1例AECOPD伴良性前列腺增生患者使用支氣管擴張藥致急性尿潴留的藥學監護

何 霖，楊培洪，程 模，蔡雨君（.重慶市墊江縣人民醫院藥劑科，重慶 408300；.重慶市墊江縣人民醫院呼吸內科，重慶 408300）

1例AECOPD伴良性前列腺增生患者使用支氣管擴張藥致急性尿潴留的藥學監護

何 霖1＊，楊培洪1#，程 模1，蔡雨君2（1.重慶市墊江縣人民醫院藥劑科，重慶 408300；2.重慶市墊江縣人民醫院呼吸內科，重慶 408300）

目的：探討臨床藥師在慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）合并良性前列腺增生（BPH）患者藥物治療中的作用。方法：臨床藥師參與1例AECOPD合并BPH患者的藥物治療過程，參考臨床指南和相關文獻，結合患者疾病史、支氣管擴張藥作用特點及急性尿潴留癥狀，建議停用吸入用異丙托溴銨溶液，加用非那雄胺膠囊5 mg，po，qd縮小前列腺體積、改善梗阻+鹽酸特拉唑嗪片2 mg，po，qd松弛尿道平滑肌，并密切監測有無相關不良反應發生；建議患者出院后選用沙美特羅替卡松粉吸入劑，并給予用藥指導。結果：醫師部分采納臨床藥師建議。患者病情穩定，未再出現排尿困難，準予帶藥出院。結論：支氣管擴張藥的合理應用直接關系到AECOPD患者臨床癥狀的緩解及其預后。臨床藥師通過結合患者疾病史、藥物作用特點和臨床癥狀，指出了使用抗膽堿藥可能存在的風險，協助醫師制訂和調整了治療方案，保證了患者用藥的安全性和有效性。

臨床藥師；藥學監護；慢性阻塞性肺疾病急性加重期；良性前列腺增生；支氣管擴張藥；急性尿潴留

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種嚴重危害人類健康的常見病、多發病，我國40歲以上人群的發病率約為8.2%，預計到2020年COPD將位居全球死亡原因的第3位[1]。有研究表明，COPD合并良性前列腺增生（BPH）者較其他呼吸系統疾病合并BPH者多見[2]。合并BPH的COPD患者因起夜頻繁，容易受涼誘發呼吸道感染，導致COPD急性加重（AECOPD），進而加速病情進展。另外，BPH患者多因排尿困難，常伴有焦慮、抑郁等不良情緒，嚴重影響其生活質量及預后。

2015年更新版慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）[3]指出，支氣管擴張藥是COPD藥物治療的基石，AECOPD患者首先推薦的治療藥物為短效的吸入性支氣管擴張藥（β2受體激動藥聯合或不聯合抗膽堿藥）[4]。因此，臨床上常應用支氣管擴張藥解痙平喘，改善氣流受限，以緩解患者的病情進展。主要的支氣管擴張藥包括β2受體激動藥、抗膽堿藥和茶堿類藥物。但值得注意的是，長期使用吸入性抗膽堿藥在發揮松弛支氣管平滑肌作用的同時，可能會影響伴BPH患者的排尿功能，出現排尿不暢、尿流變細等尿路癥狀，甚至會增加急性尿潴留（AUR）的風險[5]。本文通過臨床藥師參與1例AECOPD合并BPH患者的藥物治療過程，探討此類特殊人群解痙平喘治療方案的調整及藥學監護要點，以及臨床藥師在同類疾病藥物治療中的作用。

1 病例資料

患者男性，74歲，身高169 cm，體質量64 kg，因“反復咳嗽、咳痰20年，活動后氣促伴雙下肢水腫5年，加重2周”于2016年2月13日入院。20年前，患者受涼后出現咳嗽、咳痰，于當地醫院就診，擬診為“慢性支氣管炎”；5年前咳嗽、咳痰加重伴活動后氣促不適，休息后可緩解，每年發病6個月以上，嚴重時休息亦不能緩解，并逐漸出現雙下肢水腫，夜間尚能平臥，當地醫院診斷為“COPD、肺源性心臟病”；2周前，患者受涼后咳嗽、咳痰及氣促喘累加重，端坐呼吸，夜間不能平臥，咳白色泡沫痰，無咯血、畏寒發熱等癥狀，胸片示雙肺透光度增高，肺紋理增粗，外院臨床診斷為“AECOPD、肺源性心臟病”，給予注射用鹽酸頭孢甲肟抗感染、注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉抗炎、鹽酸氨溴索注射液祛痰治療6 d后，上述癥狀無明顯好轉，為進一步診治收入我院呼吸內科。患者既往有BPH病史5年，曾間斷服用非那雄胺膠囊5 mg，qd+鹽酸特拉唑嗪片2 mg，qd對癥治療。患者吸煙史40年，每日約20支；飲酒史40年，每日約30 mL。

入院查體：體溫36.8℃，心率112次/min，呼吸20次/min，血壓141/75 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）；神智模糊，呼之能應，咽不紅，扁桃體無腫大，口唇發紺；桶狀胸，肋間隙增寬；雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕啰音；心音尚有力，節律齊，肺動脈瓣區第二心音亢進，P2＞A2，各瓣膜區未聞及病理性雜音，雙下肢輕度凹陷性水腫；肛門直腸指診示前列腺Ⅱ度增大，質韌，有彈性，中央溝變淺，未觸及結節。輔助檢查示前列腺左右徑5.1 cm、前后徑3.8 cm，測值增大，包膜光整，實質回聲均質；實驗室檢查示pH值7.46，氧分壓39 mmHg，二氧化碳分壓32.6 mmHg，碳酸氫根濃度23.5 mmol/L，白細胞計數（WBC）14×109L－1，中性粒細胞百分比（N%）87.0%，C反應蛋白（CRP）72 mg/L；尿常規、肝腎功能均無異常。

入院診斷：（1）AECOPD；（2）Ⅰ型呼吸衰竭；（3）慢性肺源性心臟病；（4）BPH。

2 治療過程

入院第1天（2月13日），醫師和臨床藥師共同制訂了患者的治療方案：予鼻導管吸氧3 L/min，鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液400 mg，ivgtt，qd抗感染，注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg，ivgtt，q12 h抗炎，吸入用乙酰半胱氨酸溶液3 mL，霧化吸入，bid+鹽酸氨溴索注射液30 mg，ivgtt，qd祛痰，呋塞米注射液20 mg，iv，qd消除水腫，氯化鉀緩釋片1 g，po，bid預防性補鉀。考慮到該患者既往有BPH病史，具有發生AUR的風險，臨床藥師建議勿使用異丙托溴銨，只使用沙丁胺醇聯合氨茶堿解痙平喘，但醫師認為β2受體激動藥與抗膽堿藥聯合用藥能協同增強擴張支氣管的作用，且患者發生AUR的可能性較小，故未采納臨床藥師的建議，仍堅持給予吸入用異丙托溴銨溶液500 μg，霧化吸入，tid+硫酸沙丁胺醇霧化吸入溶液5 mg，霧化吸入，tid+氨茶堿注射液0.25 g，ivgtt，qd解痙平喘。

入院第4天（2月16日），繼續予鼻導管吸氧3 L/min，患者咳嗽、咳痰、氣促、喘累、水腫等癥狀較前好轉；實驗室檢查示WBC較前下降、電解質未見明顯異常；患者出現尿頻，約4～5 min 1次，伴有明顯的墜脹感、排尿時疼痛感和肛門脹痛感；查體示膀胱區膨隆平臍下三橫指，壓痛；復查泌尿系+肝膽胰脾彩超示膀胱殘余尿量估測1 274 mL，出現AUR，予留置導尿后癥狀緩解。臨床藥師通過結合患者病情及所用藥物，指出可能是由異丙托溴銨所致，再次建議停用吸入用異丙托溴銨溶液，加用非那雄胺膠囊5 mg，po，qd縮小前列腺體積、改善梗阻+鹽酸特拉唑嗪片2 mg，po，qd松弛尿道平滑肌。醫師采納臨床藥師建議，解痙平喘方案更改為硫酸沙丁胺醇霧化吸入溶液5 mg，霧化吸入，tid+氨茶堿注射液0.25 g，ivgtt，qd，并停用利尿藥和氯化鉀，抗感染、抗炎、祛痰治療方案同前。

入院第6天（2月18日），繼續予鼻導管吸氧2 L/min，患者咳嗽、咳痰、喘累癥狀明顯好轉，血氣分析示各項指標較前好轉；同時，拔除導尿管，患者未再出現排尿異常；繼續給予抗感染、祛痰、解痙平喘治療。醫師考慮到患者喘累癥狀明顯緩解，參考《糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則》（AECOPD住院患者在使用糖皮質激素時，需要權衡療效和安全性，并根據病情適當調整糖皮質激素劑量和療程）[6]，停用注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉，改用甲潑尼龍片8 mg，po，bid序貫抗炎治療。

入院第7天（2月19日），患者病情穩定，無特殊不適，復查示WBC、N%基本恢復正常，準予帶藥出院。臨床藥師建議其出院后，于COPD穩定期選用沙美特羅替卡松粉吸入劑（規格：50 μg/500 μg/泡），每次1吸，bid抗炎和擴張支氣管；并囑長期服用非那雄胺膠囊5 mg，po，qd+鹽酸特拉唑嗪片2 mg，po，qd緩解排尿困難。

3 討論

對于AECOPD患者，除氧療、抗感染、抗炎、祛痰等對癥治療外，支氣管擴張藥顯得尤為重要。有研究表明，支氣管擴張藥是COPD患者癥狀管理的核心[4]。支氣管擴張藥可松弛支氣管平滑肌、擴張支氣管、緩解氣流受限，短期按需應用可緩解癥狀、增加運動耐力，長期規律用藥可預防和減輕癥狀、改善患者肺功能和健康狀況。該患者的支氣管擴張藥治療方案主要有以下3方面需要注意：（1）如何選用支氣管擴張劑；（2）患者用藥過程中的藥學監護；（3）患者出院帶藥及用藥指導。

3.1 支氣管擴張藥的選擇

在選用支氣管擴張藥時，臨床藥師針對該患者的病情，對所用藥品進行了安全性評估，根據我國《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》[1]的建議，短效支氣管擴張藥霧化吸入治療較適用于AECOPD患者。同時，由于β2受體激動藥、抗膽堿藥及茶堿類藥物的作用機制、藥動學特點各不相同，且分別作用于不同級別的氣道，所以聯合用藥的支氣管擴張作用將會更強。根據COPD選用支氣管擴張藥的原則，AECOPD宜首選短效支氣管擴張藥的吸入制劑，聯用或不聯用毒蕈堿受體拮抗藥，且無論如何選擇β2受體激動藥、抗膽堿藥、茶堿類或聯合用藥，都應根據當地藥物供應情況和患者的臨床反應（如癥狀緩解程度、毒副作用等）來決定[4]。因此，綜合考慮患者AECOPD合并BPH的病情狀況以及我院藥品供應情況，臨床藥師建議醫師選用的支氣管擴張藥為硫酸沙丁胺醇霧化吸入溶液（短效β2受體激動藥）和氨茶堿注射液（茶堿類藥物）。

3.2 異丙托溴銨致AUR的風險分析

COPD患者支氣管阻塞的主要病理生理機制包括由迷走神經控制的氣道黏膜過度分泌以及由膽堿能機制誘發的支氣管平滑肌張力增強，抗膽堿藥具有降低迷走神經張力的作用，故其在COPD治療上具有重要價值[7]。該類藥物的常見不良反應為口干，少見惡心和頭痛，罕見便秘、心動過速、心悸、矛盾性支氣管痙攣、尿潴留、視物模糊等[8]。異丙托溴銨是一種競爭性M受體拮抗藥，主要藥理作用是拮抗氣道平滑肌上M3膽堿受體，抑制膽堿能神經對氣道平滑肌的作用，促使平滑肌松弛，擴張支氣管；同時，由于異丙托溴銨全身吸收較少，具有很好的安全性[9]。

對于BPH患者，增生的前列腺組織使后尿道延長、彎曲并被壓癟變窄，或者增生的前列腺中葉突向膀胱頸形成球狀活瓣，明顯加大排尿的阻力，導致患者出現不同程度的排尿困難等癥狀[10]。雖然由于異丙托溴銨的腸道吸收較少，諸如心動過速、心悸、眼部調節障礙、胃腸動力障礙和尿潴留等抗膽堿能不良反應少見并且可逆，但對已有尿道梗阻的患者，其尿潴留的危險性將明顯增高[11]。有研究表明，應用短效或長效吸入性抗膽堿藥（IACs）治療COPD患者，可增加男性患者發生AUR的風險，且同時應用短效IACs和長效IACs的COPD合并BPH男性患者，發生AUR的風險最高，應用IACs的BPH患者比未用藥者發生尿潴留的風險高80%。對于首次應用IACs的患者，AUR通常發生在用藥后30 d內（中位時間為14 d）[5]。因此，對于合并BPH的AECOPD患者應用異丙托溴銨更易出現排尿困難。為了預防AUR，在初始治療方案的制訂中，臨床藥師特別提醒醫師勿使用短效IACs吸入用異丙托溴銨溶液。由于該患者同時伴有肺源性心臟病，且雙下肢水腫、應用茶堿類藥物不僅能夠松弛支氣管平滑肌，緩解支氣管黏膜水腫及充血癥狀，而且還具備輕微利尿、強心、擴張冠狀動脈以及興奮呼吸肌等作用[12]。因此，臨床藥師建議醫師聯合使用短效β2受體激動藥硫酸沙丁胺醇霧化吸入溶液5 mg，霧化吸入，tid+氨茶堿注射液0.25 g，ivgtt，qd解痙平喘治療，以發揮較好的協同作用[13]。醫師對異丙托溴銨的藥品不良反應重視程度不夠，且認為患者發生AUR的可能性較小，故未采納臨床藥師的用藥建議。入院第4天，患者出現了AUR，予留置導尿后癥狀緩解，臨床藥師通過結合患者病情及用藥情況，指出其可能為異丙托溴銨引起的排尿困難，再次建議停用吸入用異丙托溴銨溶液，并加用非那雄胺膠囊5 mg，po，qd縮小前列腺體積，改善梗阻+鹽酸特拉唑嗪片2 mg，po，qd松弛尿道平滑肌。醫師采納了臨床藥師的用藥建議。

3.3 患者使用支氣管擴張藥過程中的藥學監護

由于硫酸沙丁胺醇霧化吸入溶液和氨茶堿注射液不良反應較多，臨床藥師對患者用藥過程進行了嚴密地監測，以保障用藥的安全性。硫酸沙丁胺醇霧化吸入溶液比較常見的不良反應包括肌肉震顫，亦可引起心動過速、心律失常。故臨床藥師主要觀察患者有無手抖、頭暈、頭痛等臨床癥狀。

氨茶堿注射液治療窗較窄，治療劑量與中毒劑量相近[14]，臨床藥師根據該藥藥品說明書規定劑量（0.5 mg/kg）及患者體質量（64 kg），計算給藥劑量為0.32 g；考慮到該患者為老年人，血漿清除率降低，潛在毒性增加，最終僅給予了藥品說明書規定的最低劑量0.25 g，ivgtt，qd，以降低過量茶堿致中毒的風險。氨茶堿具有中樞興奮作用，可引起失眠和不安等，過量可出現驚厥、譫妄。另外，使用氨茶堿應控制靜脈滴速，速度過快可導致煩躁不安、心律失常、血壓劇降，甚至心跳呼吸驟停等[14]。臨床藥師特別對氨茶堿注射液的滴速進行了監測，以確保滴速不超過30滴/min，同時監測患者是否有失眠、煩躁等精神癥狀，并建議醫師使用心電監護儀以監測患者的心率、血壓及呼吸頻率。

3.4 患者出院帶藥及用藥指導

入院第7天，該患者經抗感染、抗炎和解痙平喘等對癥治療后，病情逐漸平穩，由AECOPD轉為COPD穩定期，準予帶藥出院。在COPD穩定期的支氣管擴張藥的選擇方面，盡管2015年更新版GOLD推薦，應首選β2受

體激動藥和毒蕈堿受體拮抗藥中的長效制劑[3]，但為了預防患者再次出現尿潴留，臨床藥師建議選用長效β2受體激動藥與糖皮質激素的復方制劑沙美特羅替卡松粉吸入劑（50 μg/500 μg/泡），每次1吸，bid抗炎和擴張支氣管。對于輕度至極重度的COPD患者而言，聯合使用長效β2受體激動劑和糖皮質激素治療在改善患者肺功能和生活狀態、減少急性發作等方面均優于聯用方案中的單一藥物成分，而高劑量的沙美特羅替卡松粉吸入劑（50 μg/500 μg/泡）療效更為顯著[4，15]。醫師采納臨床藥師建議。臨床藥師指導患者正確使用沙美特羅替卡松粉吸入劑準納器，以減少聲嘶和念珠菌感染的發生，并告知患者使用準納器后應及時漱口；同時叮囑其在日后就醫及用藥時需注意，吸入用抗膽堿藥（包括短效制劑異丙托溴銨及長效制劑噻托溴銨等）可能會導致AUR，用藥需謹慎。

4 結語

國內曾經報道過1例AECOPD合并BPH患者使用噻托溴銨粉吸入劑致AUR的病例[16]，該患者停用噻托溴銨粉吸入劑并留置導尿后，尿潴留解除。另1例是AECOPD合并BPH患者聯用復方異丙托溴銨溶液與噻托溴銨粉吸入劑致尿潴留的病例報道，該患者停用異丙托溴銨，留用噻托溴銨后，尿潴留解除[17]。上述2例患者均為AECOPD合并BPH，與本文患者病情類似，用藥情況1例為長效IACs噻托溴銨粉吸入劑，另1例為短效IACs吸入用復方異丙托溴銨溶液和長效IACs噻托溴銨粉吸入劑。

由于該患者伴有BPH，又中斷了服用非那雄胺片等改善排尿的藥物，因此使用異丙托溴銨大大增加了AUR發生的風險。盡管異丙托溴銨導致AUR的發生率較低，但從患者的用藥安全性角度出發，仍然值得臨床警惕。研究表明，男性COPD合并BPH患者應用異丙托溴銨治療過程中，給予5α-還原酶抑制劑非那雄胺治療可以有效緩解排尿異常，并減少尿潴留的發生[18]。因此，對于合并BPH的COPD患者在使用吸入用抗膽堿藥時，可在非那雄胺治療的前提下謹慎用藥。

支氣管擴張藥的合理應用直接關系到AECOPD患者癥狀的緩解及預后，臨床藥師通過結合患者病情進行了用藥分析，指出了患者使用抗膽堿藥的用藥風險，參與了治療方案的調整，并行全程藥學監護和患者用藥教育，有利于減少藥品不良反應的發生，保證了患者用藥的安全、有效。

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（編輯：張元媛）

Pharmaceutical Care for a AECOPD Patient with Benign Prostatic Hyperplasia and Bronchodilators-induced Acute Urinary Retention

HE Lin1，YANG Peihong1，CHENG Mo1，CAI Yujun2（1.Dept.of Pharmacy，Dianjiang County People’s Hospital，Chongqing 408300，China；2.Dept.of Respiratory，Dianjiang County People’s Hospital，Chongqing 408300，China）

OBJECTIVE：To investigate the role of clinical pharmacists on drug therapy for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease（AECOPD）patients with benign prostatic hyperplasia（BPH）.METHODS：Clinical pharmacists participated in drug therapy for a AECOPD patient with BPH.According to clinical guideline and relevant literatures，based on the history of disease，the characteristics of bronchodilators and the symptoms of acute urinary retention，it was suggested to stop taking Ipratropium bromide solution for inhalation but receive Finasteride capsules 5 mg，po，qd，to reduce prostate volume and improve obstruction+Terazosin hydrochloride tablets 2 mg，po，qd，to relax urethral smooth muscle；the occurrence of ADR was monitored closely.Salmeterol xinafoate and fluticasone propionate powder for inhalation was suggested and medication guidance for patients after discharge was given by clinical pharmacists.RESULTS：Physicians adopted some suggestions of clinical pharmacists.The patient was stable and had no dysuria.The patient was allowed to leave the hospital with drugs.CONCLUSIONS：Rational use of bronchodilators is directly related to the remission of clinical symptoms and prognosis in AECOPD patients.In view of patient’s disease history，drug characteristics and clinical symptoms，clinical pharmacists point to possible risks of anticholinergics use，and assist physicians to formulate and adjust therapy plan so as to guarantee the safety and effectiveness of drug use.

Clinical pharmacist；Pharmaceutical care；Acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease；Benign prostatic hyperplasia；Bronchodilators；Acute urinary retention

R969.3

A

1001-0408（2017）20-2858-04

2016-08-20

2017-06-01）

＊主管中藥師，碩士研究生。研究方向：臨床藥學。電話：023-85654878。E-mail：452507878@qq.com

#通信作者：主管藥師，碩士。研究方向：臨床藥學。電話：023-85654878。E-mail：857686684@qq.com

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.20.35