李鯤運(yùn)用病絡(luò)學(xué)說辨治黑苔經(jīng)驗(yàn)

張學(xué)彬，李 鯤

(1. 中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所，北京 100700； 2. 中國中醫(yī)科學(xué)院，北京 100700)

【臨證驗(yàn)案】

李鯤運(yùn)用病絡(luò)學(xué)說辨治黑苔經(jīng)驗(yàn)

張學(xué)彬1，李 鯤2△

(1. 中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所，北京 100700； 2. 中國中醫(yī)科學(xué)院，北京 100700)

黑苔指舌苔呈現(xiàn)黑色，臨床黑苔多見于疾病的慢性階段或急危重癥階段，目前對黑苔的診治還在探索階段。王永炎院士認(rèn)為病絡(luò)是中醫(yī)學(xué)的一個重要病機(jī)，是邪氣侵襲絡(luò)脈或正虛以及絡(luò)脈本身的病變，導(dǎo)致絡(luò)脈的形質(zhì)改變或功能異常，造成相應(yīng)臟腑組織器官損傷的一種基本病機(jī)。筆者整理導(dǎo)師從病絡(luò)的角度辨治黑苔的驗(yàn)案，以期為病絡(luò)學(xué)說在臨床疑難病的診療中提供依據(jù)。

病絡(luò)學(xué)說；黑苔；經(jīng)驗(yàn)

黑苔指舌苔呈現(xiàn)黑色，可以表現(xiàn)為灰黑、棕黑、焦黑、漆黑等各種色澤。

舌苔大多由白、黃或灰褐色等轉(zhuǎn)變而成，黑苔一般是在疾病持續(xù)一定時日后出現(xiàn)，常見于病程的慢性階段或病情轉(zhuǎn)為嚴(yán)重、危急之時。形成黑苔的病因有寒熱兩種。由寒而致的黑苔多為苔黑而潤，而由熱導(dǎo)致的黑苔則表現(xiàn)為苔黑而燥，然而黑苔可在寒、熱、虛、實(shí)各種病變中出現(xiàn)。正如章虛谷在《醫(yī)門棒喝》中所說：“凡黑色苔垢，大有虛、實(shí)、寒、熱之異。滑者，仍是痰熱……而黑苔薄滑，此陽虛之極……黑苔干燥者，此水枯也，當(dāng)大劑涼潤滋補(bǔ)。”而近些年，有醫(yī)家在臨床中發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致黑苔的病因除寒熱之外，也有因濕濁阻遏中焦、熏蒸于上導(dǎo)致的黑苔[1-2]，或者脾虛濕滯導(dǎo)致的黑苔[3]，或是因?yàn)轲鲅獙?dǎo)致的黑苔[4]。一些慢性病、難治病如糖尿病、冠心病、慢性支氣管炎、肺心病以及各類的腫瘤患者均可能出現(xiàn)黑苔。臨床黑苔較為少見，因此臨床上應(yīng)學(xué)會正確辨治黑苔，避免因辨證不當(dāng)而帶來的不良后果。

1 病絡(luò)學(xué)說辨識黑苔

“病絡(luò)”一詞最早見于《金匱要略淺注》：“以由病絡(luò)而涉于經(jīng)，宜從治絡(luò)血之法。”王永炎院士在總結(jié)絡(luò)病后對病絡(luò)概念首次進(jìn)行了明確詮釋：病絡(luò)是中醫(yī)學(xué)的一個重要病機(jī)，是指邪氣侵襲絡(luò)脈或正虛以及絡(luò)脈本身的病變，導(dǎo)致絡(luò)脈的形質(zhì)改變或功能異常，造成相應(yīng)臟腑組織器官損傷，引起種種疾病或病證的一種基本病機(jī)[5]。絡(luò)脈常則通，變則病，病則有病絡(luò)產(chǎn)生，從而形成一種疾病狀態(tài)或是亞健康狀態(tài)，臨床通過對這兩種狀態(tài)的干預(yù)可以達(dá)到治病或治未病的目的。病絡(luò)通常表現(xiàn)為絡(luò)虛、絡(luò)瘀、絡(luò)損，其病因有風(fēng)、寒、火、水、濕、痰、郁、滯、瘀、毒、虛等。其中的瘀指血瘀和瘀血，毒則有熱毒、濁毒之分，虛分為陰虛、陽虛、氣虛和血虛。在論治過程中，可將以上證候因素應(yīng)證組合，直接制定治法方藥。如氣虛血瘀引起的病絡(luò)，當(dāng)施以益氣活血通絡(luò)藥。

舌苔為脾胃之氣上熏于舌而成，與舌有著密切聯(lián)系。心主血脈，而舌為心苗，因此舌與經(jīng)脈聯(lián)系密切。《靈樞·經(jīng)脈》中多有論述，如“手少陰之別，循經(jīng)入于心中，系舌本”“脾足太陰之脈……上膈，挾咽，連舌本，散舌下”“腎足少陰之脈，循喉嚨，挾舌本”，不論經(jīng)絡(luò)所屬臟腑或是經(jīng)絡(luò)本身的疾病，都可以在舌上有所表現(xiàn)。若從病絡(luò)角度認(rèn)識黑苔，則可以絡(luò)為綱便于理解。黑苔的形成，或因溫?zé)嶂扒忠u，氣機(jī)阻滯，熱灼津液，絡(luò)脈功能失常，上泛于舌形成黑苔，即《重訂廣溫?zé)嵴摗匪f：“溫毒發(fā)斑……病勢極重者，癥必渾身發(fā)臭，不省人事，口開吹氣，舌現(xiàn)黑舌黑瓣底”；或因腎陽不足，陽虛水泛，寒水凌心，上承于舌，則見舌苔黑而潤滑，即《敖氏傷寒金鏡錄》所說的“舌見黑色，水克火明矣”。或因血瘀內(nèi)阻、氣機(jī)不暢，導(dǎo)致絡(luò)脈瘀阻最后形成黑苔。如《診家直訣》所言：“黑苔者，血瘀也。灰苔者，血瘀而挾痰水也。婦人傷寒時病，最易生黑苔……歷診瘀血苔黑，雖內(nèi)熱而不遽起刺……凡見灰黑二苔，總宜兼用行血。”或因痰濕阻遏中焦，脾胃運(yùn)化失司，脾胃之氣不能正常熏蒸于舌，且因濕邪黏滯，絡(luò)脈運(yùn)行氣血功能失常，從而出現(xiàn)黑苔。

從上述來看，黑苔形成的因素主要是熱、寒、瘀、濕、痰，病絡(luò)貫穿始終，絡(luò)脈瘀阻是其關(guān)鍵病機(jī)。

2 病絡(luò)學(xué)說與黑苔辨治

根據(jù)黑苔的成因，從病絡(luò)角度分析并結(jié)合王永炎院士總結(jié)的病絡(luò)用藥規(guī)律與治法，現(xiàn)對各種病因所致黑苔的臨床表現(xiàn)治法及用藥總結(jié)如下。

熱邪所致黑苔，舌苔黑而干燥，甚則焦燥起刺、舌紅，伴有口舌干燥、小便黃赤、大便干燥、脈數(shù)等熱證表現(xiàn)。治以清熱活血通絡(luò)之法，此法適用于熱邪灼血阻絡(luò)而致絡(luò)脈瘀滯的病證，需用清熱涼血入絡(luò)之品祛除絡(luò)中血熱，結(jié)合活血藥起到?jīng)鲅钛⑶鍩嵬ńj(luò)的目的。清熱通絡(luò)藥物可選用金銀花、連翹、大黃、梔子、黃連、黃芩等，活血通絡(luò)藥物可選用當(dāng)歸、赤芍、川芎、桃仁、紅花、丹皮、丹參、茜草等。代表方劑如四妙勇安湯、仙方活命飲、大黃牡丹湯等，用藥主要以清熱藥與活血通絡(luò)藥配伍。

寒邪所致黑苔，舌苔黑而潤，或伴有口淡不渴、小便清長、大便稀、面色青或白、脈遲或緊等寒證表現(xiàn)。治法當(dāng)選用溫陽祛寒、活血通絡(luò)之法，此法適用于陽虛寒凝或寒邪阻絡(luò)而致的絡(luò)脈瘀阻病證，主要由溫陽、祛寒藥與活血通絡(luò)藥配伍而成。祛寒通絡(luò)藥物可選用川烏、草烏、麻黃、桂枝、細(xì)辛、附子、吳茱萸、干姜、羌活、獨(dú)活等，活血通絡(luò)藥可選用當(dāng)歸、川芎、乳香、沒藥、地龍、全蝎、五靈脂、蜈蚣等。代表方劑如桂枝附子湯、烏頭湯、溫經(jīng)湯、獨(dú)活寄生湯、當(dāng)歸四逆湯等。

痰濕所致黑苔，舌苔黑而濕潤多津，或伴有舌質(zhì)淡、舌體胖大邊有齒痕、食少納差、腹脹、大便溏瀉等脾虛濕盛的癥狀，脈或滑或濡，治當(dāng)祛濕化痰、活血通絡(luò)為主，此法適用于由痰濕瘀滯絡(luò)脈而導(dǎo)致的絡(luò)脈瘀阻證，方藥主要由祛濕化痰藥與活血通絡(luò)藥組成。化痰通絡(luò)藥物可選用橘紅、橘絡(luò)、白芥子、旋覆花、杏仁、栝樓、貝母等，化濕通絡(luò)藥物可選用薏苡仁、半夏、茵陳、桑枝、橘紅、橘絡(luò)、杏仁等，活血通絡(luò)藥物可選用當(dāng)歸、川芎、紅花、赤芍、澤蘭、地龍、丹參、雞血藤等。代表方劑如枳實(shí)薤白桂枝湯、栝樓薤白半夏湯、旋覆花湯、桃紅四物湯、小金丹等。

因瘀所致黑苔，舌苔黑而不燥，或伴有舌暗有瘀點(diǎn)、舌下絡(luò)脈瘀曲、面色黧黑、唇甲青紫、肌膚甲錯等血瘀證，脈或細(xì)澀或結(jié)或代，治療當(dāng)以化瘀活血通絡(luò)法，此法適用于瘀血阻滯絡(luò)脈的病證，常用藥主要為化瘀藥與活血通絡(luò)藥配伍而成。活血通絡(luò)藥物可選用當(dāng)歸、川芎、赤芍、丹參等，化瘀通絡(luò)藥物可選用桃仁、紅花等。代表方劑如桃紅四物湯、血府逐瘀湯、膈下逐瘀湯、身痛逐瘀湯、通竅活血湯、桂枝茯苓丸、鱉甲煎丸、桃核承氣湯、復(fù)元活血湯、大活絡(luò)丹、小活絡(luò)丹、活血效靈丹和化癥回生丹等。

3 病絡(luò)學(xué)說辨識黑苔臨床應(yīng)用

筆者跟隨導(dǎo)師李鯤出診時很重視黑苔的辨證，并運(yùn)用病絡(luò)學(xué)說進(jìn)行治療，現(xiàn)取臨床病例進(jìn)行闡述。

案1：童某，男，62歲，2017年2月22日初診：主訴舌苔黑1年。患者1年前因肺癌行右肺切除術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)黑苔，曾吃中藥治療無效。癥見舌苔中間黑、周圍白、苔膩、舌尖紅、舌中有裂紋，口干口苦、飲食差、心煩急躁、睡眠差、易感冒、便秘、小便尚可，既往有痔瘡、黑便病、脈弦滑。方藥：太子參15 g，炙黃芪30 g，柴胡6 g，白芍50 g，蒺藜10 g，當(dāng)歸10 g，牡丹皮10 g，炒梔子10 g，桂枝10 g，黨參15 g，生黃芪30 g，陳皮10 g，升麻16 g，牛黃0.15 g，三棱10 g，半枝蓮30 g，浙貝母10 g，魚腥草30 g，黃芩10 g，肉桂3 g，7劑水煎服，每日1劑，早晚分服。

二診：患者黑苔已見消退，只留舌中間一點(diǎn)，繼續(xù)加強(qiáng)溫化力量，原方去黨參加肉蓯蓉10 g，7劑水煎服，隔日1劑，半月后黑苔基本消退。

討論：黑苔常見病因不外寒、熱、瘀、痰濕，本例患者雖有血瘀、濕邪，但根本原因還是因肺絡(luò)損傷所致，即絡(luò)損而致病絡(luò)。《靈樞·經(jīng)脈第十》云：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺。”術(shù)后肺絡(luò)受損，肺的宣發(fā)肅降功能失常，氣機(jī)阻滯，氣滯則血瘀。肺金受損，金虛不能克木，導(dǎo)致肝火上炎，出現(xiàn)口干口苦、心煩急躁等癥狀。根據(jù)其癥狀可以定病位在肝、肺；而根據(jù)患者心煩急躁、口干口苦等癥狀可以定性為火，又因其易感冒、患有痔瘡，因此又可定性為氣虛。患者病癥雖因肺絡(luò)受損引起，但所見癥狀均因肝火上炎而起，因此治療當(dāng)以疏肝清熱、益氣通絡(luò)為要。故以柴胡疏肝散加減，并配伍活血通絡(luò)之藥。方中太子參、炙黃芪、生黃芪、黨參益氣通絡(luò)，佐以陳皮補(bǔ)而不滯；柴胡、白芍、蒺藜、牡丹皮疏肝理氣通絡(luò)；桂枝、三棱為溫陽活血通絡(luò)藥；濕為陰邪非溫不化，故加桂枝、肉桂溫化濕濁。服藥1周后黑苔開始消退，口干口苦、心煩急躁等癥狀基本消失，說明肝火漸息。但黑苔仍未完全消退，故加肉蓯蓉溫腎陽、化濕邪，半月后黑苔即基本消退。綜觀整個辨治過程，李鯤以病絡(luò)學(xué)說為指導(dǎo)，以病位與病性相參，準(zhǔn)確抓住了本案中黑苔的病機(jī)，以柴胡疏肝散為底方，配以活血通絡(luò)藥，最終氣血通、寒濕化、黑苔除。

黑苔的出現(xiàn)除上述病理因素外，還可能是因食物引起的染苔，或者是因使用抗生素引起的黑苔，如甲硝唑[6]、阿奇霉素[7]等。因此在排除染苔、藥源性黑苔之外，合理運(yùn)用病絡(luò)學(xué)說辨識黑苔，可以收到滿意療效。

[1] 宋鎮(zhèn)星. 黑苔從痰濕辨治[J]. 浙江中醫(yī)雜志, 2000,35(2):82.

[2] 林功錚. 黑苔從濕論治驗(yàn)案3則[J]. 中醫(yī)雜志, 2001,42(9):533.

[3] 陳奇. 脾虛濕滯所致黑苔的辨治經(jīng)驗(yàn)[J]. 中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報, 2006(3):320.

[4] 李輝. 瘀血所致黑苔兩例治驗(yàn)[J]. 北京中醫(yī), 1998(3):16.

[5] 王永炎, 常富業(yè), 楊寶琴. 病絡(luò)與絡(luò)病對比研究[J]. 北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報, 2005(3):1-6.

[6] 晏建立. 靜脈滴注甲硝唑引起黑苔的辨治體會[J]. 中醫(yī)雜志, 2000，41(7):442.

[7] 周益. 阿奇霉素致黑舌苔2例[J]. 藥物不良反應(yīng)雜志, 2006，8(2):126.

R241.25

A

1006-3250(2017)11-1646-02

張學(xué)彬，男，醫(yī)學(xué)碩士，從事中醫(yī)理論體系及其臨床應(yīng)用研究。

△通訊作者：李 鯤，女，研究員，碩士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)理論及臨床研究，Tel:010-64089901,E-mail：kunlee_bj@163.com。

2017-03-18