成人先天性心臟病相關并發癥的預防及診療

吳婷婷綜述，謝翔審校

成人先天性心臟病相關并發癥的預防及診療

吳婷婷綜述，謝翔審校

由于兒科心臟病學、先天性心臟?。ㄏ刃牟。┩饪剖中g、介入治療及重癥醫學等多個領域的進展，臨床上出現了越來越多的先天性心臟病成年患者。成人先心病患者由于自身心臟結構及功能異常，且與普通人一樣面臨心血管病及其他疾病危險因素，因此，隨著年齡的增長，這部分患者并發癥的出現可能明顯增加，并且可能對長期預后造成巨大影響。綜上所述，我們有必要更加關注這部分患者的相關并發癥，積極地預防、診斷及治療，以期延長壽命，改善生活質量。

綜述；心臟缺損，先天性；手術后并發癥；綜合預防

成人先天性心臟?。ˋCHD）,是指胎兒時期心血管發育異常對心功能產生實際或潛在影響的一組先天畸形患兒,得以存活至成年期,乃至中老年期?，F代診療技術的進步使先天性心臟病（先心病）嬰幼兒死亡率大大降低，但是帶來的問題是ACHD患者每年遞增。截至2010年，北美ACHD數量已達140萬，此類患者正以每年4~5萬的速度遞增，其中16萬患者具有嚴重的并發癥[1]，并且因并發癥導致的死亡率也在明顯增加。因此，我們將ACHD患者的心血管及非心血管并發癥做一概述。

1 心血管并發癥

1.1心律失常

心律失常作為ACHD患者的常見心血管并發癥，很大程度上增加猝死風險，已成為影響患者壽命及生命質量的重大隱患。隨著ACHD患者基數不斷增加，其危害性也日益嚴重。因此，晚期心律失常已獲得心臟病學家的廣泛關注。

先心病心律失常的常見原因有：異常的心肌造成的容量和（或）壓力負荷過重、個體特有的某些解剖特征結構性病變、姑息性或矯正性手術，產生心肌瘢痕致使傳導阻滯、心肌退行性改變等。且隨著年齡增長，心肌功能性減退，房性或室性心律失常可造成突發心血管死亡[2]。因此，ACHD患者合并心律失常將比兒童及青少年時期患者的突發心血管死亡率更高，危害性更大。一些大型的研究也已開展，以評估ACHD患者猝死風險。

間進行多因素回歸分析，大動脈轉位、右心室、左心室（LV）流出道阻塞（主動脈瓣狹窄或主動脈縮窄）、法樂氏四聯癥依次成為ACHD患者突發心血管猝死的重要危險因素。同樣，Gallego等[6]對3 000例ACHD患者進行長期隨訪發現，每10年惡性心律失?；颊邔⒃鲩L1%，突發心血管死亡率將增加10%，且右心室及左心室的功能異常是惡性心律失常的獨立危險因子。

盡管，目前對ACHD患者心律失常危險分層已做了大量工作，但由于受到研究樣本量、猝死發生人數、外科術式的不斷變化，造成不同的解剖或生理功能的損傷等原因限制，目前尚未建立較為完善的危險分層標準，以更好的評估疾病風險。

1.2肺動脈高壓

肺動脈高壓是先心病常見的并發癥之一，與先心病的治療決策、手術療效及臨床預后密切相關，但先心病形成肺動脈高壓的原因十分復雜，具體發病機制目前尚不清楚[7]。肺動脈高壓是先心病患者由于血管結構異常致肺血流量左向右分流后，通過血管收縮、炎癥反應、細胞增殖和血管重塑等一系列病理變化最終發展而成的。發病率為4%~10%，肺動脈高壓導致先心病手術風險明顯增高，且與心力衰竭的發生相關，肺動脈高壓病死率 4.9%~29.0%[8]。外科手術或介入治療的預后與肺動脈高壓的程度及病變性質、術前術后是否得到有效治療密切相關。早期發現及診療可將患者壽命延長30~40年。

1.3感染性心內膜炎（IE）

IE是指由細菌、真菌和其他微生物（如病毒、立克次體、衣原體、螺旋體等）直接感染而產生心瓣膜或心室壁內膜的炎癥。亞急性IE者主要發生于器質性心臟病，首先為心臟瓣膜病，其次為先天性血管病。Chistiakov等[9]發現ACHD患者中約10%~18%有IE，并有5%的患者因此就診，進一步診療時發現先心病。雖然隨著醫療的進步，IE死亡率已下降至5%以下，但仍有50%的患者將可能出現心臟病惡化，惡化患者20%~30%需要手術治療[10]。

PITC服務能提高艾滋病檢測咨詢的可及性，增加就診者接受HIV抗體檢測的機會［8］，結果顯示，推行PITC服務后，HIV抗體檢測量有大幅度增長，發現的HIV抗體陽性數也明顯增加，與相關報道一致［9］。表明PITC服務可以有效增加HIV抗體檢測人數，擴大檢測覆蓋面［10-11］。醫生主動為就診者提供艾滋病檢測，可以更多的發現普通人群中隱匿的HIV 感染者［12］。

1.4心力衰竭

ACHD患者伴心力衰竭的機制可能涉及循環超負荷、心室體積和（或）壓力過載、單心室循環、心肌組織結構異常、電傳導異常、血流供應異常等多種原因[11]。盡管存在異質性，但就整體而言，隨著人口的老齡化，心力衰竭患病率、住院率在明顯增加。有研究表明，心力衰竭可以影響ACHD患者預后，且好發于解剖結構復雜的ACHD患者，如生理性單心室、大動脈轉位[12]。另一方面，一些研究表明心力衰竭的死亡率已經超過突發心血管死亡率，成為死亡的首要原因，并且有年輕化趨勢。一項荷蘭政府國家注冊研究[3]（Dutch CONCOR national registry）對納入的6 933例患者進行長期隨訪，最終197例患者死亡，其中慢性心力衰竭占26%，猝死占19%，慢性心力衰竭成為ACHD患者死亡最常見原因。心力衰竭死亡的中位年齡為51.0歲（范圍：20.3~91.2歲）。心力衰竭同時將增加其他晚期心血管并發癥風險，且其患病風險在年輕與老年患者中無明顯差異。關于ACHD的國際準則，目前尚缺乏相關風險的預防措施。此外，現有準則尚難以提供關于ACHD患者治療策略和循證醫學基礎。因此，仍需要進一步研究提供證據，為減少不良預后提供有力措施。

1.5高血壓

研究表明，ACHD患者高血壓發病率為30%~50%，且ACHD患者更易出現高血壓癥狀。該情況在右心室體循環、右心室功能不全或三尖瓣關閉不全、主動脈縮窄患者中尤為明顯[13]。 Moons等[14]調查了1 976例ACHD患者的心血管危險因素，發現ACHD高血壓患者較一般人群高血壓患者發病率更高（34% vs 29%），其中單純收縮壓異常占13%，單純舒張壓異常占8%，收縮壓與舒張壓均異常占12%。同時,有研究指出，二葉主動脈型患者高血壓不良預后風險增加。

1.6冠心病

ACHD患者同樣存在血脂異常、高血壓、糖尿病、吸煙、肥胖、老齡化等冠心病危險因素。ACHD患者也會出現動脈粥樣硬化或導致冠心病，并相互影響增加冠心病患病率。研究表明多種因素可以加速ACHD患者的冠心病進程，如已證實多種先天性心臟缺陷中可出現先天性冠狀動脈異常（冠狀動脈異常起源或冠脈畸形），如先天性大動脈錯位。艾森曼格綜合征患者出現肺動脈擴張，壓迫左冠狀動脈開口，進而引起心肌缺血或梗死。部分先心病手術難以避免會影響冠狀動脈，例如，一些動脈移位手術及馬凡綜合征患者主動脈弓置換術需進行冠狀動脈再植入等[15]。另一方面，一些研究發現，15%~20% ACHD患者有吸煙史，30%~40%患者從不參加體育鍛煉，部分患者體重指數、膽固醇和血糖水平異常[16]。這些危險因素均可增加冠心病的發病率。

1.7主動脈擴張

May等[17]對先心病合并主動脈擴張患者進行系統性綜述，發現主動脈擴張是先心病患者的常見并發癥，并且患病風險隨著年齡增長而增加。目前尚缺乏相關研究，有待進一步研究。

2 非心血管并發癥

2.1肥胖

來自比利時和荷蘭研究表明，肥胖的患病率在ACHD人群中約為10%，有的地區甚至達到30%。Zomer等[18]對荷蘭1 1047例ACHD患者隨機抽取1 496例進行問卷調查，并對6 810例患者進行了研究，發現雖然體重增加不是ACHD患者的普遍問題，但23%的嚴重先心病患者超重，7%的患者肥胖。且兒童時期營養過量攝入致使體重增加的群體成年后，超重或肥胖患病率將達到40%。肥胖增加糖尿病、冠心病、心力衰竭、阻塞性睡眠呼吸暫停等多種疾病的患病風險，并且可能延長患者心臟移植圍手術期血管麻痹的時間及移植后的病死率[19]。因此，兒童時期的體重管理、運動調節及相應藥物謹慎使用顯得尤為重要。

2.2肺功能異常

有研究表明，9.2%的ACHD患者存在肺功能異常，大多患者用力肺活量低于正常人，且其第一秒用力呼氣量也明顯低于正常人[20]。另外，一些研究發現，ACHD患者多表現為限制性肺部疾病，且有法樂氏四聯癥及有Fontan手術史的患者更易合并限制性肺部疾病[21]。

2.3肝臟疾病

相關文獻多涉及Fontan手術后肝臟損害及改變。心原性肝硬化更易發生缺血性肝炎、休克、凝血功能異常及免疫缺陷，肝纖維化程度同時影響患者心臟移植風險[22]。雖然肝臟疾病對死亡率及長期預后的影響是明確的，但對于先心病Fontan手術患者，肝纖維化對疾病的長期預后仍沒有明確結論[23]。目前相關研究較為局限且不充分，尚需更進一步的研究。

2.4腎功能損害

腎功能損害同樣是ACHD患者的常見并發癥。Dimopoulos等[24]發現，50%的ACHD患者有不同程度的腎功能損害，20%患者有中到重度損害，輕度和中重度腎功能異常患者死亡率為正?；颊叩?倍和5倍。復雜性先心病患者腎功能更差，非紫紺先心病患者腎功能損害率為正常人18倍，紫紺先心病患者高達36倍。Buelow等[25]發現，法樂氏四聯癥患者中近50%有腎功能損害，且腎功能惡化速度較其他患者更為快速。腎功能損害將影響先心病患者術后監護病房的住院時間、住院天數及費用，術后急性腎功能衰竭死亡率增加8倍。

2.5認知功能障礙

長期的病史對患者的社會心理及認知功能將造成終生影響，其方式和影響貫通生活各方面，并且對患者生活質量造成巨大影響。先心病兒童中有相當一部分患有多動癥，這類人群成年后40%~50%患有心理及社會交往障礙[26]。Kovacs等[27]發現，50%的ACHD患者至少有一條認知功能障礙表現，39%患者有服用相關藥物史。Bromberg等[28]發現，即使經過治療的ACHD患者，仍有36%（27%抑郁發作，9%廣泛焦慮障礙）符合精神疾病診斷標準。

2.6外周血管病

ACHD患者合并周圍血管病并發癥的風險極大。許多ACHD患者多次經外周靜脈置入中心靜脈導管的操作及反復動靜脈置管的操作，增加了血管閉塞的可能[29]。ACHD患者內皮功能紊亂，與深靜脈血栓形成密切相關，且Fontan術后、法樂氏四聯癥患者靜脈功能受損風險明顯增加[30]。

3 總結

ACHD合并的各種心血管疾患相互關聯，相互影響，共同推進疾病的發生發展，影響患者的生活，并且有年輕化趨勢，雖然還沒有這部分患者遠期結局的相關報道，但可以肯定的是，這些合并疾病將對ACHD患者的疾病發展起推波助瀾作用，造成不可逆的損害。因此，明確相關危險因素，盡量避免心血管危險因素暴露，改變生活方式及對疾病盡早預防、診斷、治療將作為心血管保健的重點[31]。

心臟以外的并發癥可能與最初診斷的先心病的類型、遺留后遺癥及持續的藥物治療等因素相關，并將可能對患者的血流動力學、生理狀況、神經發育和心理發展造成長期的影響，對患者的生活質量產生巨大的影響。雖然這些并發癥可影響患者的生活質量，甚至導致患者死亡，但仍會被患者及家屬忽視。目前，還沒有建立明確準則及篩查方案來幫助醫生確定這些并發癥。未來的研究有必要確定相關的危險因素，使預防非心臟并發癥的發生變為可能，最終給予ACHD患者更好的生活質量和生存的可能。

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2016-10-03)

（編輯：曹洪紅）

830054 新疆維吾爾自治區烏魯木齊市，新疆醫科大學第一附屬醫院 心臟中心

吳婷婷 碩士研究生 主要從事心血管內科研究 Email：1255723526@qq.com 通訊作者：謝翔 Email：xiangxie999@sina.com

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1000-3614（2017）07-0721-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2017. 07.028