急性腦梗死治療研究概述

年光輝

233000蚌埠市中醫院

急性腦梗死治療研究概述

年光輝

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近年來，腦梗死患病率日益增高，致死率、致殘率高，早期治療對降低該病的致死率、致殘率至關重要。該病的病灶大小、位置等因素致其病理變化、臨床表現不同，在各病理分期治療方法也不同，認識每一種治療方法的適應證、禁忌證及其作用原理對該病的臨床治療極為重要。

急性腦梗死；治療；研究

急性腦梗死是血管粥樣硬化、心源性栓塞、血管炎等病因致使腦部血液供應障礙發生在72 h內，主要表現為局灶性腦缺血梗死及腦功能障礙的疾病。缺血腦組織在發病6 h內病理變化不明顯，可見部分血管內皮細胞、神經細胞及膠質細胞腫脹；病變6～24 h，缺血區腦組織蒼白伴輕度腫脹，神經細胞、膠質細胞及內皮細胞呈現明顯缺血改變；病變24～48 h，大量神經細胞脫失，膠質細胞壞死，中性粒細胞、淋巴細胞、巨噬細胞浸潤，腦組織明顯水腫。局部缺血包括梗死中心區和周圍缺血半暗帶，梗死中心區神經細胞在梗死發生后迅速死亡，其周圍缺血半暗帶發生不同程度的瀑布級聯反應，引起缺血再灌注損傷。缺血半暗帶區發病短時間內因有側枝循環的血供，故有大量神經元存活，該區若數小時內恢復血供，神經細胞有可能存活并恢復功能。因此在治療時間窗內挽救缺血半暗帶區腦組織對于降低病變造成的腦功能缺損至關重要。腦梗死急性期在發病后72 h內，該期的治療能夠有效挽救缺血半暗帶腦組織[1]。本文將針對腦梗死急性期的各治療方法綜述如下。

溶栓治療

溶栓治療是指應用如尿激酶、重組組織型纖溶酶原激活物等纖溶酶原激活劑將血栓溶解為可溶性的纖維蛋白降解產物[2]。目前急性腦梗死的溶栓治療方法有靜脈溶栓、動脈溶栓、激光和超聲波溶栓等，目前研究應用較多的是靜脈溶栓與動脈溶栓。靜脈溶栓是靜脈推注或靜脈滴注溶栓藥物，與動脈溶栓相比，要求的技術設備簡單、方便快捷、創傷相對較小、費用較低、患者易于接受。動脈溶栓一般方法是穿刺股動脈或頸動脈，借助DSA圖像示蹤，選擇性插管，將導管尖端置于閉塞血管內或直接與栓子接觸，再注入溶栓藥物，進行超選擇性動脈內溶栓治療[3]。與動脈溶栓比較而言，靜脈溶栓的弊端在于用藥劑量較大，對纖溶系統影響大，出血較多，尤其對大血管的血栓溶栓效果較差，再通率較低[4]。超選擇性動脈溶栓的臨床療效及顯著有效率優于靜脈溶栓，動脈溶栓比靜脈溶栓更能改善患者的生活質量[5]。

抗血小板治療

血小板活化、黏附及聚集在急性缺血性腦血管病的發生、發展中起著關鍵作用[6]?？寡“逯委熓悄X梗死治療中一種重要的治療方法。臨床上治療急性腦梗死常用的抗血小板劑為阿司匹林、氯吡格雷、奧扎格雷鈉等。阿司匹林為環氧酶抑制劑，它能夠通過抑制花生四烯酸轉化成前列腺素，使血小板TXA2(血栓素A2)合成減少。氯吡格雷是TXA2合酶抑制劑和TXA2受體阻斷劑，對血小板血栓的作用較阿司匹林強[7]。阿司匹林在臨床應用中主要存在胃腸道損傷、阿司匹林哮喘、阿司匹林抵抗等；氯吡格雷較阿司匹林而言，治療無胃腸道出血史的患者引起胃腸道出血風險較小，而對曾有胃腸道出血史的患者，二者引起出血風險的可能性差異無統計學意義[8]。故在急性腦梗死治療中，對于阿司匹林過敏或不能使用者，常用氯吡格雷抗血小板聚集。目前大多不主張阿司匹林與氯吡格雷聯合應用治療急性缺血性卒中[9]。但有臨床研究表明，兩藥的聯合應用常較單藥治療急性腦梗死效果明顯[10]。

抗凝治療

對于急性期腦梗死是否使用抗凝劑目前仍存在爭議，《中國腦血管病防治指南》不推薦急性腦梗死患者常規立即使用抗凝劑。歐美卒中組織建議再發栓塞風險很高的心源性栓塞、動脈夾層或大動脈重度狹窄外科手術前的急性腦梗死使用抗凝劑[11]。在臨床中急性腦梗死患者的個體差異較大，目前較被認同的適合應用抗凝的急性腦梗死類型為心源性梗死、進展性卒中、大動脈硬化狹窄引起的急性卒中、急性腦梗死臥床患者預防靜脈栓塞和肺栓塞。對于有出血傾向、嚴重肝腎疾病、血壓＞180/100 mmHg等的急性腦梗死禁用抗凝劑[12，13]。臨床常用的抗凝劑為低分子肝素、華法林。低分子肝素較其他抗凝劑在臨床上應用更普遍，具有吸收快、生物利用度高、半衰期較長、不良反應少和一般不需要實驗室監測凝血指標等優點。但其缺點是缺少調節劑量的指導性指標及發生出血的情況沒有專門的拮抗藥物。華法林引起的出血可應用維生素K進行拮抗。但應用華法林需定期監測INR，這限制了其在我國基層醫院的應用。

改善腦水腫治療

大面積腦梗死在影像條件下可見明顯腦水腫，在梗死發生后24 h左右梗死區缺血、缺氧條件下出現細胞性水腫，而后缺血區腦組織糖酵解增加使毛細血管通透性增高出現血管源性水腫，3～5 d水腫達到高峰[14]。腦水腫使顱內壓增高，顱壓增高進一步加重了腦灌注的難度，嚴重腦水腫甚至引起腦疝致患者死亡。故較大面積的腦梗死使用脫水劑、利尿劑降顱壓是必要的。常用的脫水劑有甘露醇、甘油果糖、呋塞米。針對臨床如何選用脫水劑，有實驗表明，甘油果糖較甘露醇脫水降顱壓更安全、有效。因為甘露醇、甘油果糖均可能出現漏出滲入組織的現象，但甘露醇不能參與體內代謝，其漏入缺血組織會引起該區水腫加重。呋塞米之類的利尿劑對急性腦梗死腦水腫的治療意義在于它的利尿作用抑制了腦脊液的生成，故其對細胞水腫無效。而甘油果糖、甘露醇相比利尿劑具有清除自由基的作用，對細胞性腦水腫亦有效[15]。

腦保護治療

急性腦梗死導致腦細胞能量代謝異常后出現一系列“瀑布式”缺血級聯反應?，F已明確造成神經細胞損傷的機制為神經元發生去極化，鈣離子內流，興奮性氨基酸大量釋放，神經細胞自身穩定性喪失后自由基釋放。針對神經細胞損傷的神經生化和分子生物學機制，神經保護劑治療急性腦梗死的作用途徑有清除自由基、阻止鈣通道的內流、調節興奮性氨基酸的作用等。盡管諸多的神經保護劑中尚沒有一種被多中心、隨機雙盲臨床試驗研究證實明確有效，但有大量隨機分組、對照方法顯示神經節苷脂、奧拉西坦、依達拉奉等神經保護劑治療急性腦梗死療效顯著[16]。

亞低溫治療

研究表明30～35℃的亞低溫能夠顯著降低顱腦損傷動物的致殘率。低溫療法對于急性腦梗死的腦保護機制比較復雜且尚未被完全闡明。目前比較被認可的腦保護的可能機制：①降低腦代謝率，減少氧氣和葡萄糖的消耗；②抑制內源性有害物質的釋放，如可以抑制興奮性氨基酸、自由基、多巴胺、一氧化碳的釋放；③減少鈣離子內流，減輕細胞內鈣超載；④調節腦血流量，保護血腦屏障，降顱壓，減輕細胞水腫。管玉華等通過對臨床試驗Meta分析得出亞低溫治療可降低急性缺血性腦卒中患者的神經功能缺損評分[17]，改善其功能預后，但對降低患者死亡率無影響。但目前國內外應用該技術治療急性期腦梗死的結果不容樂觀[18，19]。國內僅北京、上海、廣州等地幾家大型醫院亞低溫治療急性腦梗死開展得相對較好，基層醫院基本尚未采用該技術。

小結

急性腦梗死作為與惡性腫瘤、心肌梗死相當的高致死率疾病，對社會及患者個體的危害都極為巨大。對于該病的治療應以挽救生命為前提，以改善預后為目的[20]。早期發現、早期治療對其預后具有極為重要的意義。故一線醫生全面掌握該病治療研究的最新進展，根據患者具體情況為患者選取最合適的治療方法極為重要。

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Review of the treatment of acute cerebral infarction

Nian Guanghui
The Traditional Chinese Medicine Hospital of Bengbu City 233000

In recent years,the prevalence of cerebral infarction is increasing,and the fatality rate and disability rate are high.Early treatment is critical to reduce the mortality and disability rates of the disease.Different size and location of lesions lead to different pathological changes and clinical manifestations,the treatment methods are different in different pathological stages.It is very important to recognize the indications,contraindications and principles of each treatment for the clinical treatment of the disease.

Acute cerebral infarction;Treatment;Research

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.35.6