從方后加減看吳鞠通用藥規律

王 暢，董曉薇，徐建云

(南京中醫藥大學，南京 210023)

【方藥研究】

從方后加減看吳鞠通用藥規律

王 暢，董曉薇，徐建云△

(南京中醫藥大學，南京 210023)

清代醫家吳鞠通所著《溫病條辨》創立了溫病學三焦辨治綱領，豐富了溫病的治法方藥，在溫病學發展史上占有舉足輕重的地位。《溫病條辨》中所載方劑之后的相關加減變化能夠充分反映出吳鞠通的用藥規律。他靈活運用辛涼清解、甘寒生津、咸寒滋潤、苦寒瀉火、甘潤化痰、辛溫發表、苦辛通降、甘淡利濕8種方法對方劑進行有效化裁，展現出吳氏深厚的中醫理論功底以及高超的臨床診療水平，加減變化之后的方劑更加貼合臨床實際診療需要，療效也更加顯著。故認真歸納總結吳鞠通的用藥規律，對我們當今提高臨床療效具有重要意義。

《溫病條辨》；方后加減；用藥規律；吳鞠通

清代醫家吳鞠通是溫病學派的杰出代表，其所著《溫病條辨》以三焦辨證為綱，病名為目，文辭簡要，條分縷析。該書創立了溫病學三焦辨治綱領，豐富了溫病的治法方藥，在溫病學發展史上占有舉足輕重的地位。

吳鞠通創制了桑菊飲、銀翹散、清營湯等一系列臨床治療的有效方劑，同時在相關方劑后還附有臨證加減變化，其言辭懇切、具體實用，是吳鞠通用藥特點全面而準確的體現。現以《溫病條辨》中方后加減變化為研究對象，試圖其將相關方劑之后的加減變化根據所增減藥物的性味功效歸納為八類，以期進一步揭示其的用藥規律。

1 辛涼清解類

辛涼清解類代表藥物有銀花、連翹、薄荷等。溫邪自口鼻而入，肺衛首當其沖，癥見發熱、咳嗽、口渴、咽痛等。此時邪在衛分尚未深入，當用辛涼宣透之法，清解在表之熱邪。如新加香薷飲方后有云：“若黃連甘草，純然里藥，暑病初起，且不必用，恐引邪深入，故易以連翹、銀花，取其辛涼達肺經之表，純從外走，不必走中也。[1]34”又如五汁飲方后加減：“欲清表熱，則加竹葉、連翹”[1]46。

辛能宣散，涼能瀉熱，辛涼之品具有透邪外達、清散表熱之功，故可用于溫病初起、邪在衛表、肺失宣肅之證。吳鞠通認為“治上焦如羽，非輕不舉”，溫病初起，邪在肺衛，當“純然清肅上焦，不犯中下，無開門揖盜之弊，有輕以去實之能”[1]19。故選用辛涼清解之品輕清宣透，恢復肺的宣降功能。本類加減體現出吳鞠通用藥邏輯清晰、層次分明、指征明確。

2 甘寒生津類

甘寒生津類代表藥物有花粉、麥冬、生地等。“溫熱陽邪也，陽盛傷人之陰也”[1]14。溫邪最易化燥傷陰，初起可見咽干、干咳少痰、胃脘嘈雜、饑不欲食等肺胃陰傷之癥，故當以甘寒之品補養肺胃之陰液，代表方為五汁飲、沙參麥冬湯。從方后加減亦可窺知其甘寒生津的用藥特點，如銀翹散方后有“渴甚者，加花粉”“熱漸入里，加細生地、麥冬保津液”[1]17，清燥救肺湯方后有“血枯加生地黃”[1]49。

甘能潤燥，寒能清熱，甘寒之品能夠迅速緩解肺胃陰傷之證，且養陰與清熱兼顧，又無滋膩礙邪之弊。吳鞠通對甘寒之品推崇備至：“制陽土燥金之偏勝，配孤陽之獨亢，非甘寒柔潤而何！[1]45”在選用甘寒生津藥物時，他非常重視鮮品的使用，如“太陰溫病，口渴甚者，雪梨漿沃之；吐白沫黏滯不快者，五汁飲沃之。[1]22”汁類藥物或水果具有飽滿多汁、療效快、性較緩和、藥材新鮮、容易吸收、不易滋膩礙胃、保護胃氣、服用方便、潤燥之性較強等諸多優點[2]。本類加減體現了吳鞠通用藥時刻注意顧護肺胃陰液的特點。

3 咸寒息風類

咸寒息風類代表藥物有元參、犀角、羚羊角等。熱入營分，邪熱久羈，邪陷心包，心神被擾，可見身熱夜甚、口干不甚渴飲、心煩不寐等。《素問·至真要大論》有云：“熱淫于內，治以咸寒，佐以甘苦”，當用咸寒之品養陰清熱，代表方有清營湯、化斑湯。在加減方面，桑菊飲方后有“舌絳暮熱，甚燥，邪初入營，加玄參二錢、犀角一錢”[1]19，“熱初入營，肝風內動，手足瘛疭，可于清營湯中加鉤藤、丹皮、羚羊角”[1]38。

咸能入血，寒能清熱，咸寒之品能清透營血分之熱邪，滋養腎水之不足，防止熱盛動風。吳鞠通認為“元參味苦咸微寒，壯水制火，通二便，啟腎水上潮于天，其能治液干，固不待言。[1]67”犀角“取其咸寒，救腎水，以濟心火，托斑外出，而又敗毒辟瘟也”。本類加減體現出吳鞠通用藥重視養陰息風的特點。

4 苦寒瀉火類

苦寒瀉火類代表藥物有黃芩、黃連、梔子、知母等。溫邪在表可用甘寒清解，而病邪深入、熱勢較重之時，則需用苦寒之品直折火勢。吳鞠通認為：“黃連瀉心火，梔子瀉心火與三焦之火，黃芩瀉膽、肺之火。[1]28”在加減方面，桑菊飲后有“肺熱甚加黃芩”[1]19，五汁飲方后有“欲瀉陽明獨勝之熱，而保肺之化源，則加知母”[1]46。

苦能瀉火，寒能清熱，苦寒之品能有效清瀉在里之火熱。但與此同時，吳鞠通對苦寒藥物的使用還是十分謹慎的。他認為邪在表者，不能用里藥以免引邪深入。許多方劑加減均能體現這一思想，如銀翹散方論中有“病初起，且去入里之黃芩，勿犯中焦”[1]19。普濟消毒飲去升麻柴胡黃芩黃連方：“去黃芩、黃連者，芩、連里藥也。病初起未至中焦，不得先用里藥，故犯中焦也”[1]30。此外，過用苦寒反而容易化燥傷陰，當與甘寒養陰之法合用。如銀翹散方后“再不解，或小便短者，加知母、黃芩；梔子之苦寒，與麥地之甘寒，合化陰氣，而治熱淫所勝”。本類加減體現出吳鞠通甘苦合化、清熱與養陰并重的用藥特點。

5 甘潤化痰類

甘潤化痰類代表藥物有竹瀝、梨汁、栝樓等。溫邪犯肺，耗氣傷津，灼津成痰則痰黏難咯、胸悶如窒，法當清熱化痰。如清宮湯方后“熱痰盛加竹瀝、梨汁各五匙；咯痰不清，加栝樓皮一錢五分”[1]26，清燥救肺湯方后“痰多加貝母、栝樓”[1]49。

甘能生津，潤能治燥，甘潤之品能清熱潤燥、寬胸化痰。栝樓功善寬胸理氣、潤化燥痰，竹瀝性寒滑利亦可療痰熱咳喘。本類加減體現出吳鞠通用藥重視消除病理產物的特點。

6 辛溫發表類

辛溫發表類代表藥物有荊芥、豆豉、桂枝、羌活、白芷等。吳鞠通用藥力主寒涼，但也充分肯定了辛溫藥的發表作用。《溫病條辨·上焦》中第一方即桂枝湯，且桂枝用至六錢為芍藥的2倍。并擅長在辛涼解表劑中少佐辛溫之品，如銀翹散中配伍荊芥、淡豆豉。少量配伍辛溫解表藥既可開泄皮毛、透邪外出，增強解表作用，又能防止寒涼之品過于涼遏。這便形成了明清以降辛涼解表劑的配伍特點，是解表方劑組方遣藥成熟的顯著標志[3]。在方劑加減方面，杏蘇散加減法有云：“無汗，脈弦甚或緊，加羌活，微透汗。[1]53”白虎加桂枝湯中，“單以桂枝一味，領邪外出，作向導之官，得熱因熱用之妙”[1]45。

辛能行能散，溫能宣通衛陽，辛溫之品可以透散郁遏在肌表的風寒之邪。然而溫病用藥畢竟不可過于辛溫，當用則用，當禁則禁。如銀翹散去豆豉加細生地丹皮大青葉倍元參方用于熱病發疹的治療，方中“去豆豉，畏其溫也”[1]25。又當“禁升麻、柴胡、當歸、防風、羌活、白芷、葛根、三春柳”[1]24。吳鞠通通過這組加減充分詮釋了辨證論治思想的深刻內涵。

7 苦辛通降類

苦辛通降類代表藥物有杏仁、厚樸、蒼術等。濕為陰邪，易阻滯氣機、纏綿難愈，故濕邪為病當用苦辛之品宣暢氣機，行氣化濕。吳鞠通針對濕溫初起創制三仁湯，方中杏仁宣暢上焦，厚樸行氣化濕以療脘痞腹脹。在方劑加減方面，五汁飲方后“欲宣肺氣，則加杏仁”[1]46，杏蘇散方后“兼泄瀉腹滿者，加蒼術、厚樸”[1]53，又有“身重者，濕也，白虎加蒼術湯主之”[1]35。

苦能降能泄，辛能行能散，苦辛之品能夠轉輸全身氣機。肺為水之上源，脾主中焦運化，肺脾氣機的調暢有利于濕邪的化解。吳鞠通認為：“厚樸，皮也，雖走中焦，究竟肺主皮毛，以皮從皮，不為治上犯中。[1]34”厚樸行氣燥濕，宣通中焦氣機以利肺氣，故對濕阻上焦之證亦有裨益。本類加減體現出吳鞠通用藥善于調暢氣機的特點。

8 甘淡滲濕類

甘淡滲濕類代表藥物有茯苓、滑石、薏仁等。濕之與水，異名而同類，均屬于溫病的病理產物，治以淡滲利濕之法，促使水濕排出體外。《溫病條辨·中焦》有茯苓皮湯“淡滲分消濁濕”[1]93。在加減方面，清絡飲加杏仁薏仁滑石湯中“薏仁、滑石，利在里之濕，冀邪退氣寧而血可止也”[1]37。五汁飲中“欲行三焦，開邪出路，則加滑石”[1]46。

甘能和能緩，淡能滲能利，甘淡之品能使濕邪從小便而解。但與此同時，吳鞠通還列出淡滲之品的禁忌：“溫病小便不利者，淡滲不可與之，忌五苓、八正輩。[1]77”因為溫邪耗傷陰液，過用滲利之品更易加重陰液損傷。本類加減體現出吳鞠通用藥擅長因勢利導。

9 結語

《溫病條辨》中相關方劑之后的加減變化，能充分反映出吳鞠通的用藥規律。其靈活運用辛涼清解、甘寒生津、咸寒滋潤、苦寒瀉火、甘潤化痰、辛溫發表、苦辛通降、甘淡利濕的8種方法，對方劑進行有效化裁，展現出深厚的中醫理論功底以及高超的臨床診療水平，加減變化之后的方劑更加貼合臨床診療需要，療效也更為顯著。認真總結《溫病條辨》方后加減所體現的用藥規律，對我們今天提高臨床療效具有很重要的指導意義。

[1] 吳瑭.溫病條辨[M].北京：人民衛生出版社，2005：34.

[2] 朱平，張學霞.溫病治療中鮮藥使用簡析[J].中醫雜志，2013,54(22):1896-1899

[3] 李飛.方劑的配伍方法[M].2版.北京：人民衛生出版社，2009：49

R289.1

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1006-3250(2017)11-1628-02

王 暢(1992-)，男，江蘇南京人，醫學碩士，從事中醫醫史文獻、民國醫史研究。

△通訊作者：徐建云，教授，碩士研究生導師，從事民國醫史研究，Tel：13913850237，E-mail: xujianyun0323@126.com。

2017-04-15