醫療聯合體建設中提高藥學服務能力的分析與建議

唐慧芝，高穎（上海交通大學醫學院附屬新華醫院藥學部，上海200092）

醫療聯合體建設中提高藥學服務能力的分析與建議

唐慧芝＊，高穎#（上海交通大學醫學院附屬新華醫院藥學部，上海200092）

目的：為提高醫療聯合體建設中的藥學服務質量提供參考。方法：基于筆者工作實踐，對醫療聯合體建設中藥學服務的現狀進行分析，并從臨床路徑、藥品采購、信息化建設、藥師培訓、居民用藥意識等方面提出合理化建議。結果：醫療聯合體內藥學服務存在藥學人員知識水平和指導能力參差不齊、不同級別醫療機構供應藥品目錄不一致、未實現患者信息共享互通、合理用藥監測系統開發嚴重不足等問題。針對上述問題，建議從實施臨床路徑，推進疾病診治標準化；醫療聯合體內藥品統一采購，確保藥品供應同質化；醫療聯合體內建立信息平臺，實現患者信息一體化；醫療聯合體內建立藥學聯盟，實現藥學知識更新同步化；構建微信公眾服務平臺，提高居民用藥安全意識等5個方面入手解決。結論：隨著社會經濟的迅猛發展以及醫療制度的不斷改革，人們對醫療質量與藥學服務的要求逐漸提高，提高藥學服務能力能夠助力醫療聯合體發展，保障居民獲得均等化、同質化、一體化的衛生保健服務。

醫療聯合體；藥學服務；現狀分析；建議

近年來，我國醫療資源總量逐步增加，醫療服務水平不斷提升，但“看病難、看病貴”的現象仍未得到根本解決。其中，重要的原因是由于基層醫療機構的服務能力不強，醫務人員的專業技術水平不高，人才流失較為嚴重，從而導致群眾對基層醫療機構的不信任，無論大病小病都去大醫院就診，造成市區各大醫院嚴重超負荷運行[1]。因此，為了引導患者能夠分層次、有序、有效地就醫，2009年我國“新醫改”提出了“建立城市醫院與社區衛生服務機構的分工協作機制”[2]，隨后在《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》中提出要建立“基層首診、分級就診、雙向轉診”，以醫療聯合體作為戰略措施的就醫格局[3]。隨著社會經濟的迅速發展以及醫療制度的改革，人們對醫療質量的要求愈來愈高，在醫療聯合體建設中提高藥學服務能力是藥學工作發展的主要方向。

在“十三五”期間，我院牽頭組建了“新華-楊浦醫療聯合體”、“新華-崇明醫療聯合體”和“新華兒科醫療聯合體”，部分實現了基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動。但醫療聯合體在追求以管理一體化、醫療同質化為目標的同時，藥事服務的同質化進展則相對滯后[4]。因此，筆者就我院醫療聯合體建設期間藥學服務的現狀進行分析并提出建議，以期為提高藥學服務質量提供參考。

1 藥學服務在醫療聯合體建設中的現狀分析

醫療聯合體的建設是將三級醫院及一定區域范圍內的二級醫院和社區衛生服務機構等醫療資源整合為一個醫療聯合體。我院是所處區域龍頭單位，也是上海首個醫療聯合體的牽頭單位，工作已取得初步成效。筆者從事門急診處方調劑和藥學服務20余年，參與新華醫療聯合體分級診療藥學服務、藥學服務下社區等多項工作，主要負責臨床藥學窗口咨詢服務，日常工作中每天都接受大量患者，甚至還包括醫務人員的有關藥品供應、使用等方面的咨詢。筆者根據藥學服務的特點并結合自身在實際工作中的一些感受和體會，認為目前醫療聯合體內藥學服務明顯滯后，存在以下幾方面問題。

1.1 藥學人員知識水平和指導能力參差不齊

藥學服務具有很強的生命關聯性和專業性，與患者的健康甚至是生命息息相關。醫療聯合體中包括三級醫院、二級醫院、社區衛生中心等各級醫療機構，在一些社區醫療機構中，社區藥師由于受到自身專業水平、學歷和臨床用藥知識的限制，難以根據患者病情對用藥進行全面把握和靈活處理[5]。同時，由于上市藥品數量繁多，醫務人員缺乏豐富的臨床用藥知識，很容易簡單、隨意地聯合使用藥物，特別是對于抗菌藥物的使用方面更難以把握，易造成安全風險[6]。此外，藥學服務具有顯著的無形性，再加上受傳統“重醫輕藥”思想的影響，藥師大部分工作實際上都由醫師完成，這不僅跳過了用藥審核程序，增加了用藥風險，也削弱藥師工作的重要性[7-8]。綜合上述原因就造成患者在治療過程中對藥師的需求度或關注度并不太高，對藥師處方干預不太理解，制約了藥學服務在醫療聯合體建設中作用的發揮。

1.2 不同級別醫療機構供應藥品目錄不一致

由于政策及醫院運營等因素，三級醫院與社區醫療機構的基本藥物品種并非完全一致，加之國家基本藥物目錄自身的缺陷，導致了常見病、多發病的相關藥品在基層醫療機構無法配備，大量慢性病患者為了單純配藥不得不去大醫院再次掛號、候診、開藥等，既浪費大醫院優質的醫療資源，又加重了患者負擔。而且患者轉診后，容易因醫師用藥習慣或醫療機構配備藥品種類差異等因素，造成用藥調整，帶來用藥隱患。如需長期使用重組甘精胰島素注射液（含一次性注射筆）、纈沙坦氨氯地平片（Ⅰ）、纈沙坦氫氯噻嗪片等藥物的患者，由于居住地附近的社區衛生中心無法調配，遂到我院就診，直接增加了三級醫院的壓力和患者負擔，影響了治療的依從性，從而影響了治療效果。

1.3 未實現患者信息互通

藥學服務具有連續性，需要貫穿于整個用藥過程，但是目前雖然初步實現了患者的分級轉診、預約轉診，可由于醫療聯合體內各醫療機構的信息系統自成體系，遠未實現信息平臺的互聯互通，使得居民的健康檔案缺乏統一標準，無法實現信息資源共享；而患者本人又因專業知識的缺乏，無法準確描述本人的用藥情況、禁忌證等信息，使接診醫師或藥師無法及時準確判斷其用藥史，因而存在治療風險和隱患。特別是我國兒童用藥大多缺少科學、詳細的用藥信息，因此兒童用藥與成人相比存在更多的安全隱患[9]。

1.4 合理用藥監測系統（PASS）開發不足

近年來很多醫院在信息系統中嵌入PASS，但數據庫審核模式存在機械照搬說明書的問題，處方審核軟件報警頻發，但有相當一部分的提示對處方審核并無實際指導意義，這會影響醫師的診療行為，導致很多醫師都會選擇強制通過甚至棄之不用[10]。同時，藥學服務的效果具有難以客觀判斷的特點，這些問題嚴重影響在臨床診療過程中藥學指導和咨詢服務的權威性，從而進一步加劇了醫療聯合體建設中藥學服務建設的滯后。我院曾經使用的“美德醫”PASS系統就飽受詬病，直接導致我院門急診處方審核系統在臨床的推廣使用中受阻，造成醫師對藥師處方審核的信任度下降，引起患者對藥師藥學服務的抱怨和不理解。

2 提高醫療聯合體中藥學服務能力的建議

為提高醫療聯合體內藥學從業人員的藥學服務水平，實現醫療聯合體內醫療同質化目標，筆者針對目前存在的部分問題，提出如下建議。

2.1 醫療聯合體內實施臨床路徑

由三級醫院牽頭成立的醫療聯合體，具有技術、診療手段的優勢，政府應該鼓勵三級醫院在醫療聯合體內實施臨床路徑，在部分相對成熟的醫療聯合體內率先試點疾病診斷相關分組（DRGs）管理，推進疾病診治標準化，實現聯合體內任何一家醫療機構醫務人員所具備的臨床診療、護理技能基本一致，讓具有同種健康問題和健康需求的患者都能得到相同質量的醫療服務[11]。建立和完善統一的慢性病用藥目錄、抗菌藥物用藥指南及權限管理，既可以為DRGs積累經驗，又可以使患者在醫療聯合體內享受到與三級醫院同一標準的治療水平和技術服務，讓患者放心地接受各級醫師的診斷和治療，推動分級診療的實施。

2.2 醫療聯合體內藥品統一采購

藥品“零加成”政策的實施，為醫療聯合體內藥品統一采購提供了契機。政府應鼓勵醫療聯合體內試點制訂統一采購目錄，建立藥品統一采購“陽光平臺”，實行集團化采購及量價掛鉤，既有利于降低藥價，又有利于實現醫療聯合體內藥品供應同質化，從藥物治療方面保障患者診治的延續性和一致性，確保用藥安全。

2.3 醫療聯合體內建立信息平臺

醫療聯合體的服務對象是患者，在診治標準、藥品目錄及供應統一實現后，患者信息的共享就顯得尤為重要。盡管目前我國醫療聯合體不斷加強機構內信息化建設，但醫務人員對患者診療信息的連續使用并不重視，使得其信息在前后醫療機構之間沒有銜接和共享[12]。在醫療聯合體內建立居民的電子動態健康檔案和慢性病管理用藥檔案，實現患者在醫療聯合體內的信息一體化，患者可以通過自己的用戶名和密碼登錄系統維護和完善本人或家庭的信息[13]。將各醫療機構藥品不良反應（ADR）監測整合到醫療聯合體信息平臺，可促進藥物的合理使用，提高藥物的治療效果，還可減少ADR，預防某些藥源性疾病的發生。如對安全范圍窄、毒性大的藥物（如地高辛、茶堿、氨基糖苷類抗菌藥物等）進行藥物濃度監測，就可根據藥動學參數制訂合理的、個體化的給藥方案，避免或減少ADR。藥師也能共享信息平臺，在第一時間掌握患者相關信息，及時實施藥物監測及跟蹤隨訪，加強用藥指導和預警。這是藥物治療發展的必然方向，也是藥師參與臨床藥物治療、提供藥學服務的重要途徑[14]。

2.4 醫療聯合體內建立藥學聯盟

醫療聯合體內包含各種不同級別的醫療機構，各醫療機構的藥師所接受的培訓和知識更新速度均不相同，故藥師之間的藥學服務能力存在較大差異。為實現醫療聯合體內醫療同質化，應在醫療聯合體內成立藥學聯盟，實現藥學人員規范化培訓，大力加強藥學衛生服務人才隊伍建設，提高藥師綜合能力和服務水平[15]。通過醫療聯合體內現場培訓、網絡平臺和微信群建設等方式加強藥學人員繼續教育培訓管理一體化，加強對各級各類藥學人員進行統一標準的基礎藥學知識更新和考核，在醫療聯合體內建立適合我國國情的臨床藥師準入標準、工作模式、崗位職責、評價體系和培訓機制，建立科研課題共享機制，實現聯合體內藥學服務水平和能力的同步提升[16]。

2.5 提高居民安全用藥意識

依托微信公眾平臺提供藥學服務是對傳統“面對面”用藥教育的開拓創新，具有高時效性、個性化、操作便捷等優點[17]。以微信公眾平臺為紐帶，可以將醫療聯合體內的居民更緊密地聯系起來。居民可通過微信公眾平臺隨時隨地查看平臺推送的合理用藥宣教信息，也可在平臺提問，尋求專業藥師的指導和幫助，獲取有針對性的個體化藥學服務。通過藥師主動干預與服務，提高患者用藥水平，建立用藥隨訪和健康管理檔案，可實現精準醫療，提高疾病治療質量[10]。

3 結語

《國務院辦公廳關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》[18]中明確提出，建立醫療聯合體內統一的藥品招標采購、管理平臺，形成醫療聯合體內處方流動、藥品共享與配送機制。這就要求各地各級政府打破行政區劃、簡政放權，在專業管理和專業服務方面賦予醫療聯合體更多的自主權，并給予政策上包括醫政、醫保等方面的支持。有了政府的支持，加上各級醫療機構的專業能力，藥學服務一定能夠助力醫療聯合體發展，保障居民獲得均等化、同質化、一體化的衛生保健服務。

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Analysis and Suggestions on Improving Pharmaceutical Care Ability in the Construction of Medical Union

TANG Huizhi，GAO Ying（Dept.of Pharmacy，Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine，Shanghai 200092，China）

OBJECTIVE：To provide reference for improving pharmaceutical care in the construction of medical union.METHODS：Based on the work practice of the author，the status of the pharmaceutical care in the construction of medical union was analyzed，and the reasonable suggestions were put forward from the aspects of clinical pathway，drug purchasing，information construction，pharmacist training and residents’awareness of durg use，etc.RESULTS：There were some problems in pharmaceutical care of medical union，such as the level of knowledge and guidance ability in pharmaceutical staff were different；catalogue of drugs supplied by medical institutions of different levels were inconsistent；patient information could not be shared and exchanged；prescription automatic screening system was seriously inadequate.In view of these problems，it was suggested to solve these problems in five aspects，such as implementing clinical pathway，promoting standard disease diagnosis and treatment；realizing unified procurement of drugs in medical union，guaranteeing homogenization of drug supply；establishing information platform for medical union，realizing information integration；establishing pharmaceutical alliance in medical union，updating pharmaceutical knowledge；building WeChat public service platform，improving awareness of medication safety among residents.CONCLUSIONS：With the rapid development of social economy and the continuous reform of the medical system，the demand for medical quality and pharmaceutical service has gradually improved.The capacity improvement of pharmaceutical care can help promote the development of medical union，and ensure that residents receive equal，homogenized and integrated health care services.

Medical union；Pharmaceutical care；Status analysis；Suggestion

R969.3

A

1001-0408（2017）29-4161-03

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.29.36

＊主管藥師。研究方向：醫院藥學。電話：021-25077193。E-mail：tanghuizhi@xinhuamed.com.cn

#通信作者：主管藥師。研究方向：醫院藥學。電話：021-25077194。E-mail：gaoying@xinhuamed.com.cn

2017-05-22

2017-07-24）

（編輯：黃 歡）