施杞另辟蹊徑論治膝骨關節炎?
——“少陽主骨”辨析

馬 勇，司譽豪，郭 楊，徐桂華

(1. 南京中醫藥大學附屬醫院，南京 210029； 2. 南京中醫藥大學骨傷研究所、骨傷修復與重建新技術實驗室，南京 210023； 3. 南京中醫藥大學護理學院，南京 210023)

【理論探討】

施杞另辟蹊徑論治膝骨關節炎?
——“少陽主骨”辨析

馬 勇1,2，司譽豪1,2，郭 楊1，徐桂華3

(1. 南京中醫藥大學附屬醫院，南京 210029； 2. 南京中醫藥大學骨傷研究所、骨傷修復與重建新技術實驗室，南京 210023； 3. 南京中醫藥大學護理學院，南京 210023)

施杞在提出從肝腎論治膝骨關節炎學術思想的基礎上，對“少陽主骨”理論進行辨析，發現“骨繇”可能是世界上對于膝骨關節炎最早的論述，同時將石氏傷科精髓與“和”法相結合，并從癥狀、病機兩方面認識膝骨關節炎以及運用圣愈湯分期論治膝骨關節炎，進一步提出運用“少陽主骨”理論治療膝骨關節炎的新觀點，制定了和解少陽、調和氣血、以衡為期的治療大法。故從“少陽主骨”理論辨析出發總結施杞學術思想，希望為骨傷內治理論的進一步拓展拋磚引玉。

少陽主骨；膝骨關節炎；骨繇；圣愈湯；施杞

膝骨關節炎屬于中醫“骨痹”“膝痹”等范疇，多數醫家大都從肝腎、風寒濕等角度論治[1]。施杞教授也曾提出從肝腎論治膝骨關節炎的學術思想，認為肝腎不足是其內在病因，風寒濕邪或外傷為其誘因，兩者可兼而為病[2]。近年來，他立足于對《黃帝內經》(以下簡稱《內經》)中“少陽主骨”理論的獨到見解，認為少陽失和亦可為膝骨關節炎的致病內因，主張從少陽論治，筆者有幸聆聽老師教誨獲益良多，現將其經驗與諸位同道分享。

1 對“少陽主骨”的理解

歷代醫家多從“腎主骨”認識骨的生理病理，認為“腎藏精生髓”調控著骨的生長、發育和修復，而《內經》中亦有少陽主骨之論。《靈樞·經脈》載：“膽足少陽之脈……主骨所生病者，頭痛頷痛……胸脅肋髀膝外至脛絕骨外踝前及諸節皆痛……為此諸病……以經取之。”而《靈樞·終始》與《素問·診要經終論》都提到“少陽終者，耳聾，百節盡縱”。《靈樞·根結》又載：“少陽為樞……樞折即骨繇而不安于地，故骨繇者，取之少陽。”歷代醫家對此亦有不同認識，如顧松園[3]認為“膽而主骨病者，乙癸同源也。”

施杞對此闡釋并不認同，乙癸同源是從精血化生角度言，而《內經》中“少陽主骨”是在太陽、陽明、少陽的開、合、樞的語境下論述，兩者顯然不可混為一談。施杞較為認同張景岳的觀點[4]：“膽味苦，苦走骨，故膽主骨所生病。又骨為干，其質剛，膽為中正之官，其氣亦剛，膽病則失其剛，故病及于骨。凡驚傷膽者，骨必軟，即是明證。”足少陽膽經與臟腑膽緊密聯系，既不可完全等同，也不可完全區別，二者概念有交叉，而膽氣與骨氣同氣相求。《靈樞·九針論》中有“少陽多氣少血”的說法，可見氣在少陽經中占據舉足輕重的地位，而膽氣與足少陽膽經功能正常與否密不可分，因此用膽之剛氣闡釋“少陽主骨”理論較為令人信服。近年來施杞逐漸認識到“少陽主骨”的重要性，認為腎主骨著眼于臟象，而少陽主骨側重于經脈。施杞認為《內經》這些原文可提示足少陽膽經循行部位涵蓋人體絕大部分骨節，能夠治療相關部位的骨病，且其主治證包含“骨繇”以及“百節縱緩”，這些都為運用“少陽主骨”理論治療骨病提供了依據。

2 從少陽主骨認識膝骨關節炎

2.1 少陽與膝骨關節炎的癥狀聯系

膝骨關節炎是一種退行性骨關節疾病，是老年人常見、多發的關節病，其典型病理特征為關節軟骨破壞、軟骨下骨硬化以及骨贅形成等[5]。學界對“少陽主骨”可治療的骨病論述頗多[6]，而施杞認為膝骨關節炎是少陽主骨所主病之一，創造性地將“少陽主骨”理論運用到臨床膝骨關節炎的治療當中并加以理論闡釋。

施杞以為少陽主骨所主病的骨繇證臨床表現為肢體搖晃、關節弛緩無力及疼痛等，與現代醫學的骨性關節炎尤其是膝骨關節炎的癥狀相類似。“骨繇”本意為“骨搖”，是對膝骨關節炎患者行走、起立、上下樓梯時膝痛所致肢體搖晃不穩的極佳形容。“百節縱緩”是指關節弛緩無力，“搖搖不安于地”是指患肢功能嚴重下降，患者日常行走活動時姿態搖晃不穩。因此，施杞認為“骨痹”“膝痹”“鶴膝風”等可能并非是膝骨關節炎最早的中醫病名，而“骨繇”可能才是世界上對于膝骨關節炎最早的論述。

2.2 少陽與膝骨關節炎的病機聯系

施杞認為，將“少陽主骨”理論用于治療骨性關節炎，尤其是膝骨關節炎時必須明確少陽與關節的聯系。《素問·陰陽離合論》載：“太陽為開，陽明為合，少陽為樞。”《說文解字》曰：“樞，戶樞也。”《辭海》注樞機為：“事物運動的關鍵。[7]”施杞認為人體運動的概念范疇極為廣泛，而單純就人體的機械運動而言，其關鍵必在關節，因此關節就是人體機械運動的“樞機”。張景岳[8]言：“少陽為樞，謂陽氣在表里之間，可出可入，如樞機也。”言簡意賅，意指肝膽疏泄正常、三焦氣血通暢，則全身陰陽氣機得以升降出入自如[9]。施杞認為樞機是指交接轉樞之樞紐，少陽為稚陽，喻為陽氣初生[10]，故少陽主樞機啟動運行，三焦繼以路徑暢達形成樞路一體，即少陽振啟初生之陽氣，布施相火，可激發推動三焦之氣化，又膽為氣樞，三焦為水道，相火熏蒸，則使關節內氣布水行，疏利通達[11]。如此，少陽與關節之關系已頗為清晰。

3 從少陽主骨論治膝骨關節炎

3.1 疏利少陽治療膝關節病

施杞[12]曾提出從經筋入手治療膝關節病，認為膝關節的主要功能依賴于其周圍附著的肌肉韌帶功能，為眾筋之所聚，而筋為肝血所養，又因膝關節是人體最大最復雜的關節[13]，故可將膝關節看作人體機械運動中最大的“樞機”。因此，雖諸關節病皆可嘗試從少陽論治，但將疏利少陽樞機之法用于膝關節病的治療，療效往往最為明顯。

3.2 膝骨關節炎的分期

施杞指出內因、外因造成膝骨關節炎的病機，是以臟腑、經絡、氣血整體失調為本，以筋骨局部失衡為標而產生三點一體的綜合征。三點一體即靶點病變(軟骨損傷、退變等)、圍靶點病變(肌肉、韌帶、滑膜損傷、炎癥等)和整體失調證候特點(氣血、臟腑失調等)。因此，可將膝骨關節炎分為急性期、亞急性期和慢性期三期論治。急性期主要以磨損或退行性變所致滑膜炎為主，亞急性期為關節面軟骨細胞的進一步破壞導致膝關節內動態平衡失常，此時以滑膜炎和軟骨損傷并存；慢性期為病程遷延日久，關節內的軟骨細胞脫落壞死，則出現軟骨下壞死、軟骨下骨質疏松等[14]。不難看出，急性期表現與骨痹相似，亞急性期表現類似于筋痿與筋痹，而慢性期表現則與骨痿相符。又因痿為痹之始, 痹為痿之漸[15]，故膝骨關節炎的發生過程中涉及到中醫的“骨痹”“筋痿”“筋痹”及“骨痿”等概念，即膝骨關節炎是一種筋與骨共病、痿與痹并存的疾病[12]。

3.3 采用和法分期論治

施杞在治療骨傷疾病時注重“標本同治”“法宗和衡”，在臨床中常用清5吳謙圣愈湯、柴胡與參、芪四物配伍為底方，將“和”法貫穿始末[16]，再與石氏傷科“以氣為先，以血為主”的思想精髓相結合[17]。在治療膝骨關節炎時講究整體與局部并重，整體治以氣血調和，貫以少陽和解，局部法以筋骨和衡，進而提出和解少陽、調和氣血、以衡為期的膝骨關節炎治療大法，臨床常在三期論治的基礎上結合圣愈湯加減治療膝骨關節炎。施杞圣愈湯中黨參、黃芪為補氣圣藥，通過健運脾胃、化生氣血以補膽氣；柴胡可通三焦之氣，疏利肝膽，氣機通暢；四物湯具有活血補血的作用，肝藏血，諸藥以補肝陰，肝膽相表里，故全方可通過補膽氣以補骨氣，以達少陽主骨的作用。具體選方為：急性期——圣愈湯加身痛逐瘀湯用于氣滯血瘀、筋脈失暢證；亞急性期——圣愈湯加獨活寄生湯用于氣血不足、痰濕內蘊證；慢性期——圣愈湯合左歸丸或右歸丸用于肝腎虧虛、精血不足證。

4 結語

中醫發展素來重視經驗而輕理論，重視手法而輕內治，“少陽主骨”理論的應用彌補了從“腎主骨”論治骨病的不足，和解少陽、調和氣血、以衡為期的治療大法，豐富了中醫骨傷科內治法的內容。施杞從“少陽主骨”出發論治膝骨關節炎的學術思想甚為精妙，為臨床治療膝骨關節炎拓寬了思路。因此，施杞的這一學術思想還需要更多后輩學者在實踐中加以研究和發展。

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ProfessorSHIQiWayontheTreatmentofKneeOsteoarthritis——AnAnalysisof"ShaoyangDominatesbone"

MA Yong1,2, SI Yu-hao1,2, GUO Yang1, XU Gui-hua3

(1.AffiliatedHospitalofNanjingUniversityofChineseMedicine,Nanjing210029,China; 2.OrthopedicsandLaboratoryofNewTechniquesofRestoration&ReconstructionofOrthopedicsandTraumatology,NanjingUniversityofChineseMedicine,Nanjing210023,China; 3.SchoolofNursing,NanjingUniversityofChineseMedicine,Nanjing210023,China)

Basing on the academic ideology of treating knee osteoarthritis (KOA) from liver and kidney, Prof. Shi discriminated ‘Shaoyang in charge of bone’ theory and found that ‘Guyao’ may be the first discussion on KOA in the world. Meanwhile, he combined the essence of SHI traumatology with ‘harmonization’ method, and applying Sheng-Yu decoction to treat KOA by understanding KOA from symptoms and pathogenesis. Further, Prof. SHI put forward a new view of treating KOA by using the theory of ‘Shaoyang in charge of bone’. The treatment rules he made is as follows: reconciling Shaoyang, regulating qi-blood and achieving balance. This paper will analyze the theory of ‘Shaoyang in charge of bone’ and summarize Prof. Shi's academic thoughts. We hope to expand the internal treatment of orthopedics.

SHI Qi; Shaoyang in charge of bone; Knee osteoarthritis; Guyao; Sheng-Yu decoction

江蘇省普通高校專業學位研究生創新計劃項目(SJLX16_0383)

馬 勇(1963 -), 男, 江蘇揚中人，教授, 博士研究生導師，從事中西醫結合骨關節疾病的基礎與臨床研究。

R684.3

A

1006-3250(2017)11-1536-03

2017-05-19