曹洪欣治療干燥綜合征經驗

許繼文，李金霞，曹洪欣

(1.黑龍江中醫藥大學，哈爾濱 150040； 2.中國中醫科學院中醫基礎理論研究所，北京 100700； 3.中華中醫藥學會，北京 100029)

【臨證驗案】

曹洪欣治療干燥綜合征經驗

許繼文1，李金霞2，曹洪欣3△

(1.黑龍江中醫藥大學，哈爾濱 150040； 2.中國中醫科學院中醫基礎理論研究所，北京 100700； 3.中華中醫藥學會，北京 100029)

曹洪欣教授對干燥綜合征證候演變規律見解獨到，善于動態把握疾病變化而綜合調治療效顯著。他認為干燥綜合征的治療不僅應從滋陰潤燥入手，更當注重痰濕、瘀血、毒邪在疾病發生發展中的重要作用。針對陰虛血瘀、濕熱蘊結、實邪郁久化毒的復雜病變機理，辨病與辨證相結合，靈活運用會厭逐瘀湯、上中下通用痛風方、解毒活血湯等經方化裁，平中見奇。故結合驗案總結導師經驗，探索中醫藥治療干燥綜合征的論治規律，以饗同道。

名醫經驗；干燥綜合征；滋陰潤燥；活血化瘀；化痰祛濕

干燥綜合征(sj?gren’s syndrome，SS)是一種淚腺、唾液腺等外分泌腺體高度淋巴細胞浸潤的彌漫性結締組織病[1]。臨床表現復雜多樣，可累及血液、神經、消化等多個系統，引起胰腺、肺、肝、腎等多臟器功能損傷，臨床以口干舌燥、目干澀為主要表現，可伴有低熱、紫癜樣皮疹、關節疼痛、周身乏力等全身癥狀，甚至引起腎損害、肺功能異常等。根據其是否繼發于其他彌漫性結締組織病，如系統性紅斑狼瘡(SLE)、類風濕關節炎(RA)和系統性硬化病等，分為原發性干燥綜合征和繼發性干燥綜合征，屬于中醫“燥證”“痹癥”“痛風”“虛損”等范疇。

西醫治療本病主要是替代和對癥治療，運用改善口干、眼干藥物、免疫抑制劑和糖皮質激素等，一般對于僅見外分泌腺體分泌過少的患者療效較好，而對全身病變或合并有內臟損害者療效不理想，且需長期服藥副作用明顯，嚴重影響生活質量。中醫治療干燥綜合征辨病與辨證結合，整體調節與標本兼治并重，具有緩解癥狀、控制病情發展、提高生活質量的獨到優勢。曹洪欣教授是國家非物質文化遺產(中醫生命與疾病認知方法)代表性傳承人，中國中醫科學院首席研究員，治療干燥綜合征重視整體調節，靈活辨證，標本兼治，療效顯著，現結合驗案總結如下。

1 病因病機

干燥綜合征的特點是發病緩慢、遷延難愈、病機虛實錯雜，以陰虛為本，燥熱、血瘀、痰濕為標。

1.1 臟腑虧虛，腎、肝、肺、胃陰虛多見

患者多為中老年女性，素體陰虛，積勞內傷，精血津液耗損漸至臟腑虧虛，其中以腎、肝、肺、胃陰虛多見。腎為先天之本，水火之宅，“五臟之陰氣，非此不能滋”，腎陰不足不能濡潤臟腑形體官竅，可見形體消瘦、骨蒸發熱、夜半口干；肝在體合筋開竅于目，肝陰不足則筋脈不得濡養，而目干澀、肢體拘急疼痛；肺在體合皮，在液為涕，肺津不足則可見皮膚枯槁、口干鼻燥；胃喜潤惡燥，陰液虧虛、胃失濡潤和降則口干不欲飲，胃脘隱痛或痞滿不舒。

1.2 燥熱內盛，內外之分

一是真陰虧虛，火熱偏亢。《王氏醫存》中提到老人真陰不足、津液既虧故多燥證[2]。概年老體衰、素體陰虧之人易耗傷陰津、燥邪內生；二是素食肥甘辛辣，燥熱內生，或情志抑郁、郁而化熱、火灼津液則生燥，以上二者均為內燥；三是燥熱外襲，或外感六淫、積而化熱、燥火相結、臟腑失潤形成燥證，此為外燥。內外燥邪合而為病，病情纏綿難愈。

1.3 病久氣血不暢、燥熱化痰，病變叢生

燥證病情遷延、病勢纏綿，久則氣機郁滯，營血及津液運行不暢，化生痰濁瘀血；加之燥證陰虛火旺，煎灼津液，津血濃縮，痰瘀凝聚形成虛實夾雜征象。疾病發展過程中，燥熱、氣滯、血瘀、痰濁互為因果，既可罹患局部又可影響全身。

該病雖病機多端，但其根本為臟腑陰虧氣虛、火熱內盛、血脈瘀阻、煉液成痰、虛燥火瘀痰錯雜合而為患，治療當把握病機主要矛盾，理法相應，隨證處方。

2 辨證論治

2.1 陰虛血瘀會厭逐瘀湯治之

本病以臟腑陰虛為主，病情遷延日久則傷及氣血。氣郁無力推動血行，加之內生燥熱煎灼血液必生瘀血，患者多以口、咽干燥甚、舌痛就診，且舌暗紅苔少，脈弦細。會厭逐瘀湯出自王清任《醫林改錯》，是治療會厭血瘀的主方，方由桃仁、紅花、桔梗、生地、當歸、玄參、柴胡、枳殼、赤芍、甘草等組成。《靈樞·刺節真邪》言：“陰氣不足則內熱……舌焦唇槁，臘干嗌燥。”治療干燥綜合征當以養陰扶正為本兼以活血祛瘀，藥用生地、玄參清熱益陰，桃仁、紅花、當歸、赤芍活血養血，柴胡、枳殼、桔梗升降氣機，引藥上行直達病所。

2.2 濕熱蘊結，上中下通用通風方化裁

本病病機本虛標實，臟腑陰虛為本，火熱化燥為標，濕熱瘀血為變[3]，癥見周身關節、肌肉腫脹疼痛、活動受限、四肢皮膚癮疹瘙癢、便溏，舌紅苔黃膩、脈滑數。實邪為患，濕熱不除急于補陰則加重實邪內生，故臨床施治當以祛除濕熱為先，以上中下通用通風方(朱丹溪《丹溪心法·痛風》)化裁。藥用黃柏、蒼術、桃仁、紅花、桂枝、防己、川芎、羌活、威靈仙、天南星、白芷、龍膽草、神曲等。羌活、桂枝、威靈仙、蒼術、天南星、白芷疏散濕邪于上；龍膽草、黃柏、防己清泄濕熱于下；神曲、桃仁、紅花、川芎行氣消滯于中，兼活血化瘀之功。

2.3 實邪郁久化毒，解毒活血湯加減

干燥綜合征雖以陰虛為病機關鍵，但疾病日久，濕熱蘊結，日久化為濁毒，濁毒入血，血絡瘀阻。癥見目赤、周身關節熱痛甚、皮膚紫癜、腮腺反復腫大，舌紫暗或見瘀斑、苔黃厚、脈弦數。解毒活血湯(王清任《醫林改錯》)加減，藥用連翹、桃仁、紅花、當歸、枳殼、葛根、赤芍、柴胡、甘草、生地加減。連翹、生地、葛根、柴胡、甘草涼血解毒、清熱散邪、養陰增液，桃仁、紅花、當歸、赤芍活血養血，佐枳殼調暢氣機。

3 典型病案

案1：傅某，女，60歲，2014年3月22日初診：目干澀無淚，口干甚而黏2年余，自汗，口中異味，時心悸、乏力，夜尿3～4次。高血壓病20余年，高脂血癥、下肢靜脈栓塞2年余。抗核抗原(ENA)抗體檢測示抗Sm抗體、抗干燥綜合征抗原A(SSA)抗體、抗干燥綜合征抗原B(SSB)抗體陽性，血壓140/80 mmHg，舌淡紫暗、苔白厚、脈沉滑時律不齊。診斷干燥綜合征，辨證屬氣陰兩虛、血瘀痰濁證，治則益氣養陰、祛瘀化痰，方用會厭逐瘀湯合二陳湯化裁：桃仁、當歸、玄參、黨參、竹茹、茯苓各15 g，黃芪30 g，紅花、桔梗、生地、法半夏、陳皮、甘草各10 g，14劑水煎服，每日1劑，分3次溫服。5月11日復診：目干、自汗、乏力減輕，精神好轉時有目眵，仍口干而黏，時心悸，夜尿2次。血壓156/90 mmHg，舌紫暗、苔薄白黃干、脈沉滑。繼以會厭逐瘀湯加減：桃仁、當歸、玄參、柴胡、枳殼、赤芍、茯苓各15 g，生地12 g，夜交藤30 g，草決明20 g，紅花、桔梗、黃柏、甘草各10 g，14劑水煎服，每日1劑，分3次溫服。服藥2周后患者心悸不顯，仍眼干、口干、口黏，繼以會厭逐瘀湯化裁3周。6月21日再診：眼干、口黏減輕，自汗，夜尿1次，囑其服知柏地黃丸調護。3個月后隨訪目干、口干、口黏好轉，給予益胃湯加減調護以鞏固療效。

按：患者陰虛故見目干澀無淚、口干；氣虛故見自汗、乏力；血瘀痰濁并見，故出現下肢靜脈栓塞、高血壓病、高脂血癥。舌淡紫暗，苔白厚，脈沉滑時律不齊，為陰虛血瘀痰濁之象。方用會厭逐瘀湯合二陳湯化裁，以行氣活血、養血潤燥、祛瘀化痰。氣不行則瘀血不去，瘀血不去則新血不生，活血與養血并用，行氣與祛瘀并重。二診患者陰虛、氣虛、痰濁之病機已去大半，故去黨參、黃芪、竹茹、法半夏，陳皮，但血瘀凸顯并兼熱象，繼用會厭逐瘀湯加黃柏清熱，草決明平抑肝陽。后給予知柏地黃丸、益胃湯調護，清熱養陰生津。

案2：劉某，女，58歲，2013年5月11日初診：1月4日于上海交大仁濟醫院確診“類風濕關節炎”“干燥綜合征”。現目干、口干甚，手指、足趾關節疼痛、腫脹感，時耳鳴，自汗，言語不甚清晰，晨起3～5時心悸、睡眠不佳。現口服硫酸羥氯喹片0.1 g/片，每次2片，每日2次，白芍總苷膠囊0.3 g/片，每次2片，每日2次。實驗室檢查示類風濕因子陽性，抗Sm抗體陽性，舌暗紅、苔薄白黃干、脈弱，診斷類風濕關節炎、干燥綜合征，辨證屬濕熱蘊結、血瘀痰阻，方用上中下通用痛風方：黃柏、蒼術、天南星、桂枝、紅花、神曲、龍膽草、甘草各10 g，威靈仙、秦艽各20 g，桃仁、羌活、玄參各15 g，生龍骨30g先煎，14劑水煎服，每日1劑，分3次溫服。囑停服白芍總苷膠囊，硫酸羥氯喹片減量為0.1 g/片，每次1片，每日2次。6月7日復診：目干、口干、手足關節腫脹疼痛減輕，言語漸清晰，晨起3～5時心悸好轉，但時有胃中冷，時手顫，睡眠不實，踝周麻木感，唇周色暗，情志抑郁。舌淡紅稍紫、苔薄白黃、脈弱。辨證屬肝氣郁結、氣滯血瘀，治宜疏肝理氣、通絡止痛，大柴胡湯加減：柴胡、枳實、黃芩、白芍、郁金各15 g，炒麥芽、威靈仙、夜交藤、生龍骨先煎各30 g，秦艽20 g，清半夏、元胡、桔梗、甘草各10 g，14劑水煎服，每日1劑，分3次溫服，囑停服硫酸羥氯喹片。7月6日再診：手足關節疼痛不顯，踝關節灼熱麻木未作。睡眠好轉，但晨起心悸心煩，胃中冷感減輕、肢冷仍口干，舌淡暗裂紋，苔薄白黃，脈弱。辨證屬氣滯血瘀、陽郁不伸，治宜活血化瘀、疏肝行氣。方藥給予會厭逐瘀湯：桃仁、柴胡、枳殼、玄參、赤芍各15 g，紅花、桔梗、生地、桂枝、甘草各10 g，百合、柏子仁各20 g，炒麥芽、夜交藤各30 g，14劑水煎服，每日1劑，分3次溫服。8月6日復診：口干、心煩、心悸減輕，偶有足趾關節疼痛，胃脘脹，眠差，舌淡紅稍紫，苔薄白，脈弱。辨證屬瘀血內阻，治宜活血化瘀、滋陰清熱，方藥給予解毒活血湯化裁：連翹、秦艽各20 g，桃仁、當歸、葛根、赤芍、柴胡、枳殼、茯苓、石斛各15 g，夜交藤30 g，紅花、玄參、甘草各10 g，14劑水煎服，每日1劑，分3次溫服。半年后隨訪，患者目干、口干明顯好轉，但仍時有情志抑郁，手足關節疼痛遇陰雨天加重等癥發作，以大柴胡湯、上中下通用痛風方加減調護，鞏固療效。

按：本案為繼發于類風濕關節炎的干燥綜合征，為濕熱蘊結筋脈，留注關節，血瘀痰阻。方用上中下通用痛風方加減，清熱化濕，活血祛痰，加玄參清熱養陰，生龍骨平肝潛陽。患者復診目干、口干、手足關節腫脹疼痛減輕，言語漸清晰，晨起3～5時心悸好轉，濕邪已去大半，但時有胃中冷，時手顫，睡眠不實，踝周麻木感，唇周色暗，情志抑郁，可知肝氣郁結，氣滯血瘀，方用大柴胡湯調理肝氣，加威靈仙、秦艽以增活血通絡止痛之功，元胡、郁金活血止痛、行氣解郁，生龍骨、夜交藤平肝潛陽、養心安神。7月6日三診，病癥以氣滯血瘀、陽郁不伸為主要矛盾，治以活血化瘀、疏肝行氣之法，給予會厭逐瘀湯化裁，治療過程中激素逐漸減量直至停服。隨訪半年患者時有氣滯、血瘀等病機存在，病勢纏綿，繼服前方調護，患者外分泌腺體分泌減少的癥狀得到緩解。該病例為繼發性干燥綜合征，在治療干燥綜合征同時，應考慮原發疾病病情變化，分清主次，兩者兼治，故首選上中下通用痛風方，佚濕熱漸去，患者仍氣滯、血瘀、痰濁特征明顯，用大柴胡湯化裁，重在疏肝理氣，會厭逐瘀湯加減，滋陰活血化瘀。

干燥綜合征屬于難治性疾病，其病程長、反復發作、纏綿難愈，患者初診時常合并激素治療，曹洪欣中西醫并重，依據中藥治療的效果合理撤減激素，結合激素加重陰虛的情況調整中藥治療方案。臨床上患者常因神經、免疫調節異常變生他病，故注重治病與治人相結合，根據患者的體質和病機變化把握證候動態變化趨勢，掌握疾病治療方向，收效甚佳[3]。

[1] 陸再英,鐘南山.內科學[M].北京:人民衛生出版社,1984.

[2] 王燕昌.王氏醫存[M].南京:江蘇科學技術出版社,1983.

[3] 曹洪欣.中醫心悟[M].北京:中國中國醫藥出版社,2013.

R593.2

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1006-3250(2017)11-1639-03

北京市支持中央高校共建項目北京市重點學科(B-1102)-中醫基礎理論

許繼文(1989-)，女，黑龍江哈爾濱人，醫學博士，從事心血管疾病的中醫證候與治法研究。

△通訊作者：曹洪欣，教授，國家非物質文化遺產(中醫生命與疾病認知方法)代表性傳承人，中國中醫科學院首席研究員，從事中醫藥防治心血管疾病與病毒性疾病的臨床與研究， E-mail:caohx898@163.com。

2017-05-19