慢病管理組成元素與學科介入研究概況

吉華星 劉恩順(通訊作者)

300193天津中醫藥大學

慢病管理組成元素與學科介入研究概況

吉華星 劉恩順(通訊作者)

300193天津中醫藥大學

本文主要介紹了慢病管理組成元素與學科介入情況。前者包括醫療衛生機構、衛生行政機構、社會輿論、患者自我管理等，后者包括互聯網及電子技術與中醫藥相關理論的運用，并指出了目前慢病管理存在的部分不足，提出了改進、發展的方向。

慢病管理；組成元素；學科介入；自我管理；中醫理論

慢性病指一類具有病程長、病因復雜、健康損害和社會危害嚴重等特點的疾病[1]，在我國已成為影響健康和社會經濟發展的重要因素。慢病管理是指由慢病專業醫生、藥師、護士和營養師等作為醫療團隊組織實施，患者主動參與，以促進健康、延緩疾病進程、降低傷殘率并減少醫藥費用為目的，以為慢性病患者提供全面、連續、主動的管理為方法的一種科學管理模式[2]。查閱部分國內外有關慢病管理的文獻，綜述如下。

慢病管理組成元素

醫療衛生機構的管理：患者往往在防治疾病的同時，希望得到與疾病相關的知識，以便更好地調理身體[3]。作為慢病管理的組織者，醫療衛生機構擔負著管理慢病患者與傳授疾病相關知識的雙重任務。患者的管理應包括建立個人慢病檔案、制定管理方案、指導并追蹤實施3個部分。慢病檔案由各基層衛生機構收錄，全科醫師根據檔案結合患者就診信息，與康復治療師、營養師等其他專業技術人員協作制定其管理方案(如飲食、運動、起居等)。最后，由實習醫師與護士指導患者實施方案，定期反饋給全科醫師，隨時調整方案。綜合性醫療機構負責定期總結各基層醫療機構管理慢病的經驗與不足，不斷制定、更新各類慢病管理的指南，對慢病急性發作病情嚴重者給予系統治療。有文獻指出[4]，社區全科團隊通過問卷調查、建立慢病患者個人檔案、群體健康教育、個體綜合干預等方式可提高患者對自身疾病的關注，并改善臨床指標；Yi Qifeng等的研究表明“醫院、社區”分級管理模式可以更好地控制高血壓患者的病情，并提高其用藥的依從性[5]。

社會輿論的支持：慢病患者在忍受病痛的同時，還面臨著經濟、人際溝通、他人支持與社會文化敏感的相關問題[6]，社會輿論支持可對慢病患者的生活質量帶來積極的影響。Fisher等分析指出同伴支持模式需建立在社會支持的基礎上[7]，其效果取決于支持者的數量與支持的持續情況；有文獻指出我國類風濕性關節炎患者經歷著身心雙重痛苦，需要社會開展更多針對性的支持，以提高其自我效能[8]。

衛生行政機構的引導：根據《中國慢性病防治工作規劃(2012-2015年)》，我國現階段慢病防治工作的基本原則是政府主導、部門合作、社會參與；突出重點、分類指導、注重效果；預防為主、防治結合、重心下沉。在強調共同協作參與的同時，衛生主管部門在慢病管理方面依舊承擔著引導的責任。北京市懷柔區在慢病管理方面經過幾年的有益探索，逐步形成了區政府主導、各部門合作、衛生部門技術支持、群眾廣泛參與的工作模式[9]，為政府引導防治慢病工作提供了思路。

自我管理：①自我管理的優勢：慢病患者因并發癥較多，與健康人個體差異大，難以融入其中。而慢病自我管理以小組形式開展，給患者提供了一個病友間交流防病、治病經驗的平臺，同時也能夠排遣患者生活中獨處的孤單[10]。黃硯萍等的調查結果顯示[11]，在農村地區開展高血壓病自我管理可提高患者疾病防治知識與自我管理技能，增加患者用藥依從性并減少疾病的花費；Deek等提示[12]，以家庭為中心的自我管理可有效減少慢病患者急性發作次數，降低再次入院率，并改善其自身的焦慮狀況。此外，自我管理還可維持慢病患者的生活質量與運動能力，并使其養成良好的生活習慣。②自我管理的注意事項：需要指出的是，并不是所有人都適合參與慢病自我管理，其實施需要明確的適用人群。有研究表明[13]，年齡偏低與喜歡社交活動的慢病患者，自我管理的效果更好，再次入院率與病死率更低。Chung-Feng Liu等提示[14]：過多的健康指導信息并不有利于病人的慢病自我管理，所提供信息的數量應與病人的受教育水平相匹配。此外，自我管理也絕不是患者的“孤軍奮戰”，仍舊需要健康醫師提供的關注支持、心理支持與藥物和器械支持。

慢病管理的學科介入

互聯網及電子技術的應用：伴隨互聯網技術的更新與電子產品的普及，慢病管理的實施平臺已經不僅局限在醫療衛生機構。在美國，越來越多的證據表明移動醫療健康App可以促進患者的健康管理、幫助控費并提前預警，延緩或減少慢病的急性發作，醫護人員對移動醫療健康App也表現出了極大的興趣。在我國，已經有相關人士設計開發出了基于安卓系統的電子處方系統，操作方便，可提高慢病患者用藥的依從性[15]。

中醫藥相關理論的運用：《素問·四氣調神大論》云：“夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎。”張仲景亦云：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾。”我國“未病先防，既病防變”的理論為慢病管理提供了新的方向。甘肅省衛計委通過組織健康教育沙龍、發放健康保健工具、指導中醫食療方法等措施管理慢病，充分發揮了中醫藥的特色優勢；楊樂等認為“久病必虛，久病入絡，久病必瘀”[16]，在慢病的防治過程中要重視補虛與化瘀通絡；謝勝應用冬病夏治膏方調理慢病，取得了良好的療效[17]；金紅姝等提出了依據中醫理論[18]，辨證運用五行音樂，以幫助各種慢病患者改善癥狀、調整身心的方法。

慢病管理的不足

作為新興醫學概念，慢病管理正在不斷向前發展，同時也出現了一些問題。首先，基層衛生機構在慢病基礎護理方面投入不足；其次，對于醫療衛生機構而言，慢病患者中有很大一部分為外來務工人員，流動性大，不利于當地社區衛生機構進行追蹤[19]，同時學術界尚未制定系統綜合的慢病管理指南，缺乏統一標準；此外，中醫理論體系中“天人合一”“體質養生”“音樂調養”等精髓部分并未被全部發掘運用。另外，在新技術不斷應用于慢病管理的同時，也有學者表示大量的慢病管理App缺乏專業的醫療介入且并不能迎合相關疾病的臨床指南。這些問題都需要引起足夠的重視。

針對目前我國慢病管理的現狀，筆者認為今后的發展方向應著眼于以下幾個方面：①基層醫療衛生機構應根據慢病患者的經濟與教育的水平，制定不同類型的慢病管理計劃，并在全國實行慢病患者信息的共享，以方便外來務工人員的慢病監控。②加強全科醫學與康復醫學隊伍的建設和慢病方面的財政支持，更好地服務于患者；③綜合高血壓、糖尿病、慢阻肺等各類慢病管理工作的特點，定期制定、更新疾病的管理指南；④由醫學專業人員與相關科技人員合作，開發出匹配慢病防治最新進展的用戶電子終端，方便患者自我管理；⑤深入發掘中醫養生相關理論，結合慢病患者的體質，設計、制定不同的飲食調養、時令調養、音樂調養、功法調養等養生方案，用于患者的自我管理。

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A review of research on constituent elements and discipline intervention of chronic disease management

Ji Huaxing,Liu Enshun(Corresponding author)
Tianjin University of Traditional Chinese Medicine 300193

Fund projectTianjin health and family planning commission,research projects of key fields of traditional Chinese medicine in Tianjin:2017004

This paper mainly introduces the elements and discipline intervention of chronic disease management,the former includes medical and health institutions,health administrative institutions,public opinion,patient self-management,and the latter includes the use of Internet and electronic technology and traditional Chinese medicine theory,some deficiencies in the management of chronic diseases are pointed out,and the direction of improving the development is put forward.

Chronic disease management;Component elements;Discipline intervention;Self-management;Theory of traditional Chinese Medicine

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.35.5

天津市衛生和計劃生育委員會，天津市中醫藥重點領域科研項目：2017004