成為合作伙伴，保留自主性—精準醫學發展中的倫理思考*

Alessandro Blasimme ， Effy Vayena，著，張千會，周碧雯，編譯

成為合作伙伴，保留自主性—精準醫學發展中的倫理思考*

Alessandro Blasimme ， Effy Vayena，著，張千會1，周碧雯2，編譯

1 文章要點

精準醫學致力于發展注重個性化的診斷和治療。精準醫學的進步依靠于研究參與者作為積極合作伙伴的認可。這種倫理立場不斷呼吁對《貝爾蒙特報告》和強調自主選擇的后果的倫理框架的補充。文章認為，精準醫學的出現帶來一種需求，要求大家把病人角色的參與性考慮在內，并且要求研究參與者作為臨床研究的積極合作伙伴。這種合作關系并不僅在臨床關懷當中，而是在一種定義健康疾病進展的發現當中。它必須考慮到研究參與者和病人如何參與到臨床的研究當中，他們會被賦予什么樣的權利？當他們被接觸時，會受到什么樣的對待？要求承認病人和研究參與者的角色作為臨床研究的一種積極的合作伙伴。文中提供了規范性的方法，如何在精準醫學中使合作伙伴與保留自主性相一致。

2 核心問題梳理

文章在背景當中指出，合作伙伴這一概念雖然自20世紀50年代早期由美國國立衛生研究院的臨床研究中心提出，并在1984年受到丹尼爾·卡拉漢的重視，但一直沒有獲得主流醫學倫理學界很好的關注。2015年1月奧巴馬發起了一項包含一百萬個體的精準醫學計劃以來，大多數專家認為，實現這一設想，必須適應于臨床研究倫理的已有確定框架，同時給予那些研究參與者們更多的關注，最終達成他們在醫學研究中作為積極參與者的愿望。為了給遺傳學和大型生物銀行拓寬個體選擇和個體道德利益，類似參與、契約和合作關系這樣的理念已經在生命倫理學討論中出現。精準醫學也需要吸收這樣的觀念。但是，精準醫學研究團隊的參與者們的數據和個人信息的獲取是建立在個體基礎上的，要想在這個新興領域轉化參與途徑還有相當大的困難。

因此，文中借鑒約瑟夫·拉茲的完美主義，提出了一種尊重自主個體的原則，認為可以推動如合作關系和公眾參與等許多問題的學術研究，同時避免精準醫學背景對這些概念的某些限制。

首先，他們追溯了研究伙伴規范的建立過程，體現了合作伙伴與保留自主性相一致。針對大型基因組研究的特點，即涉及不同人群的生物材料尤其觸及文化敏感的隱私，因此更加強調個人的權利和利益，包括知情同意。文中提到，應當設置特定的程序將偶然的發現及研究結果歸還給參與者。這種歸還政策應當在標本數據以及信息被收集和分析之前以一種集體的形式來探索并協商。這樣，伙伴關系就會使研究主體扮演更加積極的角色，在許多問題上有發言權，包括協議的起草到招收的標準，從研究發現的反饋到直接有權接觸到數據和結果的評估。個體不再是道德權利中的唯一主體，而是道德考量中的優先客體。群體、社區以及人群具有文化和身份形成的利益，因此也應當獲得相應的道德考量。至此就清楚了，參與度和合作關系，通常指的是在那些有關健康研究以及新型的健康范式的發展的活動當中的直接參與過程理想模式。提倡合作關系將直接參與作為一種方法來克服之前倫理范式和過程當中的一些缺點。這些缺點無一不是在于尊重生物醫學研究和臨床實踐當中的個人選擇和自主性。

其次，他們追問大型精準醫學群體如何能夠將合作伙伴、參與者和其他一些與之相關的核心價值理想模式有意義地融合在一起，提出了自愿參與精神這一核心價值，研究參與者加入這個群體最有可能是出于自愿加入這個團體，而不是作為某一特定群體的成員。文章認為，當這樣的研究團隊集結成功時，公共和集體的參與，相對于它們在人口基因生物銀行中而言，對于精準醫學研究主體并不那么有意義。但是，這并不意味著精準醫學道德風險的個人主義框架的倒退。隨著研究團隊慢慢形成，參與者的利益仍然可以以有意義的方式受到保護。特別是，一旦研究團隊獲得某個特定的形式，有足夠的倫理原因來幫助這些加入精準醫學的參與者成為合作伙伴，盡管將他們看成個體。為了達到這個目標，文中對自主性這個概念提出了更深刻的理解，以期重新調整自主權的價值，為精準醫學提供規范。

再次，以約瑟夫·拉茲的理論為指導，他們提出了一種尊重自主個體原則。拉茲認為，遏制和控制的缺席是自主性生活的一個必要，但是非充分的條件。這種自主性意味著一系列有意義的選擇結果，就是它創建了一種積極的義務來實質性地提供這些選擇。很明顯，這更加直接地適用于那些有能力在社會層面對道德選擇有影響力的個人或組織。可是拉茲也并不排除，我們每個致力于自主性價值的個體，同樣也以一種方式或另一種方式帶有這種義務。那這樣的必然結果就是道德多元主義。

最后，又回到現實運作層面反思，尊重自主性的個體在實際中是怎樣運行的，這個原則需要什么？誰將注意它所提倡的倫理相關的利益？文章認為，這個原則所關系到的最大領域，是在于為精準醫學團隊所設計的參與管理結構。即在招收的那一刻，參與者應該被給予團隊管理結構的描述，以及他們能夠積極參與在其中的機會的描述。參與性的管理將促進一些與文化多樣性有關的問題，參與者還應該決定管理實體的組成與日程。科學研究的管理對于參與性模式而言代表著一個積極的進步，同樣也存在風險，即參與性和合作伙伴關系可能會終結于假設這種公共合法性的獨一無二的工具性角色。在這個意義上來說，允許參與者對于參與管理結構的領域和日程具有控制權，也表明對于參與的訴求不僅僅是形式。

文中就參與者的自主性重點說明了幾個方面，一是將尊重自主性個體的原則作為一個標準的起點，而不必將基調定得太高；二是為參與者提供實質的選擇和機會，因此可以為精準醫學群體建立公共可信度；三是對個體自由的關注需要有意識地讓人們通過社會實踐的方式展示出自己，帶著信仰和實踐的方式去選擇。

文中提出建立包括科學家和參與者考慮對于團隊管理的共同關注問題的管理實體，從而調和自主權與其他社群主義價值觀。

3 結論

這篇文章追溯了精準醫學的起源，看到了這種越來越個性化的醫療保健的變革，也同樣帶來了倫理領域的巨大變革。隨著遺傳學的發展和高吞吐量測試技術的出現，以往注重個體選擇價值為中心的研究與臨床實踐之基準——《貝爾蒙特報告》已經變得不那么合適了。他們證明，一個參與性的轉折，也就是集中于伙伴關系的過程性關系和直接的參與，已經慢慢地在形成并彌補參與之前所意識到的不足。他們討論了伙伴合作關系和自主性之間的理論與實踐關系，并對于自主性呼吁一個拉茲式的理解。特別地是，他們提出了一種對自主個體的尊重原則，以強調參與精準醫學研究的個體的選擇。他們認為對自主性個體的尊重，可以證實研究倫理的參與性框架所提出的一些擔憂。因此，在這個生物醫學變革領域，提供一種統一的規范。最后他們堅持關注自主性并不代表無視社群主義聯結及無視將個人與他所屬的團體活動，還提出了一種對自主性個體尊重的原則，這種原則強調參與精準醫學對聯結個體有意義的選擇。

〔修回日期2017-07-15〕

〔編 輯 李丹霞〕

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*文獻來源：Alessandro Blasimme，Effy Vayena.Becoming partners, retaining autonomy:ethical considerations on the development of precision medicine[J]. BMC Medical Ethics,2016(17):67.

1第三軍醫大學基礎部外語教研室，E-mail：43217290@qq.com

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第三軍醫大學人文社科基金重點課題2014XRW02;一般課題2015XRW12

R-02

A

1001-8565(2017)08-1053-02

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.08.33

2017-06-20〕

【引言】倫理學的研究以發展為主要目標，與科學發展不可割舍。倫理的研究和發展目前主要體現在兩個方面：①不同領域科學的前沿和熱點涉及的倫理學問題及思考；②倫理學理論研究的時代特征的理解和深化。

不同領域科學的發展，為倫理學的研究和發展提供了豐富的主題。隨著生命科學的發展，特別是第三代測序技術及其后的快速發展，使人類基因組測序成本大幅降低，加上計算機科學和互聯網，以及大數據分析工具的應用，雖然面對爭議，但精準醫學計劃已經在全球展開。我國也把精準醫學列為重要醫學戰略規劃。醫學的個性化診療并不是一個新概念，只是在不同的時期個性化所依賴的醫療診斷知識和技術基礎不同。狹義的精準醫學，是考慮個體差異的預防和治療策略，是基于現有的生命技術下可獲得的大數據的結果(各種組學)和生物信息學等大數據分析工具指導實現個性化醫療和預防。如果精準醫學的承諾會兌現，對于了解疾病的風險，個體傾向，環境和生活方式對疾病發病的影響，以及個體對治療的反應都會有很大的改善。進而提高治療效果，使醫療保健系統更高效。

本期共享2篇國際倫理學者對精準醫學研究中的倫理問題研究：《成為合作伙伴，保持自主性：精準醫學發展的倫理思考》，是國際倫理學者對倫理自愿原則和知情同意原則在精準醫學計劃下新的闡釋。 《線粒體修飾技術相關的倫理問題》是闡述在具體技術實施中的倫理問題。