國內外全科醫生多點執業現狀及其對應用互聯網促進分級診療的啟示

潘 瑩，陸 媛*，于德華

1.200090上海市，同濟大學附屬楊浦醫院全科醫學科 2.200090上海市，同濟大學醫學院全科醫學系

·全科醫學工作瞭望·

國內外全科醫生多點執業現狀及其對應用互聯網促進分級診療的啟示

潘 瑩1，2，陸 媛1，2*，于德華1，2

1.200090上海市，同濟大學附屬楊浦醫院全科醫學科 2.200090上海市，同濟大學醫學院全科醫學系

本文基于文獻分析的研究方法，首先分析解讀了國家《“十三五”全國衛生計生人才發展規劃》和《關于推進和規范醫師多點執業的若干意見》，通過對國家政策的解讀和研究，分析今后全科醫生多點執業和分級診療的發展方向和政策釋放點，借鑒英、德、美三國全科醫學發展經驗，探索我國全科醫學發展新模式，并結合互聯網科技提出促進分級診療的途徑。提出在我國積極發展全科醫學的大背景下，抓住全科醫生可以多點執業的契機，利用居民易于接受的互聯網新科技，推行分級診療，解決就醫難的現實狀況，利民利國地實現醫療改革新步伐。

全科醫學；病人轉診；多點執業；分級診療；互聯網

2017-01-05中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會(衛計委)出臺了《“十三五”全國衛生計生人才發展規劃》(以下簡稱《規劃》)，明確到2020年，

本文創新點與不足：

本文對全科醫生的多點執業進行分析，解讀近期頒布的政策法規，分析政策突破及他國經驗，應用互聯網及新媒體等形式來推進我國分級診療的發展。但是對于如何用互聯網推廣以及需要的政策并沒有深入分析，希望廣大同仁能在今后研究中進行探討。

衛生計生人才總量達到1 255萬人，其中全科醫生達到30萬人以上[1]。考慮到醫療人才培養周期長、職業風險高、技術難度大、責任擔當重等情況，從提升薪酬待遇、發展空間、執業環境、社會地位等方面入手，調動廣大醫務人員積極性、主動性、創造性。建立符合行業特點的人事制度和薪酬制度，體現醫務人員技術勞務價值。并且隨著分級診療制度的建立，互聯網與信息技術的快速發展，對醫療衛生服務模式和服務水平必將產生深刻影響，本文結合相關文獻，對基于全科醫生多點執業應用互聯網促進分級診療的現況進行詳細分析。

1 多點執業的意義

分級診療制度中最重要的就是提升社區首診的地位，但目前我國全科醫生數量缺乏，醫療服務能力較弱，使得社區醫院對患者的就醫吸引力不夠。多點執業作為醫改的重要內容，通過賦予醫生執業的“自由人”身份，盤活了醫療衛生人才資源，一定程度上緩解了醫療資源分布不均衡的問題，對促進和落實分級診療制度具有現實的推動作用[2]。

1.1 多點執業的優勢 從醫院層面來看，多點執業有利于緩解大醫院人滿為患的局面，緩解由于患者過多阻礙大醫院醫療技術的提高和發展；有利于基層醫院的發展，提升整個醫療體系的醫療技術水平；有利于盤活民營醫療機構，緩解民營醫院人才困境；有利于第一執業醫院擴大知名度，光大品牌；有利于第二、三執業醫院解決棘手醫療問題，提高醫療水平，擴大影響，留住患者；有利于雙向轉診，形成區域醫療聯合體。

從醫生層面來看，多點執業有利于按多勞多得、優勞優得的分配原則合法地增加收入；有利于擴大自身影響，體現自身價值；有利于激勵醫生努力鉆研業務，提高診療水平；有利于醫生間相互交流。

從患者角度來看，多點執業有利于分流患者，使患者就近就醫，避免異地就醫、扎堆大醫院，減輕患者經濟負擔，解決看病難的問題；多點執業管理辦法的出臺，有利于規范多點執業地醫院和醫生的責任，有效保證患者的利益。

1.2 多點執業的瓶頸 醫生的顧慮：(1)醫療技術的開展需要有相應的醫療設備，二級以下醫院如不具有相應的診療設備則無法開展相應的診療。(2)醫生不愿輕易放棄體制內的機會，醫生業務水平的衡量標準還是職稱晉升。公立醫院的科研力量、患者資源還有晉升機會均是吸引醫生留在體制內的原因。而且在體制內的醫生不得不顧及醫院對其多點執業所持有的態度，因為這不僅會影響薪酬待遇，也很可能會影響到醫院對醫生的評價，從而影響自身發展。(3)基層醫療機構大多實行“收支兩條線”，沒有支付相關費用的渠道。許多醫生主要是到民營醫院或低級別公立醫院多點執業，或通過互聯網平臺為患者提供咨詢和診療服務[3]。

醫院的顧慮：(1)公立大型醫院患者眾多，醫院本身醫生數量短缺，醫生在第一執業機構的工作量無法完成如何去多點執業。(2)醫院不愿放人。醫生是單位人，醫院培養醫生，特別是培養一名好醫生需花費巨大的人力財力，但如果多點執業使這部分醫生外流，培養成果分與其他醫院，醫院無法接受。

1.3 多點執業對分級診療的意義 分級診療制度提出后，雖然得到了很大發展，但在推行和完善過程中也面臨一些困境，特別是社區首診落實不到位。社區醫療機構衛生服務人員數量缺乏，醫療服務能力較弱，對患者的就醫吸引力不夠。多點執業的開展可使社區醫療機構衛生服務人員數量和質量的提升成為可能，醫療人員多點執業到社區，提高社區醫生的臨床技能，同時也解決社區醫生數量短缺的問題，診療水平的提高勢必增強居民對社區醫療機構的信任，同時有利于提高居民的健康水平。

2 國外全科醫生多點執業的開展

英、德、美等世界主要發達國家的初級衛生保健機構均以私立為主體，因其主要服務于易于診斷的常見病、多發病人群，其產品性質更傾向于私人產品。同時，初級衛生保健服務市場進入門檻相對較低，而且服務需求量大，對便利性要求高，要求與居民形成固定的健康管理服務關系，適合醫生自由開業并開展競爭[4]。

2.1 英國 英國的全科醫生在取得合法執照后可以獨立開業行醫，目前普遍以全科診所為單位進行集體行醫。全科醫生提供服務時需要簽訂兩個合同，一個是全科醫生同政府衛生行政部門簽訂的合同，政府衛生行政部門從全科醫生那里為大眾購買初級衛生保健服務，通過合同的形式對全科醫生提供的服務進行管理；另一個是全科醫生同社區居民簽訂的合同，居民通過合同從簽約的全科醫生那里獲得首診和轉診服務[5]。一般通過施行按人頭付費為主、兼顧績效的付費模式激勵全科醫生開展服務，激勵約束機制從2013年開始，英國對全科醫生支付制度進行改革，全科醫生組合成新的醫療費用風險承擔組織——全科醫生聯盟，其代表患者購買醫療服務，全科醫生不從國家領取工資，而是通過提供合同要求的醫療服務獲得相應報酬。目前英國全科醫生醫療服務合同主要有兩類，支付方式涵蓋了按人頭付費、按項目付費、按績效付費等多種形式[5]。

英國通過立法的形式確立了嚴格的雙向轉診制度以及全科醫生的職業培訓模式，從而為構建完善的分級診療體系鋪平了道路，同時法律規定每個英國國民均有自己簽約的全科醫生和注冊的全科診所，嚴格的轉診制度將大量的患者留在全科診所。英國的全科醫生是自由人，執業方式為自由執業，與英國國家醫療服務體系的關系為契約合同關系，通過簽訂契約規定報酬以及醫療過程的權責關系[5]。而且全科醫生職業發展不受服務領域分化的限制，因此在某種程度上比在英國國家醫療服務體系下工作的專科醫生更具有自由空間，這也是英國全科醫生吸引眾多畢業生的關鍵所在。同時英國行業組織的管理能力和行業自律性較強，通過醫生多點或自由執業的準入、考核、評價等手段保證多點執業的良性發展。英國醫生執業基本上是“四加一”模式，要求公立醫院醫生每周在醫院工作4 d，剩下1 d可以選擇在其他醫院或者基層醫療機構行醫。

2.2 德國 德國醫療服務實行的是門診醫療與住院醫療嚴格分離的制度。德國大量的門診患者由私人開業的社區醫療機構或家庭醫生提供初級診療服務,醫院主要負責住院治療。75%的德國醫生在兩家以上醫療機構出診；衛生部門對醫生兼職時間設定上限，即每周工作5.5 d；公立醫院醫生每周4 d為公立醫院服務，1.5 d可以自由支配[6]。在種類上，德國醫院分為公立醫院、私立非營利醫院和私立營利醫院3種形式。公立醫院由政府投資管理或由大學代管，私立非營利醫院通常由教會或慈善機構管理，私立營利醫院主要由社會資本投資設立。另外，醫生的流動性增強也是德國醫療服務供給的新變化。對于德國醫生來說，實行的是院外醫生制、急救值班制、開業醫生代理制等類型的多點執業制。德國的門診醫療服務主要由自由開業的醫生提供，醫院只提供住院服務。自由開業醫生包括全科醫生和專科醫生。在門診服務的醫保支付方式上，采取按人頭總額預付和按服務計點(浮點制)的方式。醫保基金會先按被保險者人數以人頭費的方式支付給醫師協會，醫師協會按照《統一價值尺度表》規定的可獲得補償的醫療服務項目及其對應的點數，把醫生的工作量轉化為點數進行結算支付[6]。

2.3 美國 美國醫生的執業資格準入與認證由各州負責，執業資格在絕大多數州而不是所有州互認。美國有70.0%以上的醫生在門診機構工作，并且絕大部分醫生單獨、合伙或通過某醫生組織擁有自己的診所；2005 年，僅有 12.0%的醫生作為專科醫生或醫務人員主管在醫院工作[7]。對于私人執業的醫生，美國并未對執業地點進行禁止性規定，只要滿足所在州執業要求即可。在州立醫院和市縣政府醫院所屬的社區醫院中，絕大部分醫院不直接雇傭醫生，僅在急診科、放射科、麻醉科等雇傭少部分醫生。絕大多數醫生以獨立簽約者身份與醫院合作提供醫療服務。醫院負責提供醫療設備、實驗室檢查、手術室、病房等，醫生則被賦予收治患者以及在醫院內外管理患者的權利。在此模式下，診所醫生可以自由地在多家醫院診治其患者，只要該醫院賦予其收治患者住院的權力即可[7]。

3 我國政策釋放與突破

2014年11月，我國衛計委發布了《關于推進和規范醫師多點執業的若干意見》(以下簡稱《意見》)[8]。《意見》對醫生多點執業給出了較強的操作性建議，對于各省推進多點執業起到指導作用。《意見》加大了政策改革力度，指出只要同時滿足以下條件的醫生就允許多點執業，要求簡化注冊流程，并且鼓勵實施備案管理。所謂備案管理就是“知情備案”即可，具體的流程由各省自行決定。這從原則上鼓勵減少第一執業機構對醫生的束縛。同時規定經全科醫生培訓合格且到基層醫療衛生機構多點執業者，在執業類別不變情況下，可增加注冊全科醫學專業。變更執業類別、執業范圍、第一執業機構者，應當按照《醫師執業注冊暫行辦法》的規定辦理，變更后原多點執業注冊同時失效。

2017年《規劃》強調順暢人才流動渠道，創新流動配置機制；要打破戶籍、地域、身份、學歷、人事關系等制約，促進衛生計生人才合理流動。通過推動城鄉聯動、縣管鄉用、鄉村一體化、柔性引進等多種模式，創新人才配置機制。進一步完善醫生多點執業制度，改革醫生執業注冊制度，推進區域注冊，促進人才合理流動，鼓勵醫生到基層、邊遠地區、醫療資源稀缺地區多點執業。順暢城鄉之間、地區之間、不同所有制醫療衛生機構之間的人才流動，積極探索醫生自由執業、醫生個體與醫療機構簽約服務或組建醫生集團的可行性。加強醫院、基層醫療衛生機構、專業公共衛生機構之間的分工協作，推進全科醫生與專科醫生的資源共享和業務協同。按照政府主導、自愿組合、區域協同、方便群眾的原則，以資源共享和人才下沉為導向，建立醫療資源縱向聯合體，提升基層服務能力。建立人才柔性流動機制，輪流到基層服務。提高對口支援、萬名醫生支援農村衛生工程、城市人員晉升職稱前到基層工作等政策和項目的精準性，根據基層醫療衛生機構的人員缺口和專業需求統籌安排。增強基層崗位吸引力，提高艱苦邊遠地區和基層一線人才保障水平，促進醫療衛生人才向基層、農村流動。充分發揮社會組織和中介機構的作用，完善衛生計生人才市場體系建設和社會化服務，逐步建立政府主導的衛生計生人才公共服務體系[1]。

薪金上，進一步完善了基層醫療衛生機構績效工資制度，績效工資向一線人員尤其是全科醫生傾斜，在基層醫療衛生機構核定的收支結余中提取一定比例，在績效工資總量外設立職工福利和獎勵基金，鼓勵各地積極探索超量勞動補償機制，建立健全公共衛生人員的激勵機制，人員和運行經費根據人員編制、經費標準、任務完成及考核情況由政府預算全額安排，鼓勵防治結合類專業公共衛生機構通過提供預防保健和基本醫療服務獲得合理收入[1]。

4 互聯網在多點執業及分級診療中的作用

《規劃》特別強調要創新機制，注重人才政策和體制機制創新，營造衛生計生人才發展的良好環境，利用“互聯網+健康醫療”探索人才服務新模式，不斷提高人才工作科學化水平[1]。

通過互聯網與計算機技術相結合，建立“互聯網+”環境下醫生多點執業平臺，為廣大患者和醫療工作者提供全方位、一站式的智慧健康醫療服務解決方案，有效緩解居民“看病貴、看病難”的難題，整合醫療資源使其合理分配，提高利用效率，逐步改善居民就醫方式，實現人人共享優質的醫療健康服務。

目前，我國大部分醫生仍專門供職于某家醫院，本質上醫生并無真正的執業自由。然而，隨著“互聯網+”時代的到來，中國醫生將有更多的機會和平臺參與到互聯網醫療中，將醫生真正的個人價值和社會價值通過互聯網平臺得到充分體現。我國有許多互聯網醫療平臺，如丁香園、春雨醫生、杏樹林、醫生+等，致力于為醫生多點執業創造更多機會。這些平臺上的醫生是來自大型三甲醫院的主任、副主任醫師，地方醫院醫生如有治療困難的病例，可在平臺上與這些專家對接、轉診，專家會進一步到線下診所診療，不僅提高了診療效率，也增加了醫院門診量，提高了專家影響力[9]。“互聯網+”時代使醫生有更多可信任的輔助平臺，可提升、可就業、可營利、可釋放專業價值。目前離開體制開展自由執業的多是高年資的優質醫生，借助互聯網醫療平臺有可能整合有限的核心資源，實現最大限度的外溢效應[10]。國內許多互聯網醫療平臺從醫療外圍服務或醫療體制痛點入手，已經積累了一定的資源，尤其是患者群，如很多以提供預約掛號服務為主的網站，積累了許多用戶，可以引導其線上就醫就診。而醫生也可以通過互聯網平臺，實現多點執業，實現自身價值最大化，從而整合國內區域優質醫療資源。

同時要結合國家醫療衛生的政策部署，建立符合“互聯網+醫療”行業特點的人事和薪酬制度。通過立法等形式在“互聯網+醫療”行業內建立全職聘用、兼職聘用等多元化合同用人關系，將工作時間、薪酬待遇、發生醫療損害賠償的法律承擔、購買醫療責任保險等事項進行書面約定[11]，打消醫生和患者潛在顧慮，為醫療事業注入新鮮活力。

作者貢獻：潘瑩進行構思和設計，文章的分析以及資料的收集和整理，撰寫論文；陸媛進行文章的前期設想及質量把控；于德華負責監督管理及指導。

本文無利益沖突。

[1]中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會.“十三五”全國衛生計生人才發展規劃[EB/OL].(2017-01-05)[2017-02-20].http://www.121jk.cn/news/redianzhuanti/show52216_5.html. National Health and Family Planning Commission of People′s Republic of China.National health and family planning talents development plan for the 13th five-year plan[EB/OL].(2017-01-05)[2017-02-20].http://www.121jk.cn/news/redianzhuanti/show52216_5.html.

[2]鐘三宇,范親敏.分級診療視域下醫師多點執業制度完善的思考[J].西南石油大學學報(社會科學版),2016,18(5):24-29.DOI:10.11885/j.issn.1674-5094.2016.07.19.01. ZHONG S Y,FAN Q M.On the improvement of medical practitioners′ multi-sited practice system in the context of grading diagnosis and treatment[J].Journal of Southwest Petroleum University(Social Sciences Edition),2016,18(5):24-29.DOI:10.11885/j.issn.1674-5094.2016.07.19.01.

[3]陳紅藝,張光鵬.我國醫師多點執業現狀分析及政策建議[J].中國醫院管理,2016,36(6):9-10.DOI:1001-5329(2016)06-0009-02. CHEN H Y,ZHANG G P.Status analysis and policy recommendations of physician multi-sited practice in China[J].Chinese Hospital Management，2016，36(6)：9-10.DOI:1001-5329(2016)06-0009-02.

[4]王建中,王曉玲,張文.英、德醫保“人頭費”制度及經驗借鑒[J].中國醫療保險,2016,9(10):69-72.DOI:10.369/j.issn.1674-3830.2016.10.016. WANG J Z,WANG X L,ZHANG W.Study on the experience of "Capitation Fee" system of British and Germany[J].China Health Insurance,2016,9(10):69-72.DOI:10.369/j.issn.1674-3830.2016.10.016.

[5]楊順心,黃菊,代濤.英國全科醫生制度發展經驗與啟示[J].中國社會醫學雜志,2016,33(3):261-264.DOI:10.3969/J.issn.1673-5625.2016.03.020. YANG S X,HUANG J,DAI T.The experience and enlightenment of the history of general practice and general practitioner in UK[J].Chinese Journal of Social Medicine,2016,33(3):261-264.DOI:10.3969/J.issn.1673-5625.2016.03.020.

[6]周琳,殷群,連斌.醫師多點執業國內外發展狀況比較研究[J].中國衛生質量管理,2014,21(1):54-56.DOI:10.13912/j.cnki.chqm.2014.01.017. ZHOU L,YIN Q，LIAN B.Comparison study on domestic and international developments about physician＇s multi-site practice[J].Chinese Health Quality Management，2014,21(1):54-56.DOI:10.13912/j.cnki.chqm.2014.01.017.

[7]侯建林,柯楊.國際視角下對我國醫師多點執業政策的思考[J].中國衛生經濟,2016,35(2):51-54.DOI:10.7664/CHE20160215. HOU J L,KE Y.Suggestions on the multi-site physician practice policy from an international perspective[J].Chinese Health Economics,2016,35(2):51-54.DOI:10.7664/CHE20160215.

[8]中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會.關于推進和規范醫師多點執業的若干意見[EB/OL].(2015-01-13) [2017-02-20].http://society.people.com.cn/n/2015/0112/c1008-26369972Hhtml. National Health and Family Planning Commission of People′s Republic of China.Notice of promulgating the opinions on encouragement and regulation of multi-site practice of physicians[EB/OL].(2015-01-13) [2017-02-20].http://society.people.com.cn/n/2015/0112/c1008-26369972Hhtml.

[9]孔祥溢,王任直.“互聯網+醫療”重構中國醫療生態圈的現狀與思考[J].醫學信息學雜志,2016,37(3):46-52.DOI:10.3969/j.issn.1673-6036.2016.03.011. KONG X Y,WANG R Z.Current situations and reflections on medical ecosystem in China rebuilt by "internet+medical services"[J].Journal of Medical Informatics,2016,37(3):46-52.DOI:10.3969/j.issn.1673-6036.2016.03.011.

[10]杜創.平臺理論視角下的互聯網與“分級診療”[J].中國衛生政策研究,2016,9(1):58-64.DOI:10.3969 /j.issn.1674-2982.2016.01.009. DU C.Internet and "tiered health care system"in China:a platform theory perspective[J].Chinese Journal of Health Policy，2016,9(1):58-64.DOI:10.3969 /j.issn.1674-2982.2016.01.009.

[11]趙大仁,何思長,孫渤星,等.我國“互聯網+醫療”的實施現狀與思考[J].衛生經濟研究,2016(7):14-17.DOI:10.14055/j.cnki.33-1056/f.20160704.016. ZHAO D R,HE S C,SUN B X,et al.The present situation and thinking of implementation" internet+medical" in China[J].Health Economics Research,2016(7):14-17.DOI:10.14055/j.cnki.33-1056/f.20160704.016.

(本文編輯：趙躍翠)

Application of the Internet to Advance the Hierarchical Medical System Development in China Based on Multi-site Practice of the General Practitioners at Home and Abroad

PANYing1,2,LUYuan1,2*,YUDe-hua1,2

1.DepartmentofGeneralPractice,YangpuHospital,TongjiUniversity,Shanghai200090,China2.DepartmentofGeneralPractice,TongjiUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200090,China

*Correspondingauthor:LUYuan,Associatechiefphysician;E-mail：lussy@126.com

Literature review was used in this article. We analyzed the development direction and hot spots about multi-practice of general practitioners(GPs) and hierarchical medical system based on interpreting the National Health and Family Planning Talents Development Plan for the 13th Five-Year Plan and Notice of Promulgating the Opinions on Encouragement and Regulation of Multi-site Practice of Physicians, investigated the new development model of general practice(GP) in China based on drawing the GP development experience of Britain, Germany and America, and put forward the ways integrated with the internet technology for promoting the hierarchical medical system development, and elaborated that under the situation of energetically developing GP in China, applying the internet technology to promoting hierarchical medical system development based on multi-site practice of GPs could help overcome the difficulties in accessing health-care services and advance the medical reform.

General practice；Patient transfer；Multi-site practice；Hierarchical diagnosis and treatment；Internet

上海市衛生計生系統重要薄弱學科建設項目(2015ZB0603)

R 197.323

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.15.002

2017-02-25；

2017-03-15)

潘瑩，陸媛，于德華.國內外全科醫生多點執業現狀及其對應用互聯網促進分級診療的啟示[J].中國全科醫學，2017，20(15)：1793-1797.[www.chinagp.net]

PAN Y,LU Y,YU D H. Application of the internet to advance the hierarchical medical system development in China based on multi-site practice of the general practitioners at home and abroad[J].Chinese General Practice，2017，20(15)：1793-1797.

*通信作者：陸媛，副主任醫師；E-mail：lussy@126.com