齊文升治療以癲癇為首發癥狀的神經梅毒1例

遠 庚，朱 立，劉 暢，馬石征，付 征，王穎輝，趙 昕，錢 晶，齊文升△

(中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053)

【臨證驗案】

齊文升治療以癲癇為首發癥狀的神經梅毒1例

遠 庚1，朱 立1，劉 暢，馬石征1，付 征，王穎輝1，趙 昕1，錢 晶1，齊文升1△

(中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053)

神經梅毒是梅毒螺旋體侵犯腦實質、腦膜、脊膜等引起的慢性中樞神經系統感染性疾病，因其臨床表現不典型，容易造成漏診、誤診，需予以重視。故通過報告1例以癲癇為首發癥狀的神經梅毒，回顧、探討該病的發病特點及診治方法。齊文升教授從中醫角度辨治本病的3個階段，即首以當歸四逆湯養血通脈、四逆散調理氣機，解決“寒厥”的問題，再用血府逐瘀調氣活血，解決氣滯血瘀、氣血逆亂的問題，最后給予清震湯合菖蒲郁金湯化痰兼以活血開竅收尾，三方針對各階段的主要病機要點而設，藥隨癥轉，次第井然，加快了患者康復的速度，體現了中醫辨證論治的整體觀念。

癲癇；神經梅毒；齊文升

1 典型病案

患者張某，男性，57歲，主因“右側肢體活動不利2年，加重伴言語蹇澀2月余”于2015年2月9日由門診以“腦梗死”收治入院。患者2013年初無明顯誘因出現頭暈伴右側肢體活動不利，經行頭顱CT后診斷為“腦梗死”。經治療后好轉，遺留右側肢體活動不利，生活能自理。2013年3月患者外出與人爭斗后出現狂躁，復查頭顱CT無新發腦梗，考慮與既往腦梗死有關遂送至安定醫院就診，給予抗焦慮抑郁及抗精神分裂藥物治療。后未再出現躁狂，但精神不佳，目光呆滯，對答偶不切題。2014年11月無明顯誘因出現失語，右側肢體麻木加重伴發涼并二便失禁，家屬考慮為藥物影響，自行停用精神類相關用藥，癥狀未見好轉。為求進一步診療，于2015年2月9日收治入院。入院時患者右側肢體活動不利、麻木伴發涼，吞咽困難，飲水嗆咳，言語蹇澀，咳嗽，納可眠差，二便失禁，有高血壓、糖尿病病史，服藥控制可。入院BP 129/78 mmHg，HR75次/min，心肺(-)，左上肢肌力V-，右上肢IV，左下肢V，右下肢IV，雙側肌張力增高，右下肢巴賓斯基征陽性。輔助檢查頭顱CT示雙側基底節區、側腦室旁多發腔隙性腦梗塞，左側額葉大面積腦梗塞(陳舊性)，腦白質變性，腦萎縮。血清梅毒檢測示梅毒抗體Syph 45.19(+)，快速梅毒血清反應素試驗RPR 1∶8(+),治療方案以活血化瘀、改善腦循環為主。2015年2月12日6∶20am，患者突然出現四肢抽搐，牙關緊閉，喉中痰鳴，雙目左側凝視，體溫39 ℃，BP 200/90 mmHg，心率140次/min，SpO2 60%。考慮癲癇大發作給予地西泮靜注以終止癲癇發作，因出現舌根后墜、氣道梗阻、痰液引流不暢、低氧血癥轉入本院ICU治療。

入科后立即給予氣管插管接呼吸機輔助通氣，深靜脈置管補充血容量。藥物治療以鎮靜、抗感染、稀化痰液為主，生命體征漸趨平穩。因患者出現高熱伴有癲癇，不除外中樞神經感染可能，給予腰椎穿刺，測腦脊液壓力150 mmH20,頸靜脈壓迫實驗、腹部壓迫實驗正常。留取腦脊液常規、生化、培養及梅毒抗體檢測。翌日查房患者呈藥物鎮靜狀態，呼吸機輔助通氣，自主呼吸存在，無抽搐，手足冷，小便量可，大便未行。BP120/65 mmHg,HR66次/min，雙瞳孔3 mm，對光反射不靈敏，壓眶反射遲鈍，頸軟無抵抗，胸廓對稱，雙肺滿布濕羅音，心率66次/min，律齊無雜音，巴賓斯基征陽性，舌淡暗瘀點、苔白脈弦細滑。輔助檢查回報示腦脊液常規、腦脊液潘氏試驗N-PSSY (+)，白細胞2×106/L，腦脊液免疫球蛋白G 29.3 g/L。腦脊液梅毒檢測示梅毒甲苯胺紅不加熱TRUST(-)，梅毒血清特異性抗體TPPA(+)。追問病史，家屬反映患者既往有冶游史，結合血清及腦脊液梅毒抗體陽性，此次癲癇發作考慮診斷為神經梅毒。西藥加用哌拉西林鈉舒巴坦鈉抗感染，激素抗炎減少滲出，甘露醇脫水保護腦組織。中醫辨證屬陽虛血瘀、氣機逆亂，治以溫陽活血、調理氣機。方用當歸四逆湯合四逆散加減：當歸30 g，桔梗30 g，細辛12 g，通草10 g，大棗15 g，柴胡15 g，白芍60 g，枳殼15 g，炙甘草30 g，體外牛黃0.3 g(沖)。煎取400 ml，每次100 ml，每日4次，連服3劑。

2015年2月16日查房，患者神志轉清，呼之可睜眼，自主呼吸存在，氣管插管接呼吸機輔助通氣，無發熱，抽搐未再發作，白痰量多，小便量可，大便每日二行。BP107/67 mmHg,HR96次/min，雙瞳孔3 mm，對光反射靈敏，壓眶反射稍遲鈍，頸軟無抵抗，雙肺可及痰鳴，巴賓斯基征陽性，舌暗紅、苔薄白、脈弦細。目前感染控制可，減激素用量，腦水腫改善減甘露醇劑量。中醫辨證屬氣滯血瘀、腦髓失聰，治以理氣活血、補髓充腦。方用血府逐瘀湯合黃精丹加減：桃仁15 g，紅花30 g，生地黃30 g，赤芍30 g，當歸15 g，川芎15 g，桔梗10 g，枳殼10 g，川牛膝10 g，甘草10 g，柴胡15 g，酒黃精30 g，天麻30 g。煎200 ml，每次100 ml，每日2次，連服7劑。

2015年2月23日查房，患者神清，精神可，時有躁擾，呼吸平穩，已拔除氣管插管，咳黃痰量不多，偶有低熱，無抽搐，納眠可，二便調。BP140/60 mmHg，HR69次/min，雙瞳孔3 mm，對光反射靈敏，壓眶反射存在，頸軟無抵抗，雙肺可聞及痰鳴，心音低鈍，HR 69次/min律齊，巴賓斯基征陽性,舌暗紅、苔薄白、脈沉細。中醫辨證屬痰瘀閉竅，方用清震湯合菖蒲郁金湯加味：荷葉30 g，蒼術30 g，升麻15 g，菖蒲15 g，郁金15 g，杏仁9 g，遠志10 g，神曲15 g，川芎30 g，葛根30 g，冰片0.5 g(沖)，煎取200 ml，每次100 ml，每日2次，連服3劑，后患者病情穩定出院。

2 討論

梅毒中醫稱“楊梅瘡”，是一種由蒼白密螺旋體引起的性傳播疾病，可以侵犯皮膚、黏膜、心血管系統和中樞神經系統等多個組織和器官，造成多器官損傷。神經梅毒是梅毒螺旋體侵犯腦實質、腦膜、脊膜等引起的慢性中樞神經系統感染性疾病。我國在20世紀50～70年代治療梅毒曾獲得較好控制，至80年代初梅毒在我國再次出現，發病率呈不斷上升趨勢[1]。其在全國乙類傳染性疾病中的發病率排位不斷上升，自2009年至今一直位居第3位，僅次于乙型肝炎和肺結核。因其不典型的臨床表現，容易造成漏診、誤診。

早期神經梅毒通常發生在感染的最初幾個月或幾年內，其臨床表現有顱神經功能障礙、腦膜炎、中風、急性精神狀態的改變和聽覺或視覺異常等。目前神經梅毒診斷尚無金標準，應結合患者的病史、臨床表現及醫技檢查等綜合考慮。可參考以下標準：①相應的臨床表現(腦膜血管型、腦實質型)；②腦脊液異常：白細胞數≥10×106/L、蛋白含量>500 mg/L，排除其他原因引起的異常；③梅毒血清學檢查陽性(TPPA、RPR)[2]。治療方面，及時、足量、足療程的青霉素治療，對無癥狀性和癥狀性神經梅毒均安全、有效，仍是治療的首選。

本例患者初次發病時出現肢體活動不利，經頭顱CT檢查診斷為腦梗死，結合患者有高血壓、糖尿病等高危因素，考慮為動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死，經治療后留有右側肢體活動不利。繼而患者出現狂躁等精神狀態改變，復查頭部CT未見新發病灶，遂臨床考慮為腦梗繼發精神障礙，給予抗焦慮、抗精神分裂藥物治療未見明顯療效，患者神經癥狀依然緩慢進展性存在。此次發病仍考慮為腦梗死急性發作，給予常規改善腦循環、抗凝抗聚、控制血壓等治療。入院常規檢查發現血清梅毒為陽性，此時很少有醫者會將神經癥狀的加重與梅毒感染相聯系。直至患者出現癲癇發作并伴有高熱，考慮患者中樞神經感染可能，遂行腰椎穿刺并行腦脊液梅毒檢測，提示腦脊液梅毒檢測陽性，腦脊液潘氏實驗(+)，腦脊液免疫球蛋白高。結合患者既往冶游史，未行相關檢查及治療，并有中風樣神經系統癥狀，綜合考慮此次癲癇發作是由于梅毒未得到有效控制，梅毒螺旋體感染中樞神經系統所致，并非腦梗繼發。由此可以推測，患者腦梗后出現狂躁等精神狀態改變為神經梅毒的首發癥狀。根據病史，該患者應屬于腦(脊)膜血管梅毒，此種類型常發生于感染后2～10年，神經系統癥狀緩慢或突然出現，體征與閉塞的血管有關，可出現偏癱、偏身感覺障礙、偏盲、失語等，偶可見癲癇發作[3]。據統計，神經梅毒誤診率高達80.95%[4]，應注意與腦血管病、腦(膜)炎、多發性硬化(MS)、中樞神經系統腫瘤、帕金森綜合征、阿爾茨海默病(AD)等相鑒別。本例即是神經梅毒誤診為腦血管病。

從本例神經梅毒癲癇發作治療過程來說，急則治其標，中醫治療著眼點不在梅毒的濕熱毒致病，而在于癲癇伴發證候所表現出的寒、瘀、厥特點。雖然明確診斷為神經梅毒，但辨證論治必須按中醫的思路進行，不能為西醫病名所惑。《傷寒論》曰：“凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷是也。”故齊文升用藥首先以當歸四逆湯養血通脈，四逆散調理氣機，解決“寒厥”問題。藥后果厥愈神蘇，再用血府逐瘀調氣活血，解決氣滯血瘀、氣血逆亂問題。患者猝然癲癇發作，舌色偏暗，多與氣血逆亂、氣滯血瘀有關。三診患者情況更趨好轉，僅遺留肺中痰熱尚未肅清，故治療以化痰為主兼活血開竅。三方針對各階段的主要矛盾而設，藥隨癥轉，次第井然，與抗生素、鎮靜、改善氧供等西醫方法配合，縮短了患者的蘇醒時間，加快了康復的速度。

總體來說，隨著梅毒的發病率升高，神經梅毒可能成為神經科不可忽視的疾病。由于神經梅毒臨床表現復雜多樣，癥狀不典型或無癥狀，各分型交叉重疊，極易漏診或誤診，在臨床診斷上必須予以重視。中醫治療更應著眼于疾病的整體狀態，抓住急重癥的常見病機，如厥、逆、脫等進行辨治，方能取得滿意療效。

[1] 龔向東,葉順章,張君炎,等. 1991～2001年我國性病流行病學分析[J]. 中華皮膚科雜志,2002,35(3):8-12.

[2] 呂傳真, 洪震,董強.神經病學[M]. 上海:科學技術出版社,2015:225.

[3] 王娜,張馨月,張吳瓊,等. 神經梅毒診斷與治療新進展[J]. 中國現代神經疾病雜志,2016, 16(7):397-403.

[4] 潘鵬克,蒙仁玖,韋禮華,等.神經梅毒的診治研究進展[J].中國醫學工程,2012,20(5):234-236.

R742.1

A

1006-3250(2017)11-1648-02

遠 庚(1982-)，男，北京人，主治醫師，醫學碩士，從事中西醫結合危重疾病的臨床與研究。

△通訊作者：齊文升，Tel:13671039118,E-mail:qwsqws@sohu.com。

2017-03-07