol, 2016, 67: 1235-1250.

[8] Bravo CA, Hirji SA, Bhatt DL, et al. Complete versus culprit-only revascularization in ST elevation myocardial infarction with multi-vessel disease. Cochrane Database Syst Rev, 2017, 5 : CD011986.

[9] Ntalianis A, Sels JW, Davidavicius G, et al. Fractional flow reserve for the assessment of nonculprit coronary artery stenoses inpatients with acute myocardial infarction. JACC Cardiovasc Interv, 2010, 3: 1274-1281.

[10] Engstr?m T, Kelb?k H, Helqvist S, et al. Complete revascularisation versus treatment of the culprit lesion only in patients with STsegment-elevation myocardial infarction and multivessel disease (DANAMI-3—PRIMULTI): An open-label, randomized controlled trial. Lancet, 2015, 386: 665-671.

[11] Smits PC, Abdel-Wahab M, Neumann FJ, et al. Fractional flow reserve-guided multivessel angioplasty in myocardial infarction. N Engl J Med, 2017, 376: 1234-1244.

2017-06-07）

（編輯：朱柳媛）

100037 北京市，中國醫學科學院 北京協和醫學院 國家心血管病中心 阜外醫院 冠心病診治中心

高立建 副主任醫師 博士 主要從事冠心病診斷與介入治療工作 Email: gljxra0104@126.com 通訊作者:陳紀林 Email：Jilin.chen@263.net

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1000-3614（2017）07-0625-02

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.07.001