CRISPR/Cas9基因編輯技術在臨床研究中的倫理審查問題探討

周吉銀，劉 丹，曾圣雅，周來新

(1 第三軍醫大學新橋醫院國家藥物臨床試驗機構，重慶 400037，zhoujiyin@gmail.com；2 第三軍醫大學新橋醫院醫教部，重慶 400037)

CRISPR/Cas9基因編輯技術在臨床研究中的倫理審查問題探討

周吉銀1，劉 丹1，曾圣雅1，周來新2*

(1 第三軍醫大學新橋醫院國家藥物臨床試驗機構，重慶 400037，zhoujiyin@gmail.com；2 第三軍醫大學新橋醫院醫教部，重慶 400037)

目的探討CRISPR/Cas9基因編輯技術在臨床研究中引發的倫理審查問題，為臨床研究中涉及該技術的倫理審查注意事項提供參考。方法總結國內外CRISPR/Cas9基因編輯技術存在的倫理問題，分析其原因并提出符合我國國情新技術應用的建議。結果應該允許將基因編輯技術應用于體細胞基因治療，禁止用于生殖系基因治療和不考慮用來增強；鑒于CRISPR/Cas9缺乏明確的責任倫理主體，帶來安全性、權利沖突和社會公平問題，需采取的措施包括加強文化溝通、盡快形成基因編輯技術倫理規范、在國家層面上設立獨立的基因編輯技術項目倫理審查機構、健全法律規范、制定技術標準和倫理準則以及在國家層面應對基因編輯研究領域進行重點支持。結論鑒于CRISPR/Cas9技術潛在的臨床應用，國家應逐步從禁止到限制性開展人類胚胎基因編輯技術的研究。倫理委員會要負起臨床研究的倫理審查和監管。倫理委員會委員和倫理工作人員應加強相關新知識的學習，從受理涉及CRISPR/Cas9技術的臨床科研項目到倫理審查都嚴格對接政策法規，確保有效審查基因編輯技術項目的倫理問題。

CRISPR/Cas9基因編輯技術；臨床研究；倫理審查

1 CRISPR/Cas9基因編輯技術

2013年誕生的CRISPR/Cas9基因編輯技術比ZFNs技術和TALENs技術有準確性高、脫靶率低、技術要求簡單、易操作和價格低廉的優點[1]。理論上每個基因均可由CRISPR/Cas9編輯，例如用CRISPR/Cas9技術編輯生殖細胞的致病單基因，可徹底解決某些家族遺傳病。

但CRISPR/Cas9基因編輯技術仍存在Cas9蛋白不能對任意序列進行切割和導致切割其他非特異位點即較高脫靶效應的缺點。即使《科學》雜志2015年底報道美國麻省理工學院張鋒教授團隊創建3個新版本的Cas9酶具有更低的CRISPR脫靶效應，卻仍不能保證其安全性和研究合法化的充足理由[2]。

迄今尚無基因編輯技術的準確率達到100%，而編輯人類生殖細胞必須達到100%的準確率。即使有100%準確率，也不能隨意編輯人類生殖細胞。主要涉及被改造基因帶來的深遠影響無法預測，不可逆改造的生殖遺傳無法糾錯，影響人類基因多樣性可能會影響人類進化。生物物種的完整性不同于生物個體基因的完整性，它是同一物種中的成員所共有的基因組的完整性，代表物種的本質。人類有責任維護物種的完整性，以保持物種的特異性。異源轉基因技術違背了生物物種的完整性，應倫理地拒斥；而同源轉基因技術一般沒有損害生物物種的完整性，可倫理地接受；基因內修飾技術(尤其是基因編輯技術)有可能損害生物物種的完整性，需具體分析。生物個體或物種的基因或基因組都是可以改變的，但生物個體基因型的完整性以及物種成員共有的DNA結構的完整性不能被改變；否則，不但損害生物個體，而且損害生物物種的組成、多樣性及功能，這是倫理保護的要點。

2 基因編輯技術的應用

最近《細胞》雜志綜述了基于CRISPR的基因組編輯技術及其各種應用，介紹了在DNA特異性、產物選擇性等方面對CRISPR的新認識，最后突出強調了在基礎研究、生物技術和治療研究方面取得的一些矚目進展[3]。隨著技術進步和嚴格倫理監督、管控下，臨床實踐必定迎來基因編輯技術修飾人類胚胎基因。

2.1 基因編輯技術可用于體細胞基因治療

曾有成功應用基因編輯技術于體細胞的例子，利用基因編輯技術解除一位1歲英國女孩Layla的病痛，修飾供體的免疫細胞，接種數月后明顯緩解女孩病情[4]?；蛐揎椇蟮墓w體細胞只影響受體本人，不會遺傳給后代。作為一種常規成熟的臨床試驗體細胞基因治療，隨著基因編輯技術的快速進步，將其用于體細胞基因治療的風險受益比在倫理上是可以接受的，因此基因編輯技術可用于體細胞基因治療。

2.2 禁止基因編輯技術治療生殖系

僅僅在為免除子孫后代的遺傳病，基因編輯技術用于生殖系基因治療在倫理方面是可行的。迄今基因編輯技術存在的靶向效率低、脫靶突變率高的致命缺點，倫理上難以估計的高風險不允許將其用于生殖系基因的治療，否則將對受試者本人及其后代帶來嚴重不可逆的醫源性疾病。美國基因治療先驅明確人類生殖系基因治療必須滿足三個條件：“當體細胞基因治療的安全有效性得到了臨床的驗證，建立了安全可靠的動物模型和公眾廣泛認可”[5]。欣克斯頓小組也聲明：“我們并不認為此刻已具備足夠的知識來考慮將基因組編輯技術應用于臨床生殖目的。然而，我們承認，當所有的安全性、有效性和治療的要求均得到滿足時，將這種技術用于人類生殖也許是在道德上可接受的，雖然還要求進一步做實質性的討論和辯論?！盵6-7]

2.3 不考慮基因編輯技術用于增強

由于CRISPR/Cas9基因編輯技術自身存在的缺點，且在修飾人類胚胎基因方面還不成熟，存在很大的技術風險，其風險受益比在倫理上無法被接受。因此，一致認為“利用CRISPR/Cas9技術對人類胚胎基因進行修飾，在臨床上使用是‘不負責任’(irresponsible)的舉動[8]?！?/p>

3 基因編輯技術引發的倫理問題

根據世界醫學會《赫爾辛基宣言》(2013年版)、國際醫學科學組織理事會與世界衛生組織(CIOMS/WHO)的《涉及人的生物醫學研究的國際倫理準則》(2002年版)以及美國的《貝爾蒙報告》(1978年)等國際倫理準則，采用知情同意、可接受的風險受益比和公正分配等措施保障受試者的權益。因此，在審查CRISPR/Cas9基因編輯技術的臨床研究項目時，必須重點審查風險受益比、如何評價安全性和有效性以及實施知情同意。目前主要仍存在以下倫理問題：

3.1 尚無明確的責任倫理主體

其實質爭議包括當代人與未來人類之間的利益關系問題，人類的部分利益與整體利益的關系問題。德國技術倫理學家漢斯·尤納斯提出責任倫理思想，其關注的倫理關系包括人類可持續性與未來，技術責任倫理觀則是尊重和保護未來人類的尊嚴和權利。目前尚無CRISPR/Cas9基因編輯技術的明確責任倫理主體，對基因編輯技術應用的責任倫理缺乏有效監管，也缺乏有效的監督機制?；蚓庉嫾夹g在國際學術層面未見倫理規范，因此無從可談有效的監督機制。

3.2 安全性問題

CRISPR/Cas9和其他新技術應用研究一樣，極有可能被濫用，進而導致巨大風險和不確定性。因此，倫理上必須重點關注其安全性，特別是將基因編輯技術應用于臨床研究審查。編輯生殖細胞的安全性尚無法評估，已達成的共識強調，“目前為止還不具備進行任何生殖細胞臨床應用的條件”，應暫時“禁止用于人類生殖的相關細胞系的基因修飾和編輯”[9]。2015年12月美國華盛頓“人類基因編輯國際峰會”鄭重聲明“進行生殖系編輯的任何臨床應用都是不負責任的”[10]。甚至許多當前被認為是引發某種疾病的基因，未來可能被發現是預防某種疾病的基因。

3.3 權利沖突問題

生命倫理學的自主性原則強調涉及他人利益的行動或決策中，行動者需得到他人許可才能干涉他人利益。2016年2月《自然》雜志發表的一篇新聞特寫“你應當編輯你的孩子的基因嗎？”就相關問題作了報道和探討[11]。這篇報道引人深入思考：人類胚胎基因編輯可治療某些患有嚴重的(致命性)遺傳病患者，也使后代免于病痛，卻無法確保后代的健康和幸福。科學家、醫生、父母或者社會都無權來決定對未來人類的基因組做某種改變或編輯，否則會影響他們未來的生命狀態。最令人擔憂的是有些人和少數科學家可能利用CRISPR/Cas9基因編輯技術“精準”地“編輯”或“設計”未來人類胚胎。這導致的巨大風險和無法預料的嚴重后果，以及該行為的合法性都值得深入的探討和思考。

3.4 社會公平問題

和其他在生物醫學領域的新興技術一樣，人類胚胎基因編輯技術的應用研究帶來平等和公平的倫理爭辯，其中誰可獲得基因編輯治療和基因編輯治療研究為誰而做是最突出的問題。首先，基因編輯技術應用研究的前提預設可能導致嚴重的社會沖突。極有可能因為基因編輯技術在人類胚胎基因改良方面的應用研究而引發激烈的社會抗議和嚴重的沖突。其次，人類胚胎基因編輯技術可能被用作增強的工具。這最終將加劇社會的兩極分化，影響社會公平?；蚱缫晫⒊蔀槌林卦掝}，基因決定論成為基因增強社會的主流意識形態，大大低估了環境和后天教育的重要性。再者，基因編輯技術用于人類胚胎改良或增強，還可能引發技術或少數人對社會大眾或整個人類的控制問題，帶來更深遠的公平問題。

因此，前沿科學家、倫理審查委員會、學術期刊、大眾媒體、政策制定者和管理者要對任何新興技術保持謹慎樂觀的態度，不可阻礙CRISPR/Cas9技術可持續的臨床應用。從實驗階段進入臨床應用需要謹慎的、長期的、多學科的研究和充足的證據。通過動物實驗測試生殖細胞編輯的安全有效性。自始至終，CRISPR/Cas9技術即使具備了編輯人類胚胎臨床試驗的條件，也應在嚴格監管下有序開展活動。在臨床研究的優先考慮方面，CRISPR/Cas9技術既要安全有效，受試者也無任何替代療法，也應優先考慮選擇囊腫性纖維化、鐮刀型貧血癥等很嚴重但又沒有治療辦法的疾病。

4 基因編輯技術引發的倫理問題對策

人類擁有共同的未來，對人類未來的守護是人類共同的職責。人類胚胎基因編輯技術有著巨大商業利益，眾多研究者和商業必將投資，幾乎不可能阻止人類胚胎基因編輯技術的研究。面對這種巨大利益的誘惑，研究者能否堅守科學道德底線，開展負責任的研究和創新是一個重大問題。雖然科學家和社會公眾都關注CRISPR/Cas9技術蘊含的風險，但他們對風險的感知內容和程度存在差異。倫理委員會和科學家主要關注CRISPR/Cas9技術的風險類型及其影響因素、可接受的最低風險以及降低風險的策略?？梢姡谌祟愇磥砜沙掷m的生存發展，阻止基因編輯技術的“惡”價值的彰顯，需采取的措施包括加強文化溝通、盡快形成基因編輯技術倫理規范、在國家層面上設立獨立的基因編輯技術項目倫理審查機構、健全法律規范、制定技術標準和倫理準則以及在國家層面應對基因編輯研究領域進行重點支持。CRISPR/Cas9基因編輯技術的每一項臨床試驗項目，都必須嚴格按照臨床科研項目的倫理審查要求開展會議審查，確保其科學性和倫理性；項目獲批后嚴格執行跟蹤審查以確保受試者的利益，相關醫療機構和倫理委員會必須及時有效地監管整個過程，并翔實地保存全部文檔。

4.1 加強文化溝通

盡快形成廣泛認可的CRISPR/Cas9基因編輯技術倫理規范。為規避CRISPR/Cas9人類胚胎基因技術帶來的不利結果和負責任地開展研究，科學家、決策者、政府部門、倫理學家和社會公眾應群策群力，制定符合科學和倫理原則的“規矩”，形成相關的基因編輯倫理規范才具有可行性，爭取在不妨礙CRISPR/Cas9基因編輯技術研究發展的同時避免傷害后代人的利益[10]。

4.2 設立獨立的倫理審查機構

科學界的一致意見是讓CRISPR/Cas9基因編輯技術修飾人類生殖系基因的基礎研究在統一的“規范”指導下健康發展，尤為關鍵是在國家層面上設立基因編輯技術倫理的獨立審查機構，參照發達國家的做法，該方法是可行的。如在英國，開展基因編輯技術項目的研究必須先通過獨立權威機構的倫理審查[12]。我國可借鑒其做法，設立獨立的基因編輯技術倫理審查機構，審查基因編輯技術修飾人類生殖系基因研究的倫理問題，并進行倫理批準后的跟蹤審查以監督其研究符合倫理要求，預防發生違背倫理規范的技術行為。

4.3 制定國家層面的應用法律規范

各國政府對待科學家利用基因編輯技術修改人類胚胎基因持不同態度。加拿大法律嚴禁此類研究，美國則禁止聯邦經費資助此類研究[12]。我國須盡快在國家層面上開展對基因編輯技術的法律規范建設，確保健康有序地開展基因編輯的研究和應用。鑒于濫用基因編輯技術引發劇烈的倫理爭議，不僅損害國家形象，也影響社會穩定和行業發展，因此必須制定相應法律、條例或倫理指導原則，界定我國基因編輯技術的禁止和適用對象/范圍：其中無倫理爭議又帶來重大醫學應用價值的體細胞和成體干細胞基因編輯等研究，國家要大力支持其臨床前和臨床試驗研究；但是有潛在重大倫理、社會問題的人類胚胎和生殖細胞基因編輯等研究，務必嚴格設定研究對象/范圍，禁止其臨床前和臨床試驗研究。

4.4 制定技術標準和倫理準則

CRISPR/Cas9技術具有收益不確定性和潛在高風險的雙重特點，不能放任自流其技術監管，靠國際性禁令也無法完全禁止全球范圍內的研究[13]?？梢?，制定人類胚胎基因編輯臨床前及臨床研究的技術標準和倫理準則迫在眉睫，這是發達國家政府部門、國際組織和學術界正面臨的一個重要問題。依照我國國務院《關于取消非行政許可審批事項的決定》(2015年5月頒布)的規定，如果CRISPR/Cas9基因編輯技術直接用于編輯人類胚胎基因的臨床應用，它屬于需嚴格監管的第三類醫療技術，各省衛生行政部門擁有其臨床應用的準入和審批權限。

4.5 國家層面應對基因編輯研究領域進行重點支持

美國在CRISPR專利方面升級大戰中，張峰贏得CRISPR專利[14]。雖然我國在基因編輯研究領域已獲得諸多成果，但遠不如許多發達國家，特別是核心技術專利，這可能限制我國未來基因編輯研究成果的轉化應用。為充分發揮基因編輯研究在國家安全、人口健康和生物產業升級中的應用，國家應從政策引導和科技布局上大力支持基因編輯研究，特別是原始創新和系統優化，有助于建立一大批擁有自主知識產權的基因編輯技術體系，最終提升基因編輯的下游應用。同時國家應支持基因編輯技術在重大遺傳性疾病(如地中海貧血、鐮刀型貧血癥等)、重大傳染性疾病(如艾滋病、乙型肝炎等)中的研究和應用，助推我國健康和生物等產業的發展。

5 總結和展望

鑒于CRISPR/Cas9技術潛在的臨床應用，國家應逐步從禁止到限制性開展人類胚胎基因編輯技術的研究。脫靶效應和潛在的鑲嵌現象使CRISPR/Cas9技術存在高風險，因此人類社會如無法獲取潛在的高受益，CRISPR/Cas9技術必定無法獲得倫理上的辯護。也僅當臨床前研究實現實質性突破，CRISPR/Cas9技術才允許開展臨床研究。醫學科研機構和倫理委員會有責任和義務開展CRISPRS/Cas9基因編輯研究項目的立項審查、登記備案及過程監管。倫理委員會委員和倫理工作人員應加強相關新知識的學習，從受理CRISPR/Cas9技術臨床科研項目到倫理審查都嚴格對接政策法規，確保有效審查基因編輯技術項目的倫理問題。醫學研究機構要加強科研人員的倫理培訓，提升其倫理意識，確保涉及人類胚胎的基因編輯研究符合倫理規范。

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〔修回日期2017-06-29〕

〔編 輯 商 丹〕

DiscussiononEthicalReviewQuestionofCRISPR/Cas9GeneEditingTechnologyinClinicalResearch

ZHOUJiyin1,LIUDan1,ZENGShengya1,ZHOULaixin2

(1NationalDrugClinicalTrialInstitution,XinqiaoHospital,ThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400037,China,E-mail:zhoujiyin@gmail.com; 2DepartmentofMedicalEducation,XinqiaoHospital,ThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400037,China)

Objective: To explore the ethical review questions of CRISPR/Cas9 gene editing technology caused in clinical research, and thus to provide a reference for matters needing attention of the ethical review involved in this technology in clinical. Methods: This paper summarized the ethical problems of CRISPR/Cas9 gene editing technology at home and abroad, analyzed the reasons and put forward some suggestions for the application of new technology in line with China’s national conditions. Results: It should allow CRISPR/Cas9 gene editing technology to be applied in somatic cell gene therapy, forbidden for genital gene therapy and not considered to enhance. Since CRISPR/Cas9 lack clear subject of responsibility ethics, it brings security, conflict of rights and social equality issues. The measures that need to be taken include the strengthening of cultural communication, the formation of ethic forms of gene editing technology, the establishment of independent ethical review body at national’s level, the improvement of legal norms, the formulating of technical standards and ethical principles and the major support to gene editing research field at the national level.Conclusion: In view of the potential clinical application of CRISPR/Cas9, our country should progressively restrictively develop the embryonic gene editing techniques from the prohibition. The ethics committee is responsible for the ethical review and supervision of clinical research. Members of the ethics committee and ethical staff should strengthen the study of new knowledge, strictly docking policies and regulations from accepting the clinical research projects involving CRISPR / Cas9 to ethical review, and thus to ensure the effectively review the ethical problems of genetic editing technology project.

CRISPR/Cas9 Gene Editing Technology; Clinical Research; Ethical Review

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，E-mail: zhoulaixin@sina.com

R-052

A

1001-8565(2017)08-0927-05

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.08.01

2017-04-04〕

卓越醫學人才醫德素質培育現狀調查與實效比較分析