從厥陰之義論厥陰病?

陳梓越，李奕詩，周 紅，黃紹剛，胡延濱

(1. 廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣州 510405； 2. 廣東省中醫院， 廣州 510105)

【理論探討】

從厥陰之義論厥陰病?

陳梓越1，李奕詩1，周 紅2△，黃紹剛2，胡延濱2

(1. 廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣州 510405； 2. 廣東省中醫院， 廣州 510105)

《傷寒論》厥陰病篇條文繁雜，使得后世對于厥陰病的認識亦說法不一，爭議頗多。故認為厥陰病既以“厥陰”為名，從“厥陰”一詞的含義入手探究厥陰病的病機當有其合理性。認為厥陰的含義，一為陰寒凝盛，一為陽氣待發，綜合兩者可知厥陰病之病機在于陰寒閉郁陽氣，陽氣當發而不發，故厥陰病主證當為寒凝陽郁證，其主方應為當歸四逆湯，而當歸四逆湯進一步演變則成為烏梅丸。同時基于對“厥陰”含義的探究得出，厥陰病陰極陽生的變化以陽氣不虛為前提，故厥陰病并非六經病之最后階段。

厥陰；厥陰病；病機；主方

關于厥陰病歷來觀點不一，陸淵雷更將其指為“千古疑案”。然筆者以為如能仔細體會《傷寒論》厥陰病篇之繁雜條文，其理亦可明也。

1 “厥陰”析義

《傷寒論》以三陰三陽作為六經病名，自有深意寓于其中，故欲明厥陰病當先明厥陰之義。

1.1 厥陰者，陰寒凝盛

《素問·至真要大論》云：“帝曰：‘厥陰，何也？’岐伯曰：‘兩陰交盡也。’”對此，現在一般的解釋是將“厥”作“盡”“極”來解，以說明厥陰階段是陰寒發展到最強盛的時期，根據自然之法陰極則陽生，故此時能有陽氣來復。《傷寒論》328條條文亦指出：“厥陰病欲解時，從丑至卯上。”根據月建與時令的關系，丑為十二月之月建，而十二月包括小寒和大寒兩個節氣，為一年中最寒冷的時段，故一天之丑時亦為陰寒最盛之時。需要指出的是，丑時之所以陰寒最盛，并不是因為寒氣之量最多，而是由于單位體積寒氣的密度最大。子時地面之上一陽生，陽生必在陰極之時，此物極必反之理，故子時地面之上的寒氣才是最多的。丑時寒氣已經開始減少，但《釋名》[1]謂：“丑者，紐也，寒氣自屈紐也。”此時寒氣由彌漫狀態轉向凝結積聚的狀態，反而將陰寒表現得更加明顯。子時是地面上寒氣最多之時，丑時寒氣密度則開始大增，兩者是有區別的但并不矛盾。論中又云：“兩陰交盡，故曰幽。”《說文解字》[2]云：“幽，隱也。”段玉裁[3]注曰：“微則隱也。”故厥陰陰寒雖然發展到極盛，但同時也開始顯現衰退之勢。

1.2 厥陰者陽氣待發

《史記·律書》[4]載：“牽牛者，言陽氣牽引萬物出之也。牛者，冒也，言地雖凍，能冒而生也……其于十二子為丑。”可見此時地上寒氣雖盛，但地下陽氣亦準備破土而出。《史記正義》[4]指出：“丑者紐也。言陽氣在上未降，萬物厄紐未敢出。”此處“陽氣”應為“陰氣”之誤，臘月寒盛，陰氣充斥地上，陽氣潛藏于地下，故可知其誤。未敢出者，即本欲出而不能出也，所以然者，地上寒盛，地下之嫩陽尚不足以突破此陰寒也。張景岳[5]在《類經圖翼·氣數統論》中指出：“建子之月，陽氣雖始于黃鐘，然猶潛伏地下，未見發生之功。及其歷丑轉寅，三陽始備，于是和風至而萬物生……故陽雖始于子，而春必起于寅。”所以陽氣欲出，必須要有一定的積累，而這個積累的過程便在于丑。對應到一天之中，丑時陽氣既已欲出，自然必于地下淺層逐漸積聚，才能有寅時三陽始備的狀態，并于寅時順利破土而出。從上述可知，厥陰陽氣非但不虛，反而呈現出一派蓄勢待發之勢。姜元安[6]經考證后亦指出，“厥”當作“發”解，以言陽氣始、生、興作之意。

2 厥陰病病機

2.1 關于厥陰病病機的3種主要觀點

厥陰病條文晦澀難懂，厥陰病的病機至今依然爭議頗多。成無己[7]首注《傷寒論》，注解厥陰病篇時提到“邪傳厥陰，熱已深也”。后世柯韻伯、尤在涇等亦從其說，認為厥陰之病邪深熱甚；而程郊倩[8]則主張厥陰乃陰之極，厥陰所見熱象乃本經受寒，龍雷之火不安而上逆所致。胡希恕和劉渡舟兩位經方大家則認為，此上熱下寒之寒熱錯雜證也，只是胡希恕[9]認為熱是胸中陽虛、寒氣上逆、陽氣不得下布所致的上焦虛熱，而劉渡舟[10]則以熱為相火被郁之真熱。綜上，學者對厥陰病的看法不外寒證、熱證和寒熱錯雜證3種，而就目前情況來看，寒熱錯雜證是其主流觀點。

2.2 厥陰病病機為寒凝陽郁

根據上文對“厥陰”的論述，陰寒盛極而漸退，陽氣雖弱而漸聚，是厥陰陰陽變化的自然趨勢。陽氣積聚的目的，是為了能在來年春天生發到地上，即人體從厥陰陽氣積聚的狀態過渡到少陽陽氣生發的狀態。因此陽氣若能生發，說明兩個狀態之間能正常過渡，自然無厥陰病一說。但如果厥陰的陰陽交替出現問題，也就是說陽氣不能突破重重陰寒，此時陽氣積聚的狀態雖仍屬厥陰卻是厥陰病態，自然就產生了厥陰病，所以厥陰病的病機應為寒凝陽郁，即所謂“厥”是也。《傷寒論》337條條文：“凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷是也。”陽氣被陰寒阻滯在里，里陽外陰，界限分明，此即陰陽氣不相順接是也。陽氣不得外出行于周身，四末不得溫，故見厥冷。當世多以寒熱錯雜證作為厥陰病主證，乃因《傷寒論》326條所謂提綱條文而起：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之，利不止。”該條文所述癥狀確實更多地指向寒熱錯雜之證。但筆者以為，此知其然不知其所以然也。寒熱錯雜只是一種現象、一個結果，有果必有因，寒熱錯雜證的成因才是厥陰病真正的病機所在，而寒凝陽郁正是這個病機。雖然這個病機不能概括厥陰病篇的所有證型，但從寒凝陽郁這個點出發，卻能將厥陰病篇的內容聯系起來，使其條理清晰，不致紛繁，現試述如下。

2.2.1 寒凝陽郁證及其變證 上文言及陽氣為陰寒閉郁在里，四末不得溫，因致寒厥。但厥陰秉風木之性，中見少陽，故其陽氣生機旺盛，雖為寒閉，亦能與陰寒一爭，陽勝則熱，陰盛則厥，故見厥熱勝復。

而陰陽相爭的結果無非陽勝、陰勝與陰陽相持3種。陽勝則陽氣能破寒而出，陽氣生發，周流全身，其病可愈；但若陽復之勢因久郁而暴亢失制，又會導致陽熱太過產生熱證。陰勝則陽氣依舊被郁，維持原貌，或陽氣漸漸消耗，日久不支，形成厥陰虛寒證，甚至少陰寒證。若陰寒壓迫，陽郁日久，郁極又不得伸，只能另謀出路，集中于局部而發。但由于陽氣并不是從正道而出，故淪為邪熱，形成陰陽相持之寒熱錯雜證。

2.2.2 寒凝陽郁證與厥利嘔噦 厥陰病篇述及的厥證不止寒厥1種，另有少陰寒厥、熱厥、痰厥與水厥，顯然這4種厥證成因與寒凝陽郁無關。但少陰寒厥因陽虛無暇顧外；熱厥起于陽郁在里，陽盛格陰；痰厥水厥乃痰水阻隔陽氣，陽氣閉郁在里所致。這些都是陰陽氣不相順接的表現，與寒凝陽郁證有著一定的相似性，故置于此篇中。

至于下利嘔噦，厥陰病篇之中亦有大量相關條文。且從文義來看，其病似乎不在厥陰之中。筆者以為，此以言厥陰病之轉歸。觀條文所述病證，更多在少陽、陽明、太陰及少陰之中，厥陰處陰陽交界，轉歸全決于陰陽勝負。陽勝入陽，陰勝入陰，又肝屬厥陰，易犯脾土，故其轉歸多見腸胃疾患。

綜上所述，厥陰病是以寒凝陽郁證為起點，并隨病情發展逐漸演變為各類證候，故厥陰病的主證當為寒凝陽郁證。

3 厥陰病主方

3.1 厥陰病主方當為當歸四逆湯

既然已經明確厥陰病主證為寒凝陽郁證，方隨證出，厥陰病之主方為當歸四逆湯。劉紹武[11]通過對厥陰病篇條文的研究，亦認為厥陰病的提綱應為“厥陰之為病，手足逆冷，脈細，惡寒，肢節痹痛。”當以當歸四逆湯治療。當歸四逆湯組成為細辛、白芍、桂枝、當歸、木通、甘草與大棗。厥陰病屬寒邪閉伏陽氣，故給予細辛、桂枝溫通，木通通經助陽氣突破重圍即可。待陽氣一通，則自然順其風木春生之性，陽長而陰消。若一味地以姜附助陽散寒，陽氣更加郁積，或奮起反撲而不得制，或由他道而出，變證叢生，前途難測。由此觀之，通陽以順厥陰之性為最穩妥之法。肝者體陰而用陽，故用當歸、白芍補肝體而助肝用，使血足肝旺，肝氣升發，助陽氣更加通達。甘草、大棗培土安中，以防肝病傳脾。此方破凝解凍，深合厥陰病寒凝陽郁之病機，故當為厥陰病主方。

3.2 烏梅丸為當歸四逆湯之變方

世多以烏梅丸為厥陰病主方，乃誤以寒熱錯雜證為厥陰病主證之故。細細究之，不難知其為當歸四逆湯之變方也。烏梅丸證屬上熱下寒，如上文所言，此陽氣久郁反從他道而出淪為邪熱，故用黃柏、黃連以清其熱；陽氣清輕上升，故多出于上，而在下之陽氣減少，陰寒則更甚，故用附子、干姜及蜀椒以溫下寒；但此證終因陽氣不能由正道出而起，治本之法，需助陽氣復由正道出，故仍以當歸四逆湯通陽之法為主，以烏梅、當歸養肝，細辛、桂枝和蜀椒通陽，且養肝通陽之品用量較當歸四逆湯大，使通陽之力更著；方中仍以人參培土安中，時時防肝病傳脾也。麻黃升麻湯亦同此，因病位在肺，故用麻黃代細辛，使其發越郁陽的同時又能宣肺散邪。

4 厥陰病非六經病之最后階段

劉渡舟[10]認為，厥陰病多從少陰病傳入，乃是六經病證的最后階段。病至厥陰，陰寒盛極，根據陰陽學說中“重陰必陽”的觀點，故此時能出現陽氣由衰而復的機轉。今之學者執此觀點者亦多。但從上述厥陰之義來看，厥陰之所以能夠發生陰極陽生的機轉，是因為本身便具有少陽中氣，少陽一發便自然推動陰陽的交替。一年之中春為少陽，夏為太陽，秋為少陰，冬為太陰。春夏陽氣浮于地表，秋冬陽氣潛入地下，厥陰為兩陰交盡，處在冬春交替的節點上，所以這份少陽的陽氣是經過秋冬收納封藏不斷積蓄下來的，故時機一到方能有如此活力。假若厥陰病確為六經病證的最后階段，在經歷少陰病陽氣大傷的階段后，所殘余的陽氣又豈能與厥陰原本的這份少陽中氣相比？《儒門事親》[12]載有一案，言一婦人患病三年，遍體寒象無疑，張子和反以冷水三四十桶淋之。以寒治寒，本必死無疑，而今所病竟得愈，所憑借的是“其兩手脈，皆如繩有力，一息六七至”，即郁陽在里也。冷水淋之，置之死地，使陽氣郁極而得伸。若本是陽氣虛極，張子和又豈敢施展此等手段？學者范仁忠[13]雖然也以厥陰病為寒極，但同時也指出厥陰病的陰陽轉化是有條件的，需借四逆湯以復其陽，并非憑空發生。故筆者以為厥陰病出現陽氣來復，是以人體陽氣不虛為前提的。既然陽氣不虛，說明厥陰病并非多從少陰病來，也并非六經病的最后階段。

六經病中厥陰病歷來是非最多，但筆者認為只要從厥陰之義入手，把握厥陰病的陰陽變化，并緊扣寒凝陽郁這個中心病機，《傷寒論》厥陰病篇即可條分縷析，厥陰病病機證候亦可得到較為合理的解釋。

[1] 劉熙.釋名[M].北京:中華書局,1985:4.

[2] 許慎.說文解字[M].北京:中華書局,1963:84.

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[4] 司馬遷.史記[M].北京:中華書局,1999:1085.

[5] 張介賓.類經圖翼[M].北京:人民衛生出版社,1980:28.

[6] 姜元安,張清苓.從厥陰病提綱看《厥陰病》[J].環球中醫藥,2015,8(12):1483-1484.

[7] 成無己.注解傷寒論[M].北京:學苑出版社,2009:155-156.

[8] 程應旄.傷寒論后條辨[M].北京:中國中醫藥出版社，2009:388.

[9] 胡希恕.胡希恕傷寒論講座[M].北京:學苑出版社,2008:478-481.

[10] 劉渡舟.劉渡舟傷寒論講稿[M].北京:人民衛生出版社,2008:342-343.

[11] 燕茹,馬文輝. 試論劉紹武對《傷寒論》厥陰病的辨析[J].山西中醫,2013,29(7):43-44.

[12] 張從正.儒門事親校注[M].鄭州:河南科學技術出版社,2015:215.

[13] 范仁忠.厥陰病證治探析[J].中國中醫基礎醫學雜志,2000,6(4):6-8.

DiscussiononJueyinDiseasefromtheMeaningofJueYin

CHEN Zi-yue1, LI Yi-shi1, ZHOU Hong2△, HUANG Shao-gang2, HU Yan-bin2

(1.FirstSchoolofClinicMedicine,GuangzhouUniversityofTCM,Guangzhou510405,China; 2.GuangdongProvincialTCMHospital,Guangzhou510105,China)

Jueyin chapter inTreatiseonFebrileDiseasesare miscellaneous. Physicans of later generations hold different perspective on it, which finally led to arguement. According to the article，it is reasonable to study Jueyin Disease in view of Jueyin’s meaning. Jueyin means cold coagulation and prepared yang to rise from ground. Accordingly Jueyin Disease’s pathogenesis is cold coagulation blocks rising yang qi and its main prescription is Danggui Sini Decoction，which Wumei Pill based on. Based on the study of Jueyin’s meaning，The article also points out that Jueyin Disease is not the last stage of six meridians diseases because yang germination form the extreme Yin relys on enough Yang.

Jueyin; Jueyin Disease; Pathogenesis; Main prescription

國家自然科學基金資助項目(81473619)-肝郁脾虛證IBS-D內臟高敏感性中樞敏化機制及中藥干預研究；廣東省檔案局科技研究專項(YDK-134-2016)-大型綜合性中醫院名老中醫檔案的建檔與規范化管理體系研究

陳梓越(1995-)，男，廣東揭陽人，在讀本科，從事中醫內科臨床與研究。

△通訊作者：周 紅(1960-)，女，廣東南海人，主任醫師，教授，從事中西醫結合內科臨床與教學研究,Tel：13924037737，E-mail：zhouhong282@126.com。

R222.2

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1006-3250(2017)11-1521-03

2017-05-10