有晶體眼人工晶體植入術治療近視的研究進展

龍秋蓉 谷浩(通訊作者) 劉滄燕

550000貴州醫科大學(貴陽)1

550000貴州醫科大學附屬醫院(貴陽)2

有晶體眼人工晶體植入術治療近視的研究進展

龍秋蓉1谷浩(通訊作者)2劉滄燕1

550000貴州醫科大學(貴陽)1

550000貴州醫科大學附屬醫院(貴陽)2

近視是最常見的眼病之一，目前其發病率逐年增加，已成為世界性醫學問題。藥物治療和手術治療是目前的研究熱點，并已經取得一定成果。藥物應用上存在一定的不良反應，而且遠期效果也不明確。手術方面，近視眼手術主要分為角膜屈光手術和眼內屈光手術。各種角膜屈光手術，如LASIK、SBK、飛秒激光、Trans-PRK等技術也日趨成熟。但角膜手術存在著一定的風險，受到近視度數及角膜厚度、形態的限制。眼內屈光手術主要為有晶體眼的人體植入術(PIOL)和屈光性晶狀體置換術，其矯正的度數范圍更大。本文對有晶體眼人工晶體植入術治療近視的研究進展進行綜述。

近視；有晶體眼人工晶體植入；臨床療效；并發癥

有晶體眼人工晶體植入術的概述

近視指的是當眼處于非調節狀態(靜息狀態)時，外界的平行光線(一般認為來自5 m以外)經眼的屈光系統后聚焦于視網膜感光細胞層之前[1]，故不能產生清晰的影像。有晶體眼人工晶體植入術(PIOL)屬于眼內屈光手術，開始于20世紀90年代末，對于各種不能行角膜屈光手術的患者，PIOL手效果好[2-4]。PIOL包括前房型和后房型兩種，前者又分為房角支撐型和虹膜固定型。年齡＞18歲、無手術禁忌、屈光度數穩定且有手術意愿的患者是PIOL的適宜人群。

前房型PIOL：包括房角支撐型和虹膜夾持型兩種

前房角支撐型PIOL：1953年，意大利學者Strampelli完成了世界首例前房角支撐型PIOL手術[5]。常用的前房型人工晶體類型有美國OII公司生產的Phakic6H、德國Morcher公司的ZSAL-4和法國Domilens公司的ZB5MF。3種晶體均不可折疊，為單片一體式設計，由聚甲基丙烯酸酯(PMMA)制成。在1956年，Barraquer首次報告了PMMA材料制作前房角支撐型ACP-IOL植入術后5年的隨訪結果，顯示術后視力明顯提高且具有良好的穩定性[6]。①房角支撐型PIOL臨床療效：與準分子激光術相比，該手術具有可逆性好、保留調節力、保護眼球生理完整性、適用屈光范圍廣(-2.0D～-25.0D)等優點，使得前房型PIOL在21世紀初被很多的醫生和廣大患者所接受，并逐步推廣。在Javaloy J等報道中，ZB5MPIL植入后12年回訪中視力明顯提高且能保持良好的穩定性[7]。在Gierek-Ciaciura S等的報道中，前房型PIOL植入后6個月回訪視力明顯提高且具有良好的穩定性[8]。在張偉英等的報道中，前房型Phakic6植入術后2年所有患者平均裸眼視力0.73，矯正視力0.92，較術前均有明顯提高[9]，無1例眼壓升高，IOL袢均未造成對房角的影響，所有患者瞳孔對光反應良好，無1例出現白內障。在Klaproth OK等的報道中前房角型PIOL植入后在眼睛調節時位置略微改變，但是不影響眼睛的調節功能[10]。在SchianoLomoriello D等的報道中前房型PIOL術后6個月回訪中植入的晶體的位置具有良好的穩定性[11]。②房角支撐型PIOL的術后并發癥：術后角膜內皮細胞損傷是最常見并發癥，并且其對患者造成的損害較大，嚴重影響了其臨床應用。由于房角支撐型PIOL離角膜內皮細胞層比較近，前房內色素播散及房水循環的影響都可能是術后角膜內皮減少的原因[12]。Alio報道術后早期內皮細胞丟失率3.8%，2年后每年丟失率逐漸減少至0.5%[13]。Perez-Santonja等報道術后 2 年角膜內皮細胞計數較術前下降4.18%[14]。李慧麗等報道術后18個月角膜內皮細胞計數與術前比丟失了7.02%[15]。除此之外，房角支撐型PIOL植入也會對房角和眼壓造成影響。由于前房型PIOL位于瞳孔中心可能發生瞳孔阻滯，術前虹膜激光打孔等因素有可能阻塞小梁網，PIOL術后要使用激素，且高度近視眼患者對糖皮質激素比較敏感，都可能造成眼壓升高。Akil H等報道了1例前房型PIOL植入后發生嚴重的虹膜萎縮和并發白內障的例子[16]。在Javaloy J等的報道中ZB5MPIL植入后12年回訪中瞳孔橢圓樣變形率34.7%。

虹膜固定型PIOL：虹膜固定型PIOL結構呈拱形，使虹膜組織和人工晶狀體的光學部分離，獨特的設計使其與眼內組織結構減少接觸，從而能夠有效降低可能對角膜內皮等結構造成的損傷，降低術后白內障的發生風險，治療安全性大大提高[17]。常用的虹膜固定型PIOL有荷蘭Ophtech/AMO公司生產的ArtisanIOL，材料為PMMA，為單片一體式設計。該IOL集球鏡和柱鏡為一體，可以矯正散光，晶體本身不可折疊，因此所需的手術切口較大，其在前方依靠虹膜夾持固定在3點位和9點位的虹膜中周部[18]。折疊型PIOL為凹凸形3片式，材料為硅樹脂，襻材料是PMMA，可通過3.2 mm切口植入，矯正近視屈光范圍為-2.00 D～12.20 D。①虹膜固定型PIOL臨床療效：虹膜固定型PIOL有屈光效果好、居中性好、穩定性佳等優點，虹膜支撐型PIOL植入術后的患者，UCVA和BCVA均顯著提高[19]。在李詠梅等的報道中術后6個月回訪顯示患者裸眼視力顯著提高，眼壓無明顯變化，對比敏感度值較術前在全頻明顯提高，未出現白內障等其他并發癥。在朱健華等的報道中術后觀察時間最長3年，最短半年，經過虹膜夾持型PIOL植入術治療后，都達到預期視力[20]。在袁湘華等的報道中，發現PIOL在高度近視患者的矯治中具有良好的安全性、有效性、定性和可預測性[21]。②虹膜固定型PIOL術后并發癥：因其與前房角固定型PIOL一樣是植入于前房中的，因此也會造成內皮細胞的丟失，虹膜夾持型晶體需用“爪鉤”夾住虹膜固定于前房中，造成了夾持部位的虹膜發生萎縮、脫色素以及瞳孔變形等改變。在袁湘華等研究中，共有112眼植入Verisyse/ArtisanIFIOL，術后第1天67眼(60%)前房有輕中度的房水閃輝現象，有1眼眼壓升高，1眼切口滲漏，1眼眼壓降低。術后3個月有3眼(2.7%)出現虹膜夾持處虹膜萎縮、脫色素，術后1年有7眼(6.2%)出現虹膜夾持處虹膜萎縮、脫色素、瞳孔的輕度變性；術后角膜內皮細胞呈進行性丟失，其丟失率在術后3個月1.6%，6個月1.8%，1年2.7%。在張素華等的研究中，術1個月內有4只眼眼壓≥21mmHg，考慮為含激素類藥物引起[22]，停藥后觀察眼壓恢復正常。術后3個月時2只眼可見人晶狀體(IOL)表面炎性反應沉積物，1只眼瞳孔呈輕度橢圓形，角膜內皮丟失率術后1個月5.03%，6個月6.22%。不管是房角支撐型，還是虹膜固定型，雖然其術后裸眼視力及最佳矯正視力均有明顯的提高，但由于其術后具有角膜內皮進行性丟失、虹膜萎縮、虹膜脫色素、瞳孔變形等并發癥，限制了其在近視矯正上的進一步使用和發展。

后房型PIOL

后房型人工晶狀體為中央光學區，周邊4個襻設計，晶體的4個襻分別放入睫狀體的睫狀溝內，位于自身晶體和瞳孔之間。主要有兩種類型：植入性膠原鏡(ICL)和PRLIOL。PRLIOL由硅樹脂制作，最先由法國Ioltech公司研制開發。ICL是目前使用最為廣泛的后房型人工晶體，并且是唯一獲得美國FDA批準的使用于中重度近視矯治的后房型人工晶體[23]。ICL的材料為Collamer，由多聚親水性羥甲基丙烯酸酯(HEMA)水凝膠、水及豬凝膠原組成，具有高度生物相容性，使其對氣體及代謝產物具有良好的通透性，可吸收紫外線、可折疊，材料的最大特點是在ICL表面自然沉積一層纖維蛋白，而纖維蛋白可以抑制蛋白水溶液的整合，使ICL豁免疫于眼內的免疫系統[24]。由瑞士STAARSurgical公司生產的最新一代晶體Visian4cICL(ICL V4c)，于2014年11月份獲得SFDA的認證。ICL V4c的晶體總長度分為4種，分別為12.1 mm、12.7 mm、13.2 mm、13.7 mm，可矯正的屈光度范圍為-0.50D～-23.0D，環曲面ICL可矯正的散光范圍為+0.50 D～+6.00 D。重要的是，ICL V4c采用了中央孔設計，中央孔直徑360 μm，模擬房水生理流出通道，減少了因房水循環不良引起的白內障或者透明晶體前囊膜下混濁[25]，使眼壓更穩定，同時也解決了術前常規行YAG激光周邊虹膜切開術以降低術后發生瞳孔阻滯的可能，在很大程度上降低了手術的難度。①后房型PIOL臨床療效：與前房型PIOL相比，后房型PIOL同樣具有屈光效果好，居中性好、穩定性佳等優點，同時并發癥少，具有安全性保證。在Alfonso JF、Shimizu K及Lisa C的研究中，ICL V4c植入后6～12個月回訪結果顯示，中央孔型設計避免了做虹膜根切和周切，沒有高眼壓、并發性白內障的發生，對角膜內皮的影響較小，手術前后角膜內皮丟失率僅1.7%，而且術后視力明顯提高，具有很好的安全性、有效性[26-28]。在LeLoir M等的研究中，對53例90眼植入V4的5年回訪結果顯示，ICL V4植入術后具有良好的安全性、穩定性及有效性，長時間的隨訪結果并沒有發現增加并發性白內障的發生率[29]。在鄭幼平等的研究中，18例32眼均植入ICL，術后1 d視力即達到或超過術前最佳矯正視力，且相對穩定，無嚴重并發癥，均達到很好的療效，甚至術后視力好于術前最佳矯正視力[30]。在曹盼盼等長達7年的隨訪研究中，后房型ICL植入術后裸眼視力仍有76.0%達到0.8以上，54.0%達到1.0上，平均最佳矯正視力(0.95±0.08)，而術前平均最佳矯正視力(0.68±0.12)，術后7年隨訪期內患者裸眼視力以及最佳矯正視力均達到或優于術前最佳矯正視力[31]。該研究中，角膜內皮細胞丟失主要發生在手術過程中及手術后1個月內，術后1個月角膜內皮計數較術前下4.12%，但術后3年、7年隨訪均較術前差異無統計學意義。劉欣華等研究中，對82例(160只眼)植入ICL術后隨訪6個月～2年，術后裸眼視力和最佳矯正視力均超過術前[32]。ICL植入術后也能促進眼的視功能提升，在申笛等的研究中，術前近立體視盲患者6例，術后無立體視盲患者，術前遠立體盲患者12例，術后遠立體視盲患者2例[33]。在陳妮等研究中，與術前相比患者遠近立體視均有大幅度的提升[34]。在賴曉娟等的研究中，ICL V4植入術后3個月患者的調節功能較術前提高[35]。②后房型PIOL術后并發癥：由于晶體植入為內眼手術，會對眼內環境有一定程度的影響，晶體植入時可能會觸碰角膜內皮而導致角膜內皮丟失[36]，也可能碰到自身晶體前囊而導致前囊膜下混濁和白內障的發生[37，38]，且術后黏彈劑殘留問題可能會導致瞳孔阻滯[39]、色素播散[40]、高眼壓及青光眼等問題[41]。同時，植入的晶體可能和睫狀溝大小不相匹配而導致人工晶體軸向旋轉，進而影響患者的視覺質量等。由于ICL V4c進入市場的時間較短，目前對其術后并發癥的文獻報道較少。

跟所有眼內手術一樣，術后黏彈劑殘留問題可能會導致高眼壓、瞳孔阻滯等問題，而術中、術后仔細檢查黏彈劑是否沖洗干凈可最大幅度避免這些問題。植入晶體時可能會觸碰角膜內皮而導致角膜內皮丟失以及碰到自身晶體前囊可能產生前囊膜下混濁和白內障，所以在植入晶體時，應盡量避免植入晶體與內皮以及自身晶體的接觸，與前房型PIOL不一樣，后房型PIOL不會造成內皮細胞長久持續性的丟失。植入的晶體可能和睫狀溝大小不相匹配而導致帶散光的人工晶體軸向旋轉，進而影響患者的視覺質量，同時也會導致拱高的過高或過低，這需要在術前對人工晶體的各項參數進行嚴格計算，反復核對，以保證植入晶體位置的準確性。由于后房型PIOL固定于睫狀溝，而睫狀肌具有調節的功能，會對調節功能具有一定的影響，在賴曉娟等的研究中，ICL V4植入術后患者的調節功能較術前增高，其原因可能是術后患者裸眼視力及矯正視力較術前明顯提高，同時祛除了鏡眼距離的影響，減少了鏡片的像差所致。因后房型ICL治療高度近視的有效性、安全性、穩定性、可預測性較好，且并發癥少，使其成為目前最常使用的眼內屈光手術方式。

展 望

目前，PIOL制作材料和設計方案不斷更新、發展，使得該手術治療方案的臨床有效性和安全性有了逐步的提升，同時術后并發癥的概率進一步下降。近幾年的臨床研究結果提示，相較于房角支撐型和虹膜固定型的人工晶體，后房型PlOL能夠獲得更佳的臨床治療效果，不良反應相對較少，提示其具有更好的應用前景。但同時我們注意到，PIOL術后長期隨訪資料仍然較少，其遠期的并發癥還有待于觀察。此外，精確的術前檢查對PIOL植入術有極其重要的意義，醫生需根據患者的術前檢查結果做出合適的選擇以及個性化的PIOL參數設定。

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Research progress of phakic intraocular lens implantation in the treatment of myopia

Long Qiurong1,Gu Hao(Corresponding author)2,Liu Cangyan1
Guizhou Medical University(Guiyang City)5500001
Affiliated Hospital of Guizhou Medical University(Guiyang City)5500002

Myopia is one of the most common eye diseases.The incidence of myopia is increasing year by year,and it has become a worldwide medical problem.Drug therapy and surgical treatment are the focus of current research,and they have achieved some results.There are some adverse reactions in the use of drugs,and the long-term effect is not clear.In surgery,myopic surgery is mainly divided into the corneal refractive surgery and the intraocular refractive surgery.A variety of corneal refractive surgery is also maturing,such as LASIK,SBK,femtosecond laser,Trans-PRK.However,there are some risks in corneal surgery,which are limited by the degree of myopia and corneal thickness and shape.Intraocular refractive surgery mainly consists of phakic intraocular lens implantation(PIOL)and photorefractive lens replacement,the range of correction is greater.In this paper,the research progress of phakic intraocular lens implantation in the treatment of myopia is reviewed.

Myopia;Phakic intraocular lens implantation;Clinical efficacy;Complication

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.34.5