構建醫學臨床實習生醫德情感教育模式的調查與實踐

付 輝，于少泓，孫 鈺，薛 冰

(1 山東大學臨床醫學院，山東 濟南 250010，fuhui08@sdu.edu.cn； 2 山東中醫藥大學針灸推拿學院，山東 濟南 250355)

構建醫學臨床實習生醫德情感教育模式的調查與實踐

付 輝1，于少泓2*，孫 鈺1，薛 冰1

(1 山東大學臨床醫學院，山東 濟南 250010，fuhui08@sdu.edu.cn； 2 山東中醫藥大學針灸推拿學院，山東 濟南 250355)

目的 分析醫學臨床實習生的同情情感、責任情感、理性情感等醫德情感內容，建立學生醫德情感教育體系。方法 采用調查問卷的方式，臨床實習前對實習生進行問卷調查，共發放307份問卷，回收有效問卷302份，實習8個月后，再次通過問卷調查驗證教育效果,對兩次調查結果進行描述性統計分析。結果 根據問卷調查的結果，提出改善臨床醫學實習生醫學情感教育的有效方式，加強了實習生的同情情感、責任情感、理性情感等醫德情感教育質量。結論 通過多種教學方法可以加強實習生的學習興趣，激發實習生對醫德知識的主觀能動性，促進實習生將醫德情感轉化為醫德行為和醫德習慣，從而構建了醫德情感教育模式，提高了醫德素質教育水平。

臨床實習；醫德情感；教育模式；教育體系

我國高等醫學院校的醫德教育在教育教學理念、課程內容、教學方法與手段等方面經歷了數次變革，形成了以醫學倫理學教育為核心的醫德教育體系。但以傳統課堂傳授醫學倫理學知識的形式顯得比較薄弱，理論與實踐之間缺乏緊密聯系，教學效果欠佳。如何創新醫德教育體系，提高實習生醫德素養，將醫德教育融入實習生臨床實踐及工作中，是醫德教育的重要環節。進入臨床實習階段的實習生正處于理論與實踐相結合的關鍵時期，也是實習生樹立堅定的醫德信念的重要時期。醫德教育的最終目標是將道德理論轉化為道德行為，而醫德認知轉化為醫德行為的中間環節是醫德情感的培養[1]。醫德情感是一種心理體驗，是醫生基于一定的道德認知在臨床實踐中對醫學道德行為和關系的體驗及其愛憎或好惡的情緒態度[2]。在實習階段，加強醫學生醫德情感教育有助于改善醫德冷漠現象，提高醫學生的醫德素質。本研究針對此情況，采用PBL教學法、案例教學法、翻轉課堂、情景教學等多種方法對臨床實習生進行醫德情感教育，增強學生的醫德情感體驗，引導學生換位思考，將醫德情感培養和臨床技能實踐有機地結合起來。并通過問卷調查，分析實習生在醫德情感教育前后對相關問題的回答情況，驗證臨床實習生醫德情感教育的效果。

1 調查資料與方法

本次調查對象選擇山東大學醫學院已經完成全部理論課程，并已在三級甲等醫院實習2個月的臨床醫學專業本科生進行首次問卷調查，問卷參考已有的調查問卷[3-5]，征求教育專家的意見，設計出合適的問題，問卷共有6道問題，主要圍繞：學生基本情況、醫德情感中的同情感、責任感、理性情感等內容。經過8個月的臨床實習階段的醫德教育后，再次進行問卷調查。兩次問卷調查均采取不記名方式，學生自愿參加調查，兩次均發放問卷307份，篩除問卷回答不全、個人基本情況填寫不全以及不符合規則的調查問卷，保留有效問卷302份，有效回收率98.37%。數據資料通過雙人雙錄，保證數據的真實可靠。采用IBM SPSS Statistics 19.0 軟件對數據進行一般描述性統計分析。

2 調查結果與分析

2.1 基本情況

調查時間為2014年11月與2015年6月。調查對象年齡(22.09±0.85)歲，其中男生132名，女生170名，分別占43.7%和56.3%。家庭所在地：城市142人，占47%；縣城58人，占19.2%；鄉鎮48人，占15.9%；農村54人，占17.9%。政治面貌：黨員68人，占22.5%；群眾234人，占77.5%。獨生子女有194人，占64.2%。月消費低于500元有46人，占15.2%；月消費為500～1000元的學生有158人，占52.3%；月消費為1000～1500元的學生有64 人，占21.2%；月消費為1500～2000元的學生有20人，占6.6%；月消費為2000元以上的學生有14人，占4.6%。

2.2 關于醫學實習生同情情感的對比分析

同情情感是每一名合格醫生的最基本的醫德情感，其感性因素居主導地位，同情是道德情感中的核心成分。醫學生的同情感可產生對醫德的感知和認知，進而轉變為道德行為[6]。在進行同情感的問卷調查時，提出“對身無分文但又急需搶救的急診病人的處理”這一問題。醫德情感教育前的學生有60.4%的實習生選擇“先對病人進行必要的緊急救治”；20.3%的實習生選擇“匯報上級領導，等待答復”；4.9%的實習生選擇“不管不問”；14.4%的實習生不確定。在醫院就診患者中，有一些患者家庭經濟困難，且沒有參加醫療保險，支付不起昂貴的醫療費用或有意逃避醫療費用，會直接導致醫院的經濟損失。當遇到這類患者，是否對其進行搶救，也是很多醫院面臨的倫理問題。針對調查結果，在后來的醫德同情感教育過程中，通過情景教學、典型事例分析、角色互換的教育方法，讓學生體驗到患者的痛苦和不幸，想像自己處于患者的境況，內心產生與他們一樣的感受，激發學生的同情心。經過8個月的醫德教育后，有78.7%的實習生選擇“先對病人進行必要的緊急救治”； 15.8%的實習生選擇“匯報上級領導，等待答復”；3.2%的實習生選擇“不管不問”；2.3%的實習生選擇不確定。通過對實習生的醫德情感教育，使學生逐漸對患者建立同情感。

2.3 關于醫學實習生責任情感的對比分析

責任情感是醫生從維護患者利益、關愛患者角度出發，為患者服務的一種內心體驗，它在醫德情感中起主導作用，理性因素占主要地位，可彌補同情感的不足，使醫生的行為穩定，真正履行對病人的道德責任。對于責任感的問題，從三個層次進行調查。首先是考察學生面對長時間排隊等候的門診病人,是否具有耐心，掌握溝通技巧。在醫德培訓前有42.2%的實習生選擇“無論隊伍多長,都詳細的問診、書寫病歷,認真和患者溝通”；26.6%的實習生選擇“先讓病人做些必要的輔助檢查,協助診斷,達到分流病人的目的”；14.9%的實習生選擇“快速診斷, 不說多余的話，讓候診病人都看上病”；16.2%的實習生選擇“病人有問有答,不問不答，盡快開藥”。針對這一結果，在隨后的醫德情感教育實踐中，對學生進行問診技巧的培訓，通過問診使學生學會和患者流暢的交流，并通過小組討論、翻轉課等方式，讓學生發揮自己的主觀能動性，掌握醫患溝通的技巧，經過培訓，29.5%的實習生選擇“無論隊伍多長,都詳細地問診、書寫病歷,認真和患者溝通”；52.1%的實習生“先讓病人做些必要的輔助檢查,協助診斷,達到分流病人的目的”；11.7%的實習生選擇“快速診斷, 不說多余的話，讓候診病人都看上病”；6.7%的實習生選擇“病人有問有答,不問不答，盡快開藥”。

其次，當學生面對利益的誘惑是否依然能保持醫生的責任感？據此提出了“對不同藥品的選擇傾向”這一問題，75.7%的實習生選擇“從患者病情需要考慮用藥”；8.8%的實習生選擇“對有支付能力的患者開有回扣的藥品”；15.5%的實習生選擇“價格低廉的藥品”。調查結果顯示，91.2%的實習生并不因為個人的利益,濫用高價藥品。當然，也有少部分學生，選擇對有支付能力的患者開有回扣的藥品。經過8個月的醫德教育，94.2%的實習生沒有受到利益的驅使，做出了正確的選擇。

若在自身健康受到影響時，學生是否依然會把自己的工作任務放在第一位。當問到“面對搶救患者可能導致自身健康受到損害”時，34.5%的實習生選擇“救死扶傷是自己義不容辭的責任，會勇敢沖向一線先想辦法對病人進行必要的緊急救治”；29%的實習生選擇“聽從組織安排”；19.9%的實習生選擇“自己也有家人要照顧，不會沖向一線”；16.6%的實習生不確定。這一問題的回答，反映選擇不計個人身體健康，沖在治療前線的學生比例較高，約占34.5%，說明許多學生具有崇高的理想，責任心強，甚至可以犧牲自己的健康；其他學生在遇到自己身體健康損傷時，還有猶豫不前的心理。8個月后，選擇“救死扶傷是自己義不容辭的責任，會勇敢沖向一線先想辦法對病人進行必要的緊急救治”人數的比例提高到53.2%。因此，在實習階段，需要提高實習生對病人的義務感和責任感，加強救死扶傷、人道主義教育，樹立愛崗敬業的精神。

2.4 關于醫學實習生理性情感的對比分析

理性情感是在患者或家屬情緒激動時，不遷就患者和家屬的情感,按照自己的專業知識，實事求是地對患者進行診斷和治療。在進行理性情感的問卷調查時，提出“當你遇到患者需要緊急手術，而患者家屬情緒激動，不予配合，質疑你的治療時，你會如何”的問題時，70.4%的實習生選擇“用簡單的語言讓家屬盡快了解患者的疾病狀況,理解你的處理”；16.5%的實習生選擇“不做太多專業解釋,更多給予安慰,請他信任你”；8.2%的實習生選擇“放棄緊急處理，等待家屬商議好后，再進行處理”；4.9%的實習生選擇“暫停治療，上報上級主管部門，等待安排”。通過調查反映出大多數學生能夠理性應對來自患者的質疑，可以耐心的解釋病情，獲取患者的理解。但也有少部分學生，選擇明哲保身的方式，順從家屬或上級部門的意見。第二次調查結果顯示，51.1%的實習生選擇“用簡單的語言讓家屬盡快了解患者的疾病狀況,理解你的處理”；35.4%的實習生選擇“不做太多專業解釋,更多給予安慰,請他信任你”；9.4%的實習生選擇“放棄緊急處理，等待家屬商議好后，再進行處理”；3.1%的實習生選擇“暫停治療，上報上級主管部門，等待安排”。調查表明經過醫德情感教育，學生更加理性。

在回答“當患者疼痛萬分，在沒有確診的情況下，一再要求止痛治療，你是否會同意開止痛藥呢？”，81.2%的實習生選擇“不會開止痛藥”，7.2%的實習生選擇“給患者開一些止痛藥”，11.6%的實習生選擇“不確定”。 通過調查反映出大多數實習生能夠理性地進行治療，在沒有確診前，應查明病因，再進行治療，以免止痛藥物掩蓋病情。也有少部分學生不能保持冷靜的頭腦，盲從患者的意見。根據這一結果，在對實習生進行醫德情感的教育時，積極加強理性情感的培養，第二次調查時，87.5%的實習生選擇“不會開止痛藥”，7.3%的實習生選擇“給患者開一些止痛藥”，5.2%的實習生選擇“不確定”。作為一名醫療專業人員，在患者家屬情緒激動時，不為患者及其家屬的情緒所影響，本著治病救人的態度，認真按所學知識對患者進行診療是十分必要的，本次調查結果也反映出雖然大多數學生具有理性情感，但也存在部分學生的同情心占了上風，因此，掌握好同情與理性的關系對于臨床實習生醫德情感教育尤為重要。

3 討論

醫德教育的主要目的是提高醫學生的道德行為，一個人即使把道德理論學習得再透徹，沒有道德能力，也無法將這些理論轉變為實踐行為。臨床實習階段是醫學生實現醫德理論教育、醫德實踐和醫療實踐的有機結合的最佳時期，這一時期的學生走進醫院，接觸病人，通過具體實踐，有助于學生建立醫德情感，強化同情情感、責任情感和理性情感，樹立堅定的醫德信念。根據調查問卷，構建臨床實習生的醫德情感教育模式，取得了一定成效，概括如下：

3.1 通過翻轉課堂促進學生主動體驗醫德情感

在主題班會前，輔導員制作好視頻、PPT、動畫等醫德情感主題問題，發放給實習生，讓實習生利用業余時間學習。通過搜索、制作部分具有醫德教育意義的微課，發放給學生；有時也選取社會醫德熱點現象，制作成PPT、動畫，讓學生課余自主學習。在主題班會上，通過翻轉課堂的方式[7]，將課堂的主導從教師轉變為學生。利用實習生教學的方法，讓學生分組討論，引導學生提出問題，解答學生在教學視頻、PPT、動畫中遇到的問題。在課堂上也是以實習生為主導，對課件中的醫德教育問題與輔導員進行交流，最后總結和反饋。根據實習生的學習情況安排醫德教育內容，使學生按照自己的接受能力選擇聽課的進度和時間。輔導員也可以利用課堂時間將實踐性的行為規范教授給實習生。通過課堂翻轉教學，促進學生自主學習的積極性，達到醫德情感教育的目的。

3.2 引入PBL教學法分析醫德情感問題

在翻轉課堂教學中，充分發揮學生主動學習的興趣，鼓勵學生提出臨床工作中遇到的醫德情感問題。將問題進行篩選，精選出具有典型特點的非結構化問題，引入PBL教學方法，以問題為中心、學生為主題，使學生主動參與到醫德教育過程中[8-10]。首先，輔導員圍繞提出的問題，查閱相關文獻資料，并詢問相關心理、倫理學及臨床專家后，編寫醫德問題的實例，提前發給每位實習生。要求實習生通過各種學習途徑獲取解決問題的方法，并從臨床實際出發，在課余時間進行分組討論。其次，在主題班會上，輔導員通過分析案例提出問題，各小組回答問題，欠缺之處由其他師生進行補充。PBL的醫德教學模式提高了學生自學、分析推理、解決問題、相互交流的能力，培養了團隊意識。最重要的是使實習生樹立正確的醫德情感，確立以病人為中心的理念，提高自身的醫德素養。

3.3 通過醫學模范對實習生進行感化

除了翻轉課堂與PBL教學法外，臨床優秀教師的示范作用也起到了重要作用。帶教老師的言傳身教、言行舉止都可使學生直觀地感受到醫德在臨床中的重要性。本研究在臨床實習階段，經常與帶教老師溝通，邀請臨床教師，以案例教學、情景教學等方法講述自己的醫德實踐，并在臨床工作中，展示醫務工作者的無私奉獻精神，對實習生產生潛移默化的影響。幫助實習生樹立健康的醫德情感，使其不自覺地將醫德理論轉化為醫德行動。

3.4 在臨床實習中引導學生建立良好的醫德情感

實習生剛從大學走向醫院，會遇到各種各樣的患者，患者的病痛和情感的傾訴，會使實習生對患者的痛苦產生感同身受的情感體驗，家屬的悲痛也會使實習生產生同情心和憐憫心，從而使實習生發揮主觀能動性，逐漸接近、關懷、救治患者；同時在不斷地救治患者的過程中，由于自身或他人的失誤，導致患者痛苦的增加，會使實習生產生愧疚感或警示作用，增強其臨床治療的責任心。但由于實習生剛從學校到臨床，一些實習生的溝通能力尚顯不足，如臨床問診技巧的欠缺。帶教老師通過問診技巧的傳授，將倫理、心理、醫德知識貫穿在一起，進行課程融合教學，在學習臨床問診知識的同時，使實習生具備良好的人際交流能力。通過提高學生的溝通交流技能，使他們不但了解到疾病癥狀，也能了解到病人的痛苦和希望。在臨床實踐過程中，指導教師應引導學生建立良好的醫德情感，把情感培養放到與專業知識和技能教育同等重要的地位，以助實習生醫德情感的培養。

3.5 開展課外公益活動，深化學生醫德情感

利用實習的業余時間,開展社會實踐活動，組織實習生參加下鄉義診、義務獻血、醫療知識普及、陪護老人、慈善捐贈及對社會弱勢群體的幫扶等活動，使學生多接觸社會、了解社會，知道群眾求醫治病時面臨的實際困難，在公益活動中培養實習生的熱情服務意識、吃苦耐勞精神、敬業精神，增強實習生情感體驗和道德敏感性，激發學生的社會責任感,深刻理解醫德教育的內涵，在社會實踐中逐漸培養起醫德情感。

綜上所述，在對臨床實習生進行醫德情感教育中，針對前期調查問卷的結果，通過PBL教學法、翻轉課堂、案例教學法、情景教學等多種方法使學生主動學習醫德知識，在這個過程中累積知識和經驗。在臨床實習工作中，在醫德知識逐漸充實的基礎上，通過臨床帶教老師的引導和公益活動，促使醫德情感轉化為醫德行為，將知識和實踐進行整合，相互呼應，增強實習生的醫德情感的培養，提高實習生的醫德素質。

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〔修回日期 2016-11-04〕

〔編 輯 金 平〕

Survey and Practice on the Construction of Medical Ethics Emotion Education Model for Clinical Trainees

FUHui1,YUShaohong2,SUNYu1,XUEBing1

(1ClinicalMedicalCollegeofShandongUniversity,Jinan250010,China,E-mail:fuhui08@sdu.edu.cn; 2CollegeofAcupunctureandMassage,ShandongUniversityofTraditionalChineseMedicine,Jinan250355,China)

Objective: To analyze the sympathy, responsibility and rational emotion of clinical trainees and to construct the medical ethics emotion education system.Methods: A questionnaire survey was conducted among undergraduate clinical medical students.Of the 307 selected students, 302 returned valid questionnaire. After eight months in the field trip, the educational outcome was assessed using questionnaire survey again, and the data was analyzed with descriptive statistics analysis.Result: According to the results of questionnaire survey, we came up with effective countermeasures to improve the medical ethics emotion of clinical medical students, and then strengthened students′ sympathy, responsibility and rational emotion quality education.Conclusions:It suggests that cultivating the students′ learning interests and motivating the subjective initiative of trainees on ethics learning with various teaching methods promoted the transformation from medical ethics emotion to behaviors and customs, and thus constructed a medical ethics emotion education model and improved quality medical ethics education.

Clinical Students; Medical Ethics Education; Education Model; Education System

R192

A

1001-8565(2017)04-0449-05

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.04.13

2016-10-20〕

*通信作者，E-mail: sutcm2006@163.com