《傷寒雜病論》中附子與半夏的配伍運用研究

余 婷，肖 蘇，曹 豐△，劉麗梅

(1. 湖北中醫藥大學，武漢 430061； 2. 荊州市中醫醫院，湖北 荊州 434000； 3. 中國中醫科學院中醫基礎理論研究所，北京 100700)

【方藥研究】

《傷寒雜病論》中附子與半夏的配伍運用研究

余 婷1，肖 蘇2，曹 豐2△，劉麗梅3△△

(1. 湖北中醫藥大學，武漢 430061； 2. 荊州市中醫醫院，湖北 荊州 434000； 3. 中國中醫科學院中醫基礎理論研究所，北京 100700)

附子配半夏屬于中藥“十八反”，是中藥配伍禁忌內容之一，但古往今來二者同方配伍屢見不鮮且療效顯著。追本溯源，二者臨床配伍的使用最早見于被尊為方書之祖《傷寒雜病論》中的小青龍湯“若噎者、附子粳米湯、赤丸及竹葉湯方”中，故分別從病因病機、配伍用量、炮制方式、煎煮用量及毒性探討等方面對附子與半夏安全有效配伍的條件進行論述，結合荊楚劉氏婦科的臨床治療經驗，發現二者合用對臨床辨證屬脾腎陽虛、痰濕內阻的病證有一定的療效。

《傷寒雜病論》；附子；半夏；十八反

關于附子與半夏的配伍使用，《中華人民共和國藥典》中明確指出附子不宜與半夏同用，二者屬于配伍禁忌，然而古今醫家對此多有異議。有調查表明，附子與半夏的配伍使用幾乎占反藥同方配伍的一半[1]，而二者臨床配伍的使用最早見于被尊為方書之祖《傷寒雜病論》中的小青龍湯、附子粳米湯、赤丸及竹葉湯方中。筆者不揣淺陋，擬從病因病機、配伍用量、炮制方式、煎煮用量及毒性探討這5個方面探討二者的配伍運用，以期為相關理論的實驗研究提供思路，為臨床更合理、有效地使用提供參考。

1 病因病機

1.1 外寒里飲

“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹滿，或喘者，小青龍湯主之……若噎者，去麻黃，加附子一枚，炮。”本條主治外寒里飲證。外寒引動內飲，內外合邪，水寒射肺，迫使肺氣不得宣降則見咳嗽或喘息。文中或然癥乃由水飲之邪變動不居，可隨三焦氣機升降出入。若噎即水飲內停、上壅肺胃通道則見咽喉噎阻，乃中焦虛寒的表現。此種咳喘當去辛散之麻黃、加附子配伍半夏以溫陽化飲。

1.2 寒飲逆滿

“腹中寒氣，雷鳴切痛，胸脅逆滿，嘔吐，附子粳米湯主之。”本條乃中焦虛寒并水飲內停的腹滿證治。脾胃陽氣虛弱，不能運化水濕，寒飲留滯腸胃，所以雷鳴切痛；寒氣上逆則胸脅逆滿、嘔吐。《素問·舉痛論》所云：“寒氣客于腸胃，厥逆上出，故痛而嘔也”，即為此義。總為陽虛寒盛、飲阻氣逆之證，故治以附子粳米湯散寒降逆、溫中止痛。方中附子溫中散寒以止腹痛，半夏化濕降逆以止嘔吐，粳米、甘草、大棗以益脾胃。

1.3 寒飲腹痛

“寒氣厥逆，赤丸主之。”本條所述腹痛乃因陽虛陰盛、寒飲上逆所致。該病既有寒又有水氣，治當散寒止痛、化飲降逆，方用烏頭溫散獨盛之寒以止痛，半夏降泄逆上之氣以止嘔，二者相反相激，同用以攻堅積沉寒，此為妙哉！

1.4 陽虛中風

“產后中風，發熱，面正赤，喘而頭痛，竹葉湯主之。頸項強，用大附子一枚……嘔者，加半夏半升洗。”本條為論述產后中風兼陽虛的證治。產后氣血虧虛，下元虛寒，虛陽上浮，外感風邪，乃正虛邪實之證，治當表里同治。若因寒凝經脈，見頸項強之癥，則加大附子用量溫經散寒通痹；下元虛寒，寒氣上逆，胃氣不和見嘔吐之癥則加用半夏，有附子粳米湯之意。

2 配伍用量

小青龍湯、附子粳米湯和竹葉湯均配伍半夏半升、附子一枚，現折算為半夏(56.27±1.87) g[2]，附子15.03 g[3]，均伍(炙)甘草以緩解附子辛溫燥烈之性，起調和諸藥作用。現確有學者提出，甘草、干姜能降低附子毒性成分[4]，生姜能解生半夏之毒[5]。根據古今度量衡換算，赤丸方中半夏現折算為62.5 g，烏頭31.25 g；烏頭炮制后藥性變得溫和，再加上細辛從中疏通煉蜜為丸，每次只需服用麻子(關于麻子的具體劑量有待進一步考究)大小的3粒藥丸以求緩圖；蜂蜜甘、平補中潤燥、止痛解毒，此配伍既可解烏頭之毒性，又可緩其燥烈之性以提高療效。綜上，小青龍湯、附子粳米湯和竹葉湯方中半夏與附子用量比例接近4∶1，赤丸方中半夏與附子用量比例為2∶1，若佐以(炙)甘草、生(干)姜或蜂蜜，附子與半夏同用可能會更為安全。

3 炮制方式

上述4方中半夏均為生半夏，富含大量黏液，其刺激性非常大，可引起咽喉部的水腫疼痛，更有甚者會窒息死亡。所以古人在用生半夏時都切開燙洗多次以去除黏液，即為方中所示“湯洗”之意。正如《金匱玉函經》中半夏條下所言：“以湯洗數十度，令水清滑盡，洗不熟有毒也。”方中均用炮附子，“炮”乃火制法，“皆火唐灰火炮炙，令微坼，削去黑皮乃秤之”，即在高溫猛火情況下，將附子在鍋內翻動，多以破為度。有學者認為，該法不但能降低附子的毒性，而且在避免有效成分的流失、保存藥效等方面都有很大好處[6]，故張仲景的炮制方法可能會優于現代。

4 煎煮用量

小青龍湯、竹葉湯方中用水一斗(即十升)，附子粳米湯中以水八升，筆者認為均使用大量的水來延長煎煮時間，然而卻并未提及附子要先煎。有學者表明，炮制過的附子或當有姜、草制約其峻猛之性時，附子可不必先煎[7]。更有學者認為，附子過久先煎的做法應該擯棄[8]。 另外，湯劑中附子用量并不小，每次服用量約占煎煮液的1/3，而丸劑中每次服用量則相對較少(如麻子大)，并強調以知為度，中病即止，防止過用傷正，欲速不達。筆者認為，丸劑在缺少煎煮這一減毒過程且全質服入的情況下，用量宜小。但究竟在不同的劑型中，附子配伍多大量會更安全有效仍需研究考證。

5 毒性探討

古人因半夏味辛辣、麻舌而刺喉將其列為有毒中藥。現代藥理研究表明，其含有的草酸鈣針晶、凝集素蛋白可引起黏膜或組織的刺激性炎癥反應[9]，中毒的靶器官主要是肝、腸和腎臟,但一般不會引起各臟器明顯的病理形態學改變[10]。附子歷來被列為大毒之品，其毒性主要作用于中樞神經系統、心臟和肌肉組織[11]，藥效也體現在強心、抗炎、鎮痛等方面。故有學者認為，附子本身主要活性成分既是毒理亦是藥理的主要成分[12]，體現了“有病病受之，無病人受之”的思想。

半夏附子均被列為有毒中藥，且二者合用為禁忌。然何謂“毒”？《說文解字》云：“毒，厚也”，表示“多也”“重也”“劇也”“峻烈也”。《素問·六元正紀大論》云：“有病則病受之……非用毒藥不能攻，攻亦無害，故可犯也。”可見，藥物都是有偏性甚至毒性，但正是這種偏性糾正人體陰陽盛衰、調節臟腑功能，起到治療疾病的目的。同時亦有調查表明，患者服用含附子-半夏的中藥復方后，除極個別有口舌麻木、惡心嘔吐等不良反應的報道外，未見明顯的毒副作用增強，而且在心血管、消化、呼吸、泌尿系統等方面還有顯著的療效[13]。

6 結語

綜上所述，張仲景方中半夏用量(56.27±1.87) g，附子15.03 g，二者接近4∶1，均伍(炙)甘草、生(干)姜或蜂蜜減毒增效，更有以粳米、大棗護胃者。方中均為生半夏需切開，用開水燙洗多次，令水清滑盡方可使用；附子均炮用以溫經散寒，然而并未提出附子要先煎。張仲景將附子與半夏配伍主要用于治療因寒飲所致之病證，如咳喘、腹痛、嘔吐或中風等。附子辛甘大熱，通行十二經脈，具有峻補脾腎之陽；半夏辛溫而燥、豁痰逐飲，具有溫化痰飲之效，二者合用對脾腎陽虛、痰濕內阻證能斬關奪將，使陽氣回，寒痰化，沉疴起，病邪除。

吾師黃纓曾用含附子與半夏的自擬方治療近30例中醫辨證屬陽虛痰凝的月經后期(多囊卵巢綜合征)患者，約有70%～80%患者月經來潮，且服藥期間未訴惡心嘔吐、胸悶氣短等癥狀，更有甚者連續服用28劑而無明顯不適。故吾師認為只要抓住“寒”“痰”兩個主要病機，就可以考慮將二者配伍使用。

鑒于附子、半夏性味比較峻猛，使用不當易造成不良反應，臨床上仍需謹慎。這就要求辨證準確，合理配伍，劑量斟酌，適當炮制、煎煮對癥下藥，藥后密切觀察才能做到有故無殞。

[1] 范欣生,段金廒,華浩明,等.中藥配伍禁忌理論探索研究[J].中國中藥雜志,2015,40(8):1630-1634.

[2] 黃英杰.《傷寒論》用藥劑量及其相關問題的研究[D].北京：北京中醫藥大學,2007.

[3] 成茂源,劉天寶,葉品良.《傷寒雜病論》半夏與烏頭同方配伍分析[J].中醫藥信息,2014,31(5):103-104.

[4] 彭偉,蔣燕萍,傅超美,等.四逆湯中甘草與其他藥味配伍藥效成分變化規律研究[J].中國中藥雜志,2015,40(1):80-84.

[5] 史閏均,吳皓,郁紅禮,等.生姜解半夏毒的研究——生姜汁對半夏毒針晶所致炎性反應的影響[J].中藥藥理與臨床,2010,26(4):42-44.

[6] 洪俐,游國均.附子炮制諸法利弊與臨床應用[J].時珍國醫國藥,2007,18(11):2836-2837.

[7] 何麗清,傅元謀.論附子是否必須先煎[J].國醫論壇,2001,16(1):24.

[8] 劉延慶,楊穎.論附子的炮制與先煎[J].光明中醫,2013,28(9):1942-1943.

[9] 袁海建,賈曉斌,印文靜,等.炮制對半夏毒性成分影響及解毒機制研究報道分析[J].中國中藥雜志,2016,41(23):4462-4468.

[10] 修彥鳳,王智華,洪筱坤.半夏毒性的研究進展[J].時珍國醫國藥,2004,15(5):304-305.

[11] 陳榮昌,孫桂波,張強,等.附子毒性研究進展[J].中國中藥雜志,2013,38(8):1126-1129.

[12] 奚麗君,陳衛平.附子與干姜配伍增效減毒作用機制研究概述[J].實用中醫藥雜志,2008,24(9):608-610.

[13] 伍蓓.附子半夏配伍的現代臨床應用及實驗研究進展[J].醫學信息,2011,24(1):538-540.

R289.1

A

1006-3250(2017)11-1626-02

△△指導老師

余 婷(1992-)，女，湖北荊州人，在讀碩士，從事中醫藥防治婦科常見病、疑難病的臨床與研究。

△通訊作者：曹 豐(1967-)，男，湖北荊州人，E-mail：1685744350@qq.com。

2017-04-03