慢性腎衰竭鈣磷代謝紊亂病機構建與治則探討?

郝 媌，于俊生

(1. 山東青島中西醫結合醫院,山東 青島 266002； 2. 青島市海慈醫療集團, 山東 青島 260033)

【理論探討】

慢性腎衰竭鈣磷代謝紊亂病機構建與治則探討?

郝 媌1，于俊生2△

(1. 山東青島中西醫結合醫院,山東 青島 266002； 2. 青島市海慈醫療集團, 山東 青島 260033)

基于“絡病”學說和“風邪”理論及其在慢性腎臟病中的長期運用與實踐，構建以“腎絡瘀阻，脾虛風動”為主的慢性腎衰竭鈣磷代謝紊亂的基本病機。故認為慢性腎衰鈣磷代謝紊亂以脾腎衰敗為本，因“久病入絡”“久病多瘀”形成“腎絡瘀滯”證，而風邪是導致慢性腎衰鈣磷代謝紊亂進展的重要因素。脾氣虛弱，外風乘襲，潛伏于腎，鼓動腎絡；脾腎衰虧，陰血乏源，陰不斂陽，陽亢化風成為病機關鍵。臨床應重視調整脾胃之氣、補腎健脾、益氣扶正，建立“和絡泄濁，培土寧風”為主的治療原則，為中醫辨治拓展新思路。

慢性腎衰鈣磷代謝紊亂；脾虛風動；培土寧風

慢性腎衰竭(chronic renalfailure，CRF)是在各種慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)基礎上，腎實質遭到嚴重破壞且緩慢出現腎功能進行性減退直至衰竭的一種臨床綜合征[1]。鈣磷代謝紊亂為CRF中晚期最重要的并發癥，繼發高磷血癥、低鈣血癥、血漿1,25(OH)2D3水平下降及甲狀旁腺功能亢進(SHPT)等。據文獻中腎性骨病(RBD)、慢性腎臟病礦骨代謝紊亂(CKD-MBD)等疾病臨床特征，屬于中醫“骨痹”“骨痿”“骨枯”“虛勞”等范疇。迄今文獻資料，以腎精氣血不足、脾腎衰敗、濕濁瘀毒內停等為主要病機，多從補腎健脾或(和)活血解毒論治，取得了積極進展。基于“絡病”學說和“風論”理論及其在慢性腎臟病中的長期運用與實踐，提出“腎絡瘀滯，脾虛風動”為慢性腎衰竭鈣磷代謝紊亂(簡稱鈣磷代謝紊亂)的基本病機，建立“和絡泄濁，培土寧風”之治法，現探討如下。

1 “腎絡瘀滯”是慢性腎衰竭的基本病機

腎藏精，化為腎陰和腎陽，腎陰為一身陰氣之本，滋潤濡養各臟腑，促進機體的生長；腎陽為陽氣之本，鼓舞氣化，推動臟腑組織的功能活動，調節水液代謝。腎絡為腎中最細小、廣泛的組成部分，生理情況下腎中精氣以腎絡為載體，腎絡保持充盈、通暢,得以滲灌氣血，藏精瀉濁，封泄有度[2]。

腎衰久病，精微失布，氣化失司，腎絡瘀滯。陰精漸虧, 精血同源，精虧則血少，絡中氣血乏源，久致腎絡失養而血瘀；腎陽不足，血行不暢，凝津成痰，滯血為瘀，痰瘀互結，蘊久成毒，濁毒稽留,使腎絡血脈凝滯，瘀積不化。反之痰瘀濁毒難化，腎絡痹阻不通，氣血精微不能濡養或輸布全身，則絡虛不榮，因瘀致虛[3]。

腎絡血脈凝滯，氣機受阻，造成痰濁、水濕、瘀血等津血代謝失常的病理產物內積，邪氣留滯，相互裹挾為害。久必損傷脾胃，氣血化生不足，后天不養先天，使腎虛絡更損，終致脾腎衰頹、正氣不復。

根據腎絡常瘀的病理特點，活血通絡為慢性腎衰常用方法。但其腎臟藏泄互用的生理特點，決定了疏通腎絡時不宜泄之太過，精微物質過于滲漏。治當以緩，主以“和”法[4-5]，養血活血、和絡泄濁、化瘀解毒意在“結者散之”。通過養血和絡以使腎絡得暢，又避免精微物質受伐太過使腎絡受損。另一方面以活血祛瘀、泄濁解毒之法推陳出新，使痰瘀濁毒邪消散，受阻之腎絡通暢，氣血精微得以重新輸布，代謝廢物及時排出體外，乃通中有和。

2 “脾虛風動”為繼發鈣磷代謝紊亂病機關鍵

2.1 “脾虛風動”的理論溯源

有關“脾虛風動”的理論淵源首見《內經》。如《素問·藏氣法時論》指出“急者緩之”“肝苦急，急食甘以緩之。”所謂急者，縮也，即指拘急痙攣一類的病癥；所謂緩者，柔也，使肝風諸證得以解除。中藥之中，甘味藥多具有緩和之性，急證得以舒緩。經云：“五味所入……甘入脾”，甘味藥入于中焦脾胃，具有健脾益氣、養陰生津等功效，通過補益中焦脾胃(培土)達到舒緩肝風所致的痙攣抽搐等癥狀(寧風)[6]。張仲景在《金匱要略·血痹虛勞病脈證》中創薯蕷丸，治療“虛勞諸不足，風氣百疾”。其藥性平和，脾腎同治，尤以山藥、大棗、甘草等藥物為重。山藥量獨大，滋補脾陰，建立虛勞之病甘溫補中、補虛健脾、培補后天之本為主的思想。虛勞之體不能抵御外邪，故配以防風、桂枝、柴胡、白蘞等辛散之品，在扶正固本基礎上通行經脈、祛風散邪，是為健脾補虛治風之代表方劑[7]。

《金匱要略·中風歷節病脈證》侯氏黑散：“治大風四肢煩重，心中惡寒不足者。”《張氏醫通》[8]注解為“脾土受風水之制，土氣內結，不能敷布于四末也”。方中“參、苓、白術以實脾杜風，芎、歸以潤燥息火，牡蠣、礬石以固澀腸胃，使參、術之性留積不散”。喻嘉言[9]謂“侯氏黑散顓主補虛以息其風”，“方中取用礬石，以固澀諸藥……服之日久，風自以漸而息”(《醫門法律》)。葉天士在《臨證指南醫案·肝風》[10]中曰：“考古人虛風，首推侯氏黑散。務以填食胃腸空隙，庶幾內風可息。”因“肝為風木之臟,因有相火內寄……全賴腎水以涵之,血液以濡之……中宮敦阜之土氣以培之。則剛勁之質，得為柔和之體，遂其條達暢茂之性”。

唐·孫思邈創小續命湯，將其位列治風劑之首，治療中風外顯六經形證，方中人參等藥物的配伍，意在充脾胃之氣,健運中州，強調健脾益氣，祛風扶正。張璐在《千金方衍義》[11]中釋：“蓋傷寒之邪，卒然從表而入，非若中風皆由本虛，虛風直犯無禁。”明清時期對“中風”病多以“內中”立論，著眼于內傷積損同時，并言中氣虛損與肝風的相關性。喻嘉言以“補虛填竅”論著稱，強調“驅風之中，兼填空竅，為第一義也”，“填竅”一說體現了對脾胃之氣的固護，中州建固肝氣自無所侮。其在《醫門法律·中風》[9]釋義“風生必害中土……非退火則風必不息；非填竅則風復生”，認為“古方取藥積腹中不下，以漸填其空竅，俾內風自息”。

葉天士治肝風證時,除育陰息風外，亦重視培土寧風之法。《臨證指南醫案·中風》[10]治療中風后肉脫、肢痿者，因“陽明脈虛，加以愁煩，則厥陰風動，木橫土衰，培中可效”，藥用黃芪、白術等益氣健脾，脾旺不受邪。對于胃虛表疏，“陽明脈絡空虛，內風暗動者”，以玉屏風散加當歸、天麻益氣養血、健脾祛風。

2.2 慢性腎衰竭鈣磷代謝紊亂與“脾虛風動”病證探討

慢性腎衰鈣磷代謝紊亂出現長期肢體水腫及大量蛋白尿漏失，伴隨頭痛、肢體抽搐、躁動、皮膚干燥瘙癢、體倦乏力、夜寐不寧等癥，及晚期出現骨痛、關節不適及血管鈣化等并發癥，病機概為“脾虛風動”。

2.2.1 脾虛氣弱，邪風伏匿為初始因素 慢性腎衰期多具有肢節水腫、長期不消的特點。認為脾虛土不制水，腎虛蒸騰氣化失司，水無所主而妄行為其重要機制，但亦不能忽視風邪乘入的重要作用。

慢性腎衰因久病，脾虛氣弱，肺金受累，衛外不固，風邪侵襲，循經入里，損及陽明，克伐脾土，或久入腎絡，津液運化障礙，清濁相混，固攝失約，水濕泛溢，發為水腫[12]。《素問·風論》曰：“腎風之狀，多汗惡風，面龐然浮腫，脊痛不能正立。”喻嘉言在《醫門法律·中風》中釋言：“面龐然浮腫者，腎氣不能蟄封收藏，濁氣上干于面也。脊痛不能正立者，腎間生氣不鼓。”提示脾腎虧虛，風邪乘虛侵入，腎氣受伐，水液停聚，濁毒泛溢之證。

其次，慢性腎衰蛋白尿形成責之脾腎，受之于風，常因復感風邪而致病情加重。久病體虛，風邪內擾，風性流動，善動不居，因脾腎虛衰、中氣下陷、抗爭不能而潛伏于絡。風為陽邪，鼓動開泄，灼傷腎絡，腎絡受損，精氣溢泄，精微不固，封藏失司，蛋白外漏。尿中大量泡沫的形成，為典型的風邪鼓動激蕩之象[13-14]。

2.2.2 腎精虧乏，土虛木乘，風陽動越是重要病機 外風乘襲常為本病的初始病因，而內風擾動是導致慢性腎衰鈣磷代謝紊亂病情進展的主要因素。

腎為先天之本，內藏臟腑之精，充養五臟。慢性腎衰鈣磷代謝紊亂因腎精虧耗，先天累及后天，導致中土虛弱，納運失司，津血虧乏，陰血暗耗，陰虛不能斂陽，虛陽無制，陽亢化風，進而出現頭痛、驚厥、手足肢節抽搐或撲翼樣震顫等陽化風動諸癥。病機總為腎精虧乏，土虛木乘，風陽動越，風證叢起。或因土虛木壅, 肝氣郁滯，郁久化火傷陰，筋脈失濡而風動；或因中土虛弱，陰血不足，久必耗傷肝腎之陰，肝失所養，肝無所藏，致筋脈失養、血不榮絡而虛風內動；或因脾胃虧虛,陰津生化乏源，陰虛不能斂陽，水不涵木，陽化風動，筋不束骨；又或中土既虛，氣血不足，氣虛無力行血，血虛則澀滯，以致瘀血內結,風自內生；再如中焦健運失司，津液代謝障礙，聚濕生痰, 積而生熱, 痰火郁結生風，肝風挾痰濁瘀毒痹阻經絡，氣血逆亂上沖于腦，風陽內動。而久病入絡，腎中精血虧虛，血燥生風，皮毛失養，則出現皮膚干燥、頑固性瘙癢等癥[6]。甚則風陽挾痰濁瘀毒著于虛處筋骨關節，骨髓失濡，經脈痹阻，則骨痛、關節疼痛及僵硬甚至出現身材短縮等嚴重并發癥等骨礦化及代謝的異常。

3 “和絡泄濁，培土寧風”是慢性腎衰竭鈣磷代謝紊亂的重要治法

慢性腎衰鈣磷代謝紊亂以脾腎衰敗為本，因“久病入絡”“久病多瘀”，形成“腎絡瘀滯”兼濕毒內蘊、脾虛生風的重要證候，臨床觀察多有面色晦黯或黧黑、肌膚甲錯或瘙癢、腰部固定痛、舌質紫黯有瘀點、舌下絡脈粗隆迂曲、脈澀等，伴有面浮肢腫、惡心嘔吐、口黏、脘痞、小便不利、舌苔白膩或濁膩等癥，甚則出現頭痛、四肢抽搐、痙攣或躁動不安。治療之法除養血和絡、泄濁解毒外，還應重視調整脾胃之氣，補腎健脾，益氣扶正，培土寧風。取當歸芍藥散加減，藥物組成主要包括當歸、川芎、白芍、白術、土茯苓、制大黃、黃芪、黨參、防風、仙靈脾、熟地黃等。

當歸芍藥散出自《金匱要略·婦人妊娠病脈證》：“婦人懷娠，腹中痛，當歸芍藥散主之”和“婦人腹中諸疾痛，當歸芍藥散主之”。原治血虛肝郁、脾虛濕滯為主的妊娠腹痛和婦人腹中諸痛，具有養血活血、健脾利水之功，為“瘀水并治”之方劑。是方以當歸、川芎為君，養血活血，行氣和血，疏通腎絡，祛瘀生新。當歸辛溫能行，逐瘀血、生新血使血脈通暢，養血活血以通腎絡；川芎辛溫而燥，善于走行，為血中之氣藥，其力上升、下降、外達、內透無所不至，有活血祛瘀、行氣開郁之功；白芍為臣，其氣微寒，味酸而苦，既養血疏肝亦行瘀利水。《本經》[15]謂：“除血痹，破堅積寒熱”，三者相伍潤燥相濟，活血、養血、行氣并舉，可使絡中新血生、瘀血去、瘀滯之絡漸通，濕濁漸退，氣血精微重新輸布，濡養全身，血行風自滅[16]。

慢性腎衰腎精虛損，影響后天脾胃運化及水谷精微散布，風邪乘虛而入，伏匿隱作。治當健脾補腎、培土寧風，方佐白術、黃芪、黨參、防風等以益氣健脾、培土生金，使母旺子實，扶正祛邪。白術健脾祛濕,為“后天培土圣藥”。黃芪味甘微溫，又微辛。《本經》[17]謂：“主大風癩疾”，得土之正味、正性，功專補脾胃。《神農本草經讀》[18]曰：“大風者，殺人之邪風也……入脾而救受克之傷；入肺而制風木之動。”白術、黃芪益氣健脾，與黨參合用，通過鼓舞中焦脾胃助其運化，使水谷精微生化有源，脾旺不受邪。配伍防風甘溫辛發，得正之土味，驅風木之侮，外則不受風邪所侵，內則涵養肝之陰血，使肝氣疏泄有度、氣機升降出入得以平衡，中州固守，扶正祛邪，所謂“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”。因腎精虧虛為病變根本，而蛋白尿持續漏失，加重腎精虧乏，故以熟地黃滋補腎陰，仙靈脾兼溫腎陽。熟地，《本草備要》[19]謂：“平補肝腎，養血滋陰”；仙靈脾溫而不燥，專入命門，補陽而補陰，二者并用體現陰中求陽、陽中求陰的陰陽雙補之則[20]。

濕濁瘀毒是本病危害最大的病理因素，毒邪不去，正氣難復,故選用大黃、土茯苓等泄濁解毒之品。大黃味苦性寒，通便泄積，清熱解毒，祛瘀生新，是通腎絡之首選。對于阻滯腎絡的濕濁瘀毒等邪氣，具有泄下除積之用。而本方以土茯苓易茯苓，取其利濕泄濁之力，搜剔濕熱之蘊毒。

對于土虛木壅、肝氣郁滯者，加小柴胡湯和解少陽、疏肝和脾, 推動中焦氣機升降，調暢氣血和疏達肝木。因腎陰不足、水不涵木以致肝陽上亢、肝風內動者，給予二至丸、六味地黃丸等以育陰潛陽、平肝息風。脾虛運化失權，肝風內動，肝陽挾痰濁瘀毒痹阻經絡，氣血逆亂上沖于腦者，加天麻、鉤藤、杜仲、水蛭、烏梢蛇等以平肝息風、搜風通絡。而久病入絡，腎中精血虧虛，皮毛失養，血燥生風，臨證在滋陰養血的基礎上當配以荊芥、防風、地膚子、白鮮皮等祛風之品效捷。

慢性腎衰鈣磷代謝紊亂總以脾腎虛衰、腎絡瘀滯為基本病機，在臨床觀察到除“痰濕”“瘀血”“濁毒”外，“風”邪是導致病情加重的又一重要原因。外由脾氣虛損，衛外不固，風邪陷入，鼓動腎絡；內則精血虧乏暗耗，陰不斂陽，陽亢化風，總因土虛木賊，變證迭出。治療需重視風邪、風陽在病變發展過程中的重要作用，施以“和絡泄濁，培土寧風”法，固本除邪，為中醫辨治拓展新思路。

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ExplorationofPathologyEstablishmentandTreatmentofCalciumAndPhosphorusMetabolicDisordersinChronicRenalFailure

HAO Miao1, YU Jun-sheng2△

(1.ShandongQingdaoHospitalofintegratedTraditionalChnieseMedicineandWesternMedicine,Qingdao266002,China; 2.QingdaoHaiciMedicalGroup.Qingdao260033,China)

Spleen deficiency and kidney deficiency, kidney collaterals and blood stasis is the basic pathogenesis of chronic renal failure.We believe that Feng Xie is an important factor leading to progression of chronic renal failure calcium and phosphorus meta-bolism and lesions is the spleen.Spleen deficiency results multiplied by the wind outside attack, lurking in the kidney, pathogenic wind agitation kidney collateral.Spleen and kidney failure bring about loss of Yin and lack of sources. Yang Kang inversing into wind because of yin not grabbing yang. They became a key pathogenesis. This study proposes to "kidney collateral stasis, spleen deficiency wind" as the main pathogenesis of calcium and phosphorus metabolism in chronic renal failure. We set up In the treatment of Heluo Xiezhuo, new ideas“Ning wind”.We therefore established new ideas of harmonying the collateral and purging turvbidity and supplemeting the earth to depress and in the treatment.

Calcium and phosphorus metabolismn in chronic renal failure; Wind attacking due to spleen deficiency; supplementing earth to depress wind

青島市中醫藥科研基金項目(2015-ZYZ001)

郝 媌(1984-)，女，青島人，主治醫師，醫學博士，從事中醫藥腎臟疾病的臨床與研究。

△通訊作者：于俊生(1958-)，男，山東人，教授，醫學博士，博士研究生導師，從事腎臟病的中醫診療研究。

R692.5

A

1006-3250(2017)11-1541-03

2017-03-10